慢性胆囊炎 病程

1、北京市昌平区华一医院病历续页姓名：刘秀英 性别：女年龄：56岁病案号：0085798首次病程记录2012-10-16 09:55患者刘秀英，女性，56岁，主因 “间断性右上腹痛5年余。”经门诊以“胆囊结石伴慢性胆囊炎”为诊断于2012-10-16 09：25收住院治疗。病例特点：1现病史：患者诉入院前5年余，无明显诱因突感右上腹部疼痛，呈局部持续性钝痛，并向右侧肩背部放射，伴恶心，未呕吐，无明显胸闷、憋气，无腹胀、腹泻，伴反酸、烧心，无嗳气，无畏寒、发热等不适，患者曾在社区医院诊断为“胆囊结石伴慢性胆囊炎”，给予抗感染及对症治疗后腹痛逐渐缓解。5年多来，右上腹痛曾间断多次发作，病人未在意。近2

2、月来反复出现右上腹痛，病人遂到附近医院就诊，经完善彩超提示：胆囊多发结石。患者及家属为求进一步诊治于今日上午来到我院，门诊以“胆囊结石伴慢性胆囊炎”收入外科住院拟行手术治疗。入院症见：患者神清语明，一般情况尚可。诉饮食、睡眠可，大小便正常，无呕血、黑便，无头晕、头痛等不适，近期无明显体重减轻。2既往史：否认高血压、心脏病，否认糖尿病，否认肝炎、结核病史，否认药物过敏史，否认外伤史及输血史，1990年曾在当地医院行绝育手术。3体格检查：T：36.7 P：78次/分 R：19次/分 BP：120/70mmHg，发育正常，营养中等，神清，精神状态可，自然面容，自动体位，步入病室，应答切题，查体合作，

3、全身皮肤粘膜未见明显黄染及出血，浅表淋巴结未及肿大；头颅形态无畸形，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏；颈软，无抵抗，气管居中，甲状腺不大；胸廓对称无畸形，叩清音，双肺呼吸音清晰，未闻及干湿性罗音；心界不大，心音有力，心率78次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及明显病理性杂音；腹部查体见专科情况；脊柱及四肢无畸形，活动不受限；生理反射存在，病理反射未引出。舌红，苔黄腻，脉弦滑。4专科情况：腹部膨隆，未见胃肠型及蠕动波，下腹正中可见陈旧手术疤痕，长约1.0cm，右上腹部压痛（-），未及反跳痛及肌紧张，Murphy征（-），腹部未及明显包块，肝脾肋下未触及，叩诊呈鼓音，移动性浊音（-），肝脾

4、肾区叩痛（-），肠鸣音约4次/分，未闻及高调肠鸣音及气过水声。5辅助检查：腹部彩超（2012-10-14 华一医院）：胆囊多发结石，最大直径2.5cm。诊断依据：中医辨证依据：患者老年女性，饮食劳倦，渐伤脾胃，中焦运化不利，水谷不化，生湿生热，湿热蕴结，炼液成石，结于胁下，气血瘀滞，不通则痛；舌脉为湿热蕴结之象。病位在胁下，病性属实。辨病为胁痛，辩证为湿热蕴结。西医诊断依据：1病史：慢性病程。 2症状：间断性右上腹痛5年余。 3体征：腹部膨隆，未见胃肠型及蠕动波，下腹正中可见陈旧手术疤痕，长约1.0cm，右上腹部压痛（-），未及反跳痛及肌紧张，Murphy征（-），腹部未及明显包块，肝脾肋下未

5、触及，叩诊呈鼓音，移动性浊音（-），肝脾肾区叩痛（-），肠鸣音约4次/分，未闻及高调肠鸣音及气过水声。 4辅助检查：腹部彩超（2012-10-14 华一医院）：胆囊多发结石，最大直径2.5cm。 鉴别诊断：中医鉴别诊断：胸痛：胸痛是以胸部胀痛为主，可涉及胁肋部，伴有胸闷不舒，心悸少寐。胁痛是以一侧或两侧胁肋部胀痛或窜痛为主。该病人痛在胁下，症状不符，故可鉴别；胃脘痛：胃脘痛病位在胃脘，兼有嗳气频作、吞酸嘈杂等胃失和降的症状。该病人痛在胁下，症状不符，故可鉴别；相关疾病：黄疸以身目发黄为主症；鼓胀为气、血、水互结，腹大如鼓。而肝癌又有相应的恶液质体征。该病人症状不符，故可鉴别。西医鉴别诊断：1急

