医案之慢性胃炎溃疡

1、2021/3/131医案导读医案导读之之慢性胃炎慢性胃炎及消化性溃疡及消化性溃疡2021/3/132 慢性胃炎慢性胃炎指不同病因引起的各种慢性胃粘膜指不同病因引起的各种慢性胃粘膜 炎性病变炎性病变, ,是一种常见病是一种常见病, ,其发病其发病 率在各种胃病中居首位。率在各种胃病中居首位。 慢性浅表性胃炎慢性浅表性胃炎 慢性糜烂性胃炎慢性糜烂性胃炎 慢性萎缩性胃炎慢性萎缩性胃炎（粘膜肠上皮化生（粘膜肠上皮化生, ,伴有伴有G G细胞丧细胞丧 失和胃泌素分泌减少失和胃泌素分泌减少; ;伴有泌伴有泌 酸腺的丧失酸腺的丧失, ,导致胃酸导致胃酸, ,胃蛋胃蛋 白酶和内源性因子的减少）白酶和内源性因子

2、的减少） 2021/3/133 * 根据慢性胃炎的不同类型进行治疗根据慢性胃炎的不同类型进行治疗: : 糜烂性胃炎治在清肝泄热糜烂性胃炎治在清肝泄热; ;69-369-3 浅表性胃炎宜于健脾清胃浅表性胃炎宜于健脾清胃; ; 浅表萎缩性胃炎重在健脾养胃浅表萎缩性胃炎重在健脾养胃; ;81-281-2 消化性溃疡防复发应注重健脾益胃消化性溃疡防复发应注重健脾益胃; ; 2021/3/134慢性胃炎根据胃粘膜病变的特征慢性胃炎根据胃粘膜病变的特征, ,又可细分又可细分: :部位部位: :如胃体、胃窦、贲门等。如胃体、胃窦、贲门等。性质与分级性质与分级: :浅表性浅表性 萎缩性萎缩性 轻、中、重度三级

3、。轻、中、重度三级。炎症活动的程度炎症活动的程度: : 胃粘膜上皮的中性粒细胞浸润及退行性变胃粘膜上皮的中性粒细胞浸润及退行性变: : 活动期活动期/ /静止期静止期, , 活动范围又可分为活动范围又可分为: : 弥漫性弥漫性/ /局限性局限性; ;2021/3/135有无化生及其类型有无化生及其类型: : 化生分为肠腺化生（肠化）化生分为肠腺化生（肠化） 假幽门腺化生假幽门腺化生 前者常见于萎缩性胃炎前者常见于萎缩性胃炎, ,偶可见于浅表性胃偶可见于浅表性胃炎甚或正常粘膜炎甚或正常粘膜, , 后者仅见于萎缩性胃炎后者仅见于萎缩性胃炎, ,是指胃体粘膜由胃是指胃体粘膜由胃窦粘膜所替代窦粘膜所替

4、代, ,常沿胃小弯向上移行常沿胃小弯向上移行, ,称胃窦潜称胃窦潜移。移。2021/3/136 慢性胃炎尤其是慢性萎缩性胃炎易伴慢性胃炎尤其是慢性萎缩性胃炎易伴肠上皮化生与非典型增生肠上皮化生与非典型增生, ,称为胃癌前病称为胃癌前病变。变。 其中小肠型化生的上皮分化好其中小肠型化生的上皮分化好, ,大肠大肠型化生的上皮分化差型化生的上皮分化差, ,与癌的关系密切。与癌的关系密切。非典型增生则意味着其增生的细胞向不非典型增生则意味着其增生的细胞向不成熟的方向发展成熟的方向发展, ,介于癌前状态介于癌前状态, ,而重度而重度非典型增生非典型增生, ,已近胃癌已近胃癌, ,宜手术治疗。宜手术治疗。

5、2021/3/137 * * 阻断肠上皮化生及非典型增生的治疗阻断肠上皮化生及非典型增生的治疗; ; 行气活血行气活血: :如郁金、延胡、佛手、如郁金、延胡、佛手、 木香、丹参、桃仁、木香、丹参、桃仁、 三棱、莪术、五灵脂、三棱、莪术、五灵脂、 石见穿、九香虫、石见穿、九香虫、 祛瘀解毒祛瘀解毒: :如半枝莲、半边莲、如半枝莲、半边莲、 白花蛇舌草等。白花蛇舌草等。69 -3 80-22021/3/138消化性溃疡（消化性溃疡（PUPU） 主要是指发生在胃（主要是指发生在胃（GUGU）和十二指肠）和十二指肠球部（球部（DUDU）的慢性溃疡）的慢性溃疡, ,因溃疡的形成与胃因溃疡的形成与胃酸酸/

