TIA的临床进展实用教案

1、Jones先生先生(xin sheng)的故事的故事 Whats wrong with Mr. Jones?Jones，男，岁，高血压病史，两周内反复出现次右侧肢体无力，伴有言语不能，每次发作分钟，发作间期无特殊(tsh)不适。问：此病人如何处理？第1页/共57页第一页，共58页。 短暂性脑缺血发作 局灶性脑功能的突然丧失 症状(zhngzhung)持续不超过24小时 由于血液供应的不足什么(shn me)是TIA第2页/共57页第二页，共58页。TIA：历史(lsh) 1950s-1960sTIA开始使用(shyng) 1958年，Fisher症状可以持续几小时，一般5-10分钟 1964年

2、，Acheson和Hutchinson支持使用(shyng)1小时的时间界限 1964年，Marshell建议使用(shyng)24小时概念（尽管3/4病人在1小时内） 1965年，第四届普林斯顿会议强化了24小时的概念 1975年，NIH分类采纳了24小时的概念第3页/共57页第三页，共58页。TIA概念(ginin)的演变基于时间的概念（传统）基于组织的概念（2002年）基于传统24小时时间界限基于是否存在生物学终点一过性缺血症状是良性的提示一过性缺血症状可以引起持续脑损害诊断基于一过性过程而并非病理生理鼓励使用辅助检查确定有无脑损害及其原因导致急性脑缺血治疗的延误促进快速急性脑缺血的治疗

3、不准确提示有无缺血脑损害更准确反映缺血脑损害与心绞痛和心肌梗死的概念背离与心绞痛和心肌梗死的概念一致第4页/共57页第四页，共58页。TIA的诊断(zhndun)步骤1.症状符合TIA吗？2.缺血的部位是哪里？3.TIA的机制是什么？4.什么是其病因和危险因素？5.评价病因需要什么特殊检查？6.如何采用针对病因的治疗？7.如何评估患者(hunzh)的预后？第5页/共57页第五页，共58页。TIA的诊断(zhndun)步骤1.症状符合TIA吗？2.缺血的部位是哪里？3.TIA的机制是什么？4.什么是其病因和危险因素？5.评价病因需要什么特殊检查？6.如何采用针对病因的治疗？7.如何评估患者(hu

4、nzh)的预后？第6页/共57页第六页，共58页。是否是否(sh fu)TIA？1.起病突然2.脑或视网膜局灶性缺血症状3.持续时间短暂，颈内动脉系统(xtng)TIA平均发作14分钟，椎基底动脉系统(xtng)TIA平均发作8分钟，多在1小时内缓解，最长不超过24小时4.恢复完全5.反复发作 第7页/共57页第七页，共58页。TIA容易(rngy)混淆的疾病1. 癫痫2. 偏头痛等位征3. 代谢异常4. 多发性硬化5. 重症肌无力6. 周期性麻痹7. 胸出口(ch ku)综合征8. 硬膜下出血9. 一过性全脑缺血第8页/共57页第八页，共58页。不是(b shi)TIA的症状非局灶症状意识丧

5、失头晕(tu yn)全身无力伴意识水平下降的视力丧失大小便失禁下列单一症状眩晕复视吞咽困难平衡丧失耳鸣局限于一个肢体或面部的感觉症状闪光(shn gung)暗点遗忘坠倒发作构音不良第9页/共57页第九页，共58页。TIA的诊断(zhndun)步骤1.症状符合TIA吗？2.缺血的部位是哪里？3.TIA的机制是什么？4.什么是其病因和危险因素？5.评价病因需要什么特殊检查？6.如何采用针对(zhndu)病因的治疗？7.如何评估患者的预后？第10页/共57页第十页，共58页。TIA综合征 前循环 偏瘫(pintn) 一侧感觉丧失 视野缺损(单眼盲) 凝视麻痹 失语 左侧视空间障碍后循环(xnhun)