6、性肠梗阻：患者多有腹部手术史，因饮食不当出现腹胀、腹痛，恶心、呕吐，肛门停止排气、排便，查体脐周部压痛明显，立位腹平片可见液气平面影，患者病情暂不考虑该诊断。 2消化道溃疡穿孔：患者多有溃疡病史，表现为突发上腹痛刀割样疼痛，并迅速弥漫至全腹，查体呈弥漫性腹膜炎体征，疼痛以上腹部为剧，立位腹平片可见膈下游离气体，患者病情暂不考虑该诊断。 3急性胃肠炎：患者多有不洁饮食史，恶心、呕吐，腹痛、腹泻等胃肠道症状明显，腹部体征不明显，血常规白细胞计数升高，便检可及大量红细胞及白细胞，患者病情暂不考虑该诊断。初步诊断：中医诊断：胁痛湿热蕴结西医诊断：1慢性胆囊炎2胆囊多发结石诊疗计划：1完善入院检查，如血

7、常规、血凝四项、生化全项、心电图及胸片等；2中医治则：中医治疗以疏肝理气为治则，方用柴胡疏肝散加减，全方如下：柴胡6g 陈皮9g 川芎12 香附12g 枳壳12g 芍药10g 莱菔子10g 炙甘草6g 饮片2付 日一剂 口服患者于近期手术治疗，病人拒绝应用中药方剂治疗。3请示上级医师，制定治疗方案；4避风寒，慎起居，调情志，节饮食。即行措施：1外科护理常规；2二级护理；3普食；4积极术前准备，择期行手术治疗。医师签名： 高富贵病程记录2012-10-17 09:00 李克亮主治医师查房记录入院后第1日，李克亮主治医师查房，患者神清语明，一般情况可，诉饮食、睡眠可，大小便正常，无腹胀、腹痛，无胸

8、闷、憋气，无头晕、头痛，无畏寒、发热等不适。查体：神清，精神可，生命体征平稳，心肺（-）；专科查体大致同入院情况。李克亮主治医师指示：患者老年女性，饮食劳倦，渐伤脾胃，中焦运化不利，水谷不化，生湿生热，湿热蕴结，炼液成石，结于胁下，气血瘀滞，不通则痛；舌脉为湿热蕴结之象。病位在胁下，病性属实。辨病为胁痛，辩证为湿热蕴结。西医诊断依据：1慢性病程；2间断性右上腹痛5年余；3腹部膨隆，未见胃肠型及蠕动波，下腹正中可见陈旧手术疤痕，长约1.0cm，右上腹部压痛（-），未及反跳痛及肌紧张，Murphy征（-），腹部未及明显包块，肝脾肋下未触及，叩诊呈鼓音，移动性浊音（-），肝脾肾区叩痛（-），肠鸣音约

9、4次/分，未闻及高调肠鸣音及气过水声；4腹部彩超（2012-10-14 华一医院）：胆囊多发结石，最大直径2.5cm。中医鉴别诊断：胸痛：胸痛是以胸部胀痛为主，可涉及胁肋部，伴有胸闷不舒，心悸少寐。胁痛是以一侧或两侧胁肋部胀痛或窜痛为主。该病人痛在胁下，症状不符，故可鉴别；胃脘痛：胃脘痛病位在胃脘，兼有嗳气频作、吞酸嘈杂等胃失和降的症状。该病人痛在胁下，症状不符，故可鉴别；相关疾病：黄疸以身目发黄为主症；鼓胀为气、血、水互结，腹大如鼓。而肝癌又有相应的恶液质体征。该病人症状不符，故可鉴别。西医鉴别诊断：急性肠梗阻患者多有腹部手术史，因饮食不当出现腹胀、腹痛，恶心、呕吐，肛门停止排气、排便，查体