6、 /胃蛋白酶的消化作用有关胃蛋白酶的消化作用有关, ,故名。故名。 溃疡是指粘膜缺损超过粘膜肌层者而溃疡是指粘膜缺损超过粘膜肌层者而言言, ,故不同于糜烂。故不同于糜烂。 2021/3/139 慢性胃炎相关的病因慢性胃炎相关的病因 1 1、胃粘膜损伤因子（刺激性物质、深度辐射等）、胃粘膜损伤因子（刺激性物质、深度辐射等） 2 2、幽门螺旋杆菌、病毒及其毒素、幽门螺旋杆菌、病毒及其毒素 3 3、胆汁、十二指肠液反流、胆汁、十二指肠液反流 77-8,78-9,92-277-8,78-9,92-2 4 4、胃窦内容物储留、胃窦内容物储留 87-87-王王 5 5、生活、精神因素、生活、精神因素 6

7、6、环境变化、环境变化 74-4,75-674-4,75-6 7 7、其他疾病（如尿毒症、溃疡性结肠炎等）、其他疾病（如尿毒症、溃疡性结肠炎等） 8 8、遗传现象、遗传现象2021/3/1310 * * 清除清除HpHp的治疗的治疗; ;7070-3-3;66-2;80-2;66-2;80-2 清热解毒清热解毒, ,如黄连、黄芩、虎杖、如黄连、黄芩、虎杖、 白花舌蛇草、蒲公英等白花舌蛇草、蒲公英等; ; 开郁化湿开郁化湿, ,如竹茹、薏仁、豆蔻仁、如竹茹、薏仁、豆蔻仁、 郁金、佛手等郁金、佛手等; ; 2021/3/1311 慢性胃炎慢性胃炎8例例（内脏下垂（内脏下垂1,无明确诊断无明确诊断3

8、） 慢性浅表性胃炎慢性浅表性胃炎7例例（胆汁返流（胆汁返流1,息肉息肉1,胃下垂胃下垂1） 慢性萎缩性胃炎慢性萎缩性胃炎11例例（胆汁返流（胆汁返流1,息肉息肉1,胆囊炎胆囊炎1） 慢性浅表萎缩性胃炎慢性浅表萎缩性胃炎5例例 慢性糜烂性胃炎慢性糜烂性胃炎1例例 慢性肥厚性胃炎慢性肥厚性胃炎1例例（合并胃下垂）（合并胃下垂） 胃窦炎胃窦炎1例例 消化性（胃）溃疡消化性（胃）溃疡7例例（粘膜脱垂（粘膜脱垂1） 胃小弯溃疡胃小弯溃疡3例例 十二指肠溃疡十二指肠溃疡3例例 胃下垂胃下垂3例例（结肠下垂（结肠下垂1,溃疡出血史溃疡出血史1） 完全性幽门梗阻完全性幽门梗阻1例例（溃疡出血史）（溃疡出血史）

9、2021/3/1312消化性溃疡消化性溃疡致溃疡的攻击因子致溃疡的攻击因子 = = 胃粘膜的保护因子胃粘膜的保护因子攻击因子攻击因子: : 1 1 胃酸与胃蛋白酶胃酸与胃蛋白酶 2 2 幽门螺旋杆菌（幽门螺旋杆菌（HpHp） 3 3 胃动力学异常（胃排空胃动力学异常（胃排空 延迟或滞留）延迟或滞留） 4 4 非 甾 体 类 抗 炎 药非 甾 体 类 抗 炎 药（NSAIDNSAID） 5 5 吸烟吸烟 6 6 应激应激 7 7 其他其他 如机械刺激如机械刺激, , 饮食因素刺激等。饮食因素刺激等。保护因子保护因子: : 1 1 粘液粘液 主要成分为粘蛋白主要成分为粘蛋白 和粘多糖和粘多糖; ;