6、偏瘫四肢瘫偏侧或四肢感觉丧失交叉性复视分离性凝视凝视麻痹眼球震颤构音不良、吞咽困难眩晕意识水平下降共济失调呕吐第11页/共57页第十一页，共58页。TIA的诊断(zhndun)步骤1.症状符合TIA吗？2.缺血的部位是哪里？3.TIA的机制是什么？4.什么是其病因(bngyn)和危险因素？5.评价病因(bngyn)需要什么特殊检查？6.如何采用针对病因(bngyn)的治疗？7.如何评估患者的预后？第12页/共57页第十二页，共58页。病因病因(bngyn)机制机制血流动力学型微栓塞(shuns)型动脉(dngmi)-动脉(dngmi)心源性梗死型短暂性脑缺血发作第13页/共57页第十三页，共5

7、8页。不同(b tn)机制TIA的鉴别发作频率发作频率密集稀疏持续时间持续时间短暂较长临床特点临床特点刻板多变第14页/共57页第十四页，共58页。TIA的诊断(zhndun)步骤1.症状符合TIA吗？2.缺血的部位是哪里(n li)？3.TIA的机制是什么？4.什么是其病因和危险因素？5.评价病因需要什么特殊检查？6.如何采用针对病因的治疗？7.如何评估患者的预后？第15页/共57页第十五页，共58页。凝 血 性 疾 病小 血 管 病-腔 隙颅 内 大 血 管 病 变颅 外 大 血 管 病 变心 源 性 病 变第16页/共57页第十六页，共58页。危险危险(wixin)因素因素1.高血压2.

8、吸烟3.心脏病（冠心病、心律失常、心衰和瓣膜病）4.过度饮酒(yn ji)5.血脂异常6.糖尿病7. 体力活动过少8.雌激素替代治疗第17页/共57页第十七页，共58页。TIA的诊断(zhndun)步骤1.症状符合TIA吗？2.缺血的部位是哪里？3.TIA的机制( jzh)是什么？4.什么是其病因和危险因素？5.评价病因需要什么特殊检查？6.如何采用针对病因的治疗？7.如何评估患者的预后？第18页/共57页第十八页，共58页。怀疑TIA患者最初(zuch)处理的工作流程确定(qudng)TIA病史是否急性(jxng)一过性症状在24小时/48小时内？送病人到急诊室进一步检查病人 是否有溶栓治疗

9、的可能在24-48小时内开始阿司匹林治疗(如果没有禁忌症)在到达急诊室25分钟内完成相应检查,筛查静脉rtPA的适应症定期生命体征检查,尤其注意血压和心律头颅CT心脏监测:ECG全身和神经科检查实验室检查:血细胞(包括血小板)、电解质、血糖、肾功能、PT、aPTT、INR颈动脉检查头MRI、颈部几颅内MRA对部分病人进一步检查门诊检查识别TIA的原因。如果不能得到影像学检查，病人住院。识别和控制卒中危险因素。尽快开始包括抗血小板在内的内科治疗第19页/共57页第十九页，共58页。根据病史(bn sh)做的进一步检查病史提示检查产后或脱水状态下头痛静脉血栓MRI、MRV和DSA发热亚急性或急性细

10、菌性心内膜炎血培养，强化或不强化CT。在确定细菌性心内膜炎的部分病人，实施脑血管造影以除外霉菌性动脉瘤意识浑浊、头痛、癫痫CNS血管炎高血压脑病脑血管造影、血沉、腰穿血压检测、考虑MRI风湿病，使用拟交感药物CNS血管炎脑血管造影、血沉、腰穿（重点是看是否有白细胞升高）新近心肌梗死心源性栓塞经胸或经食道超声心动图第20页/共57页第二十页，共58页。根据(gnj)病史做的进一步检查病史提示检查头颈或下颌疼痛，尤其是创伤后颈动脉或椎动脉夹层考虑脑血管造影或其他颈部影像学检查突然严重头痛，伴畏光或晕厥蛛网膜下腔出血急诊CT，如果CT阴性做腰穿。脑血管造影除外动脉瘤或动静脉畸形意识浑浊，模糊，昏迷，

11、其他脑干症状椎基底动脉缺血脑水肿，脑疝考虑MRA或DSA，如基底动脉有血栓，考虑动脉溶栓即刻头部CT，如果CT阳性，急诊手术无明显卒中危险因素隐匿性卒中，PFO，房间隔瘤，瓣膜或主动脉弓病变考虑脑血管造影，经食道超声心动图，高凝状态相关检查第21页/共57页第二十一页，共58页。TIA的诊断(zhndun)步骤1.症状符合TIA吗？2.缺血的部位是哪里？3.TIA的机制是什么？4.什么是其病因和危险因素(yn s)？5.评价病因需要什么特殊检查？6.如何采用针对病因的治疗？7.如何评估患者的预后？第22页/共57页第二十二页，共58页。TIA的治疗(zhlio)决策TIA心源性TIA动脉(dn

