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文档简介

1、患者姓名：姓名 病区：当前病区年龄：年龄性别：性别患者 ID"（床号：当前床号射频消融术知情同意书目前诊晰芨布糖:最后诊断 拟行手术/操作的名称：风险告知部分：鉴于患者所患疾病， 需实施本项手术，但本项手术/操作是一种创伤性医疗手段，存在一定的医疗风险，特此郑重向患者或家属告知，施行本项手术的术中或术后可能发生的意外情况和 并发症，包括但不限于：1. 造影剂或麻醉剂过敏致休克、肾功能衰竭。2. 血管内膜损伤。3. 术中、术后发生心律失常。4. 血栓形成致异位栓塞。5. 导管导丝断裂致栓塞。6. 大动脉形成夹层、夹层动脉瘤。7. 冠状静脉损伤、破裂。8. 术后感染。9. 术后发生感染性

2、心内膜炎。10. 术后急性左心功能不全。11. 急性心包填塞。12. 心脏停跳、死亡.13. 术中发生房室传导阻滞，需植入永久起搏器。14. 血气胸。15. 误穿锁骨下动脉引起大出血。16. 电极导管断裂。17. 电极导管穿破心肌造成心肌穿孔。18. 消融电极导管误入冠状动脉内放电致冠状动脉急性闭塞。19. 穿刺部位血肿形成。20. 手术失败，治疗无效。21. 应激性溃疡、消化道大出血、脑血管意外（脑出血、脑栓塞）。22. 凝血机制障碍出现渗血、高凝、DIC。23. 术前、术中、术后所用药物致并发症。24. 房间隔穿孔。25. 肺静脉口狭窄。26. 心房食管痿。27. 其他意外情况。如果不进行

3、手术/操作，患者可能面临的风险是：医师签字:手术/操作志愿申请及授权委托部分：经过医生的详细告知，我已经充分了解病情， 施行手术/操作的原因及其必要性， 以及上述 风险，并理解这是目前医学上难以避免的风险，经过认真考虑，我同意接受此项手术 /操作，并 有充分的思想准备愿意承担可能面临的风险。患者签字:与患者关系:日日月月年年二一二一期期日日手术/操作拒绝声明部分：经过医生详细告知，我已经充分了解病情及不进行手术 /操作可能发生的后果。经认真考虑, 我自主决定拒绝手术/操作治疗，并且愿意承担因不施行手术/操作而发生的一切后果。特此签字声明。患者签字：日期： 年 月 日家属签字：与患者关系：日期： 年 月 日注：1.本同意书原则上应由患者亲自签具，家属可以但并非必须签字。2.在患者本人丧失行为能力或因保护性医疗无

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