10、 2 2 粘膜屏障粘膜屏障 3 3 粘膜血流（粘膜血流（GMBFGMBF） 4 4 细胞更新细胞更新 5 5 胃粘膜中的前列腺素（胃粘膜中的前列腺素（PGPG） 6 6 表皮生长因子（表皮生长因子（EGFEGF） 7 7 脑肠肽与神经胺类物质脑肠肽与神经胺类物质 8 8 十二指肠制动十二指肠制动2021/3/13131 1、一般治疗、一般治疗: :消除与消化道相关的感染灶消除与消化道相关的感染灶, ,改变不良的改变不良的 生活习惯等。生活习惯等。 2 2、药物治疗、药物治疗: : （1 1）消除损伤因素）消除损伤因素:a:a、清除、清除HpHp感染感染; ; b b、促进胃蠕动、促进胃蠕动,

11、,减少肠液反流减少肠液反流; ; c c、制酸、制酸; ; （2 2）保护胃粘膜）保护胃粘膜 :a :a、加固胃粘膜屏障加固胃粘膜屏障, ,促进上皮细胞生长促进上皮细胞生长; ; b b、胃粘膜营养剂、胃粘膜营养剂; ; （3 3）其它相关处理）其它相关处理: :低胃酸者、贫血、忧郁等。低胃酸者、贫血、忧郁等。 3 3、手术治疗、手术治疗: :重度异型增生者考虑手术治疗。重度异型增生者考虑手术治疗。2021/3/1314 * * 制酸和护膜的治疗制酸和护膜的治疗; ; 如乌贼骨、瓦楞子、煅龙骨、浙贝、如乌贼骨、瓦楞子、煅龙骨、浙贝、 珍珠层粉、凤凰衣等。珍珠层粉、凤凰衣等。 * * 促进溃疡愈

12、合、减少疤痕组织的治疗促进溃疡愈合、减少疤痕组织的治疗; ; 加行气活血之品加行气活血之品, ,如郁金、延胡、如郁金、延胡、 佛手、三七等。佛手、三七等。2021/3/1315 胃痛胃痛, ,又称胃脘痛又称胃脘痛; ; 中医中医 痞满（按病位分有胸痞、心下痞等）痞满（按病位分有胸痞、心下痞等）; ; 呕吐（呕、吐、干呕）呕吐（呕、吐、干呕）; ;痞痞（P71例例5）、）、嘈杂嘈杂（P75例例5）、）、脾约脾约（P90丁丁） 噎证噎证（P671）、）、胃脘痛胃脘痛2021/3/1316慢性胃炎、消化性溃疡慢性胃炎、消化性溃疡 饮食失调饮食失调 情志因素情志因素 脾胃脾胃 初起湿热阻滞、气郁不畅为

13、主初起湿热阻滞、气郁不畅为主; ; 感受邪气感受邪气 损伤损伤 久则脾胃气阴受伤久则脾胃气阴受伤, , 脾胃虚弱脾胃虚弱 进而胃络血瘀进而胃络血瘀; ; 病位在胃病位在胃, ,与肝、脾关系密切。与肝、脾关系密切。2021/3/1317 肝胃肝胃20例例 胃胃 16例例 51例例 脾胃脾胃8例例 肝脾胃肝脾胃5例例 肝肾脾胃肝肾脾胃1例例 93-施施 脾胃膀胱经脾胃膀胱经1例例 75-62021/3/1318胃痛胃痛 痞满痞满 呕吐呕吐寒邪客胃寒邪客胃; ; 实痞实痞 邪热内陷邪热内陷; ; 实证实证 外邪犯胃外邪犯胃; ;饮食停滞饮食停滞; ; 饮食停滞饮食停滞; ; 饮食停滞饮食停滞; ;肝