12、gmi)源性TIA抗凝治疗(zhlio)抗血小板治疗（阿司匹林，氯吡格雷）低灌注TIA栓塞性TIA1.停用降压药2.扩容剂3.尽快血管内治疗1.双重抗血小板2.他汀类药物3.丙丁酚第23页/共57页第二十三页，共58页。药物药物(yow)治疗治疗事件建议治疗备选治疗阿司匹林50-325mg/dAggrenox 1片BID氯吡格雷75mg/d抵克利得250mg BID阿司匹林50-1300mg/dAggrenox 1片BID氯吡格雷75mg/d抵克利得250mg BID华法令（INR2-3）阿司匹林50-1300mg/d华法令 INR 2.5(2-3)如对华法令禁忌，阿司匹林50-325mg/d

13、第24页/共57页第二十四页，共58页。手术手术(shush)治疗治疗 颈动脉内膜剥脱(bo tu)术 血管(xugun)内治疗第25页/共57页第二十五页，共58页。Carotid Cases Vs CEA第26页/共57页第二十六页，共58页。 of Carotid Artery Stenting in Chinaraining (stenting)ducation(neurologist)tandard(protocol, certification)rials(more clinical trials for evidence-based guideline)第27页/共57页第二十七

14、页，共58页。MOH-BS Program Training physicians on interventional skills Organization: MOH Sponsor: Boston Scientific Carotid Group Cardiologic Group Neurosurgery Group第28页/共57页第二十八页，共58页。TIA的诊断(zhndun)步骤1.症状符合TIA吗？2.缺血的部位是哪里？3.TIA的机制是什么？4.什么是其病因和危险因素？5.评价病因需要什么特殊(tsh)检查？6.如何采用针对病因的治疗？7.如何评估患者的预后？第29页/共57

15、页第二十九页，共58页。高危险(wixin)TIA 接受最大抗血小板药物治疗时，反复发作TIA 可能有心源性栓塞 进展性（crescendo)TIA Johnston的高危(o wi)患者Johnston的高危患者(hunzh)年龄60岁临床症状 一侧无力 言语障碍症状持续超过10分钟糖尿病第30页/共57页第三十页，共58页。TIA 90天卒中的风险(fngxin) 年龄60岁 糖尿病 症状持续超过10分钟 发作(fzu)时无力 发作(fzu)时言语障碍第31页/共57页第三十一页，共58页。ABCD评分(png fn)项目分级分数Age年龄601Blood Pressure血压收缩压140

16、mmHg和/或舒张压90mmHg1Clinical Feature临床特点一侧无力不伴无力的言语障碍其他210Duration of Symptom in min症状持续时间(分)6010-5910210第32页/共57页第三十二页，共58页。7天卒中的风险(fngxin)ABCD分数风险（%）95%CI10020030042.20-6.4516.36.0-26.7635.518.6-52.3合计10.56.2-14.9第33页/共57页第三十三页，共58页。ABCD评分(png fn)预测的ROC曲线第34页/共57页第三十四页，共58页。TIA临床指南(1)：最初(zuch)检查美国心脏协

17、会(1999)国立卒中协会(2004)时间尽快症状发作数小时内住院无建议如果不能获得影像检查结果的话,立即住院实验室检查全血细胞(包括血小板)、生化全套（包括空腹胆固醇）、PT、APTT、血沉、梅毒血清学无特殊建议心电图建议建议脑结构影像CT，不推荐常规MRI无特殊建议血管影像超声、MRA、CTA紧急评价，无特殊第35页/共57页第三十五页，共58页。TIA临床(ln chun)指南(2)：内科治疗美国心脏协会(1999)国立卒中协会(2004)动脉粥样硬化血栓性TIA建议每日阿司匹林（50-325毫克/日），如果不能使用阿司匹林，可以使用双密达摩/阿司匹林复合制剂、氯吡格雷、噻氯吡啶，不推荐