14、气犯胃肝气犯胃; ; 痰湿内阻痰湿内阻; ; 痰饮内停痰饮内停; ;肝胃郁热肝胃郁热; ; 肝郁气滞肝郁气滞; ; 肝气犯胃肝气犯胃; ;瘀血停滞瘀血停滞; ; 虚痞虚痞 脾胃虚弱脾胃虚弱; ; 虚证虚证 脾胃虚弱脾胃虚弱; ;湿热中阻湿热中阻; ; 胃阴不足胃阴不足; ;胃阴亏虚胃阴亏虚; ;脾胃虚寒脾胃虚寒; ;2021/3/1319胃痛胃痛 寒邪客胃（良附丸）寒邪客胃（良附丸）; ; 饮食停滞（保和丸）饮食停滞（保和丸）; ; 肝气犯胃（柴胡疏肝散）肝气犯胃（柴胡疏肝散）; ; 肝胃郁热（丹栀逍遥散）肝胃郁热（丹栀逍遥散）; ; 瘀血停滞（失笑散合丹参饮）瘀血停滞（失笑散合丹参饮）; ;

15、 湿热中阻（清中汤）湿热中阻（清中汤）; ; 胃阴亏虚（一贯煎合芍药甘草汤）胃阴亏虚（一贯煎合芍药甘草汤）; ; 脾胃虚寒（黄芪建中汤）脾胃虚寒（黄芪建中汤）; ;2021/3/1320痞满痞满 实痞实痞 邪热内陷（大黄黄连泻心汤）邪热内陷（大黄黄连泻心汤）; ; 饮食停滞（保和丸）饮食停滞（保和丸）; ; 痰湿内阻（二陈汤）痰湿内阻（二陈汤）; ; 肝郁气滞（越鞠丸）肝郁气滞（越鞠丸）; ; 虚痞虚痞 脾胃虚弱（补中益气汤）脾胃虚弱（补中益气汤）; ;呕吐呕吐 实证实证 外邪犯胃（霍香正气散）外邪犯胃（霍香正气散）; ; 饮食停滞（保和丸）饮食停滞（保和丸）; ; 痰饮内停（小半夏汤合苓桂术

16、甘汤）痰饮内停（小半夏汤合苓桂术甘汤）; ; 肝气犯胃（四逆散合半夏厚朴汤）肝气犯胃（四逆散合半夏厚朴汤）; ; 虚证虚证 脾胃虚弱（香砂六君子汤）脾胃虚弱（香砂六君子汤）; ; 胃阴不足（麦门冬汤）胃阴不足（麦门冬汤）; ;2021/3/1321 1 1、按统编教材证型分类、按统编教材证型分类 胃寒型胃寒型 胃热型胃热型 气滞型气滞型 湿阻型湿阻型 瘀滞型瘀滞型 阴虚型阴虚型 阳虚型阳虚型 脾胃亏虚型脾胃亏虚型 2 2、疑难医案、疑难医案 肝郁脾虚证肝郁脾虚证 夹瘀证夹瘀证: :肝胃不和夹瘀肝胃不和夹瘀 脾胃虚寒夹瘀脾胃虚寒夹瘀 中虚湿阻夹瘀中虚湿阻夹瘀 阴虚腑实夹瘀阴虚腑实夹瘀 气阴两虚夹

17、瘀气阴两虚夹瘀 痰瘀交阻痰瘀交阻 3 3、特殊医案、特殊医案 肝肾阴虚肝肾阴虚 胃病郁证胃病郁证 溃疡病合并出血溃疡病合并出血 组方独特组方独特 2021/3/13222021/3/13232021/3/13242021/3/132581-1 81-1 （严苍山）（严苍山） 炙黄芪炙黄芪 淮山淮山 沙参沙参 薏米薏米 陈皮陈皮 茯苓茯苓 石莲肉石莲肉 谷芽谷芽 麦芽麦芽 柴胡柴胡 升麻升麻 资生丸资生丸 + + 太子参太子参 白术白术; ;白蒺藜白蒺藜 炙黄芪炙黄芪 太子参太子参 白术白术 沙参沙参 黄精黄精 白芍白芍 当归当归 薏米薏米 青陈皮青陈皮 藿香藿香 佩兰佩兰 鸡内金鸡内金 柴胡柴

18、胡 升麻升麻 补中益气汤补中益气汤 九转黄精丹九转黄精丹 陈饴糖陈饴糖党参党参 白术白术 茯苓茯苓 炙甘草炙甘草扁豆扁豆 薏米薏米 砂仁砂仁淮山淮山 莲子肉莲子肉 桔梗桔梗藿香藿香 橘红橘红 白豆蔻白豆蔻 泽泻泽泻芡实芡实麦芽麦芽 山楂山楂黄连黄连2021/3/132687-3 87-3 （严苍山）（严苍山） 旱莲草旱莲草 蒲公英蒲公英 煅石膏煅石膏 仙鹤草仙鹤草 白芍白芍 益母草益母草 路路通路路通 五灵脂五灵脂 赤芍赤芍 延胡索延胡索 瓦楞子瓦楞子 蒲公英蒲公英 紫花地丁紫花地丁 仙鹤草仙鹤草 白芍白芍 茜草炭茜草炭 路路通路路通 五灵脂五灵脂 桃仁桃仁 丹参丹参 延胡索延胡索 川楝子川楝

19、子 九香虫九香虫 远志远志 蒲公英蒲公英 仙鹤草仙鹤草 茜草炭茜草炭 路路通路路通 五灵脂五灵脂 桃仁桃仁 川楝子川楝子 九香虫九香虫 柴胡柴胡 香附香附 （略）（略）2021/3/13272021/3/13282021/3/13292021/3/133073-3 73-3 （赵绍琴）（赵绍琴） 青皮青皮 陈皮陈皮 枳壳枳壳 旋复花旋复花 代赭石代赭石 蝉衣蝉衣 僵蚕僵蚕 片姜黄片姜黄 防风防风 白芷白芷 芦根芦根 茅根茅根 枳壳枳壳 川楝子川楝子 元胡元胡 苏叶苏叶 藿香藿香 香附香附 大黄大黄1 1 桔梗桔梗 焦三仙（麦芽焦三仙（麦芽 山楂山楂 神曲）神曲） 水红花子水红花子 川楝子川楝子

20、 元胡元胡 藿香藿香 佩兰佩兰 荆芥炭荆芥炭 防风防风 焦三仙焦三仙 水红花子水红花子 青皮青皮 陈皮陈皮 藿香藿香 佩兰佩兰 苏叶苏叶 大腹皮大腹皮 槟榔槟榔 大黄大黄3 3 栀子栀子 茵陈茵陈 焦三仙焦三仙 水红花子水红花子 青皮青皮 陈皮陈皮 藿香藿香 佩兰佩兰 川楝子川楝子 大腹皮大腹皮 大黄大黄5 5 栀子栀子 茵陈茵陈 黄芩黄芩 柴胡柴胡 滑石滑石 2021/3/13312021/3/13322021/3/13332021/3/13342021/3/13352021/3/13362021/3/133773-2 73-2 （步玉如）（步玉如）柴胡柴胡 元胡元胡 川楝子川楝子 陈皮陈皮

21、 枳壳枳壳 法夏法夏 竹茹竹茹 茯苓茯苓 生姜生姜黄芩黄芩 栀子栀子太子参太子参 炙甘草炙甘草 白芍白芍+ + 白术白术 冬瓜皮冬瓜皮 2021/3/13382021/3/13392021/3/13402021/3/1341（二）医案的辨治主法（二）医案的辨治主法“中焦如衡中焦如衡, ,非平不安非平不安” ; ; 胃体阳用阴胃体阳用阴, ,得阴则安得阴则安; ; 胃以通降为补。胃以通降为补。9090- -丁丁2021/3/1342 治肝安胃治肝安胃 1、调理气机、调理气机通降为要通降为要 辛开苦降辛开苦降* 73-3 活血化瘀活血化瘀 胃下垂胃下垂 2、健脾养胃、健脾养胃宜纯良平和。宜纯良平和

22、。 “最忌呆补、漫补、壅补最忌呆补、漫补、壅补” 3、对症治疗、对症治疗制酸、护膜、止痛等制酸、护膜、止痛等70-3 71-5 82-3 83-2 83-368-2 95-章 71-3 83-4 85-1 86-1 92-1 77-82021/3/1343 辛开苦降法辛开苦降法:辛开苦降法是将辛开苦降法是将辛温与苦寒两种辛温与苦寒两种截然不同性味的截然不同性味的药物配伍使用的药物配伍使用的方法。方法。辛辛:行、散行、散 开开:宣、通宣、通苦苦:燥、泄、坚阴燥、泄、坚阴 降降:通、降通、降温温寒寒2021/3/1344 31-10-02 31-10-02 孙某孙某 女女 饱餐后胃部胀满饱餐后胃部胀满; ;泛酸频密泛酸频密, ,餐后餐后4-54