18、抗凝剂建议每日阿司匹林（50-325毫克/日），如果不能使用阿司匹林，可以使用双密达摩/阿司匹林复合制剂、氯吡格雷、噻氯吡啶，不推荐抗凝剂心源栓塞性TIA对伴房颤的病人长期使用抗凝剂，有关短时使用肝素无特殊建议可以考虑急性抗凝治疗（资料有限）第36页/共57页第三十六页，共58页。TIA临床(ln chun)指南(3)：外科治疗美国心脏协会(1999)国立卒中协会(2004)颈动脉内膜剥脱术未讨论时间未讨论时间狭窄70-90%在过去2年有1次以上TIA或小卒中，推荐手术推荐狭窄50-69%应该基于患者卒中风险和手术并发症考虑手术不推荐狭窄50%不推荐手术，推荐抗血小板治疗不推荐血管内治疗正在进

19、行临床试验，不推荐常规使用搭桥手术不推荐不推荐第37页/共57页第三十七页，共58页。TIA临床指南(4)：危险(wixin)因素调控美国心脏协会(1999)国立卒中协会(2004)高血压收缩压140mmHg，舒张压90mmHg；如果糖尿病，则收缩压130mmHg，舒张压85mmHg建议血压维持140/90mmHg吸烟建议戒烟建议戒烟饮酒停止过量饮酒每天限制在1drink高血脂维持LDL200mg/dl建议治疗，无其他特殊糖尿病维持空腹血糖1小时住院观察，紧急评价，会诊第41页/共57页第四十一页，共58页。经典(jngdin)病例 刘xx 男 34岁 住院号：248700 发作性右肢无力(w

20、l)伴言语不利10天 ,共发作6次，每次发作持续35分钟完全缓解，持续时间及症状相似。发作多发生于立位或行走时。 既往：1年前患脑梗死，右肢力弱，治疗后1月好转。高血压病史1年，平时140/80mmHg，最高170/120mmHg，未正规服药。否认糖尿病史、脂代谢紊乱、心脏病史。 个人史：无吸烟、饮酒史。 家族史：无类似疾病家族史第42页/共57页第四十二页，共58页。检查(jinch) 外院影像检查:CT：左基底节区腔隙性脑梗死；头 MRA：左大脑中动脉狭窄 体格检查：双侧桡动脉、颈动脉搏动对称，血压140/90mmHg（双侧），颈部未闻及血管杂音 神经系统检查：右利手，神清(shn qn)

21、，语利，皮层功能正常，神经系统检查无阳性体征第43页/共57页第四十三页，共58页。辅助(fzh)检查 HCY：47umol/L TG:2.65mmol/l; CHO:5.04mmol/l; HDL:1mmol/l; LDL3.53mmol/l GLU：4.42mmol/L ESR：10mm/h 凝血象：APTT:22.5s FIB：3.7g/l PT：11s TT：14.9 INR：0.96第44页/共57页第四十四页，共58页。TCD 大脑中动脉狭窄(xizhi)（流速300 cm/s ）第45页/共57页第四十五页，共58页。CT灌注(gunzh)左侧额颞、左侧前、后分水岭区可见CBF减

22、低，CBV升高(shn o)，MTT和TTP延长，符合脑梗死前期局部低灌注I2期改变第46页/共57页第四十六页，共58页。DSAn左侧(zu c)大脑中动脉狭窄（90%，5mm）nTICI分级：3级；nLMA分型： LM1/AAII第47页/共57页第四十七页，共58页。问题(wnt)1.病因诊断?2.病理生理(shngl)分型?3.治疗?第48页/共57页第四十八页，共58页。诊断(zhndun) 短暂性脑缺血发作 左大脑(dno)中动脉 动脉粥样硬化性 低动力型 高同型半胱氨酸血症 脂代谢紊乱 第49页/共57页第四十九页，共58页。分析(fnx) 病生理分型:低动力型TIA。 反复发作的右侧肢体无力、麻木，呈短暂、刻板发作，且发作频繁 DSA、TCD提示(tsh)：左大脑中动脉严重狭窄 病因诊断：有高脂血症、高同型半胱氨酸血症，病变主要累及中动脉，故为动脉粥样硬化性。 手术指征:频繁发作，药物治疗效果不明显，故行左大脑中动脉支架，以解决缺血症状第50页/共