10、脐周部压痛明显，立位腹平片可见液气平面影，较易鉴别；消化道溃疡穿孔患者多有溃疡病史，表现为突发上腹痛刀割样疼痛，并迅速弥漫至全腹，查体呈弥漫性腹膜炎体征，疼痛以上腹部为剧，立位腹平片可见膈下游离气体，较易鉴别；急性胃肠炎患者多有不洁饮食史，恶心、呕吐，腹痛、腹泻等胃肠道症状明显，腹部体征不明显，血常规白细胞计数升高，便检可及大量红细胞及白细胞，较易鉴别。中医诊断：胁痛、湿热蕴结。西医诊断：1慢性胆囊炎，2胆囊多发结石。生化：CHO:5.73mmol/L,LDL:3.80mmol/L,血脂代谢异常，调节饮食结构，LDH轻度降低，无需特殊处置，余检查基本正常，无明显手术禁忌症，做好术前准备工作，继

11、观病情变化。 高富贵2012-10-18 09:00 邱国锋主任医师查房记录入院后第2日，邱国锋主任医师查房，患者晨起无不适主诉，一般情况可，诉饮食、睡眠好，大小便正常，无腹胀、腹痛，无胸闷、憋气，无头晕、头痛，无畏寒、发热等不适。查体：神清，精神可，生命体征平稳，心肺（-）；专科查体同入院情况。邱国锋主任医师指示：患者老年女性，饮食劳倦，渐伤脾胃，中焦运化不利，水谷不化，生湿生热，湿热蕴结，炼液成石，结于胁下，气血瘀滞，不通则痛；舌脉为湿热蕴结之象。病位在胁下，病性属实。辨病为胁痛，辩证为湿热蕴结。西医诊断依据：1慢性病程；2间断性右上腹痛5年余；3腹部膨隆，未见胃肠型及蠕动波，下腹正中可见

12、陈旧手术疤痕，长约1.0cm，右上腹部压痛（-），未及反跳痛及肌紧张，Murphy征（-），腹部未及明显包块，肝脾肋下未触及，叩诊呈鼓音，移动性浊音（-），肝脾肾区叩痛（-），肠鸣音约4次/分，未闻及高调肠鸣音及气过水声；4腹部彩超（2012-10-14 华一医院）：胆囊多发结石，最大直径2.5cm。中医鉴别诊断：胸痛：胸痛是以胸部胀痛为主，可涉及胁肋部，伴有胸闷不舒，心悸少寐。胁痛是以一侧或两侧胁肋部胀痛或窜痛为主。该病人痛在胁下，症状不符，故可鉴别；胃脘痛：胃脘痛病位在胃脘，兼有嗳气频作、吞酸嘈杂等胃失和降的症状。该病人痛在胁下，症状不符，故可鉴别；相关疾病：黄疸以身目发黄为主症；鼓胀为气

13、、血、水互结，腹大如鼓。而肝癌又有相应的恶液质体征。该病人症状不符，故可鉴别。西医鉴别诊断：急性肠梗阻患者多有腹部手术史，因饮食不当出现腹胀、腹痛，恶心、呕吐，肛门停止排气、排便，查体脐周部压痛明显，立位腹平片可见液气平面影，较易鉴别；消化道溃疡穿孔患者多有溃疡病史，表现为突发上腹痛刀割样疼痛，并迅速弥漫至全腹，查体呈弥漫性腹膜炎体征，疼痛以上腹部为剧，立位腹平片可见膈下游离气体，较易鉴别；急性胃肠炎患者多有不洁饮食史，恶心、呕吐，腹痛、腹泻等胃肠道症状明显，腹部体征不明显，血常规白细胞计数升高，便检可及大量红细胞及白细胞，较易鉴别。中医诊断：胁痛、湿热蕴结。西医诊断：1慢性胆囊炎，2胆囊多发

14、结石。病人各项化验检查无明显异常，心电图：窦性心律，未见异常，胸片：肺纹理增粗，肺功能检查：通气功能正常。给予做好术前准备工作，定于明日上午9点在全麻下行腹腔镜胆囊切除术，继观病情变化。 高富贵以下空白。术前讨论记录 讨论日期：2012年10月18日 11:00 姓名：刘秀英 性别：女 年龄：56岁 入院日期：2012年10月16日09：25 术前诊断：中医诊断：胁痛湿热蕴结西医诊断：1慢性胆囊炎2胆囊多发结石 拟行手术: 腹腔镜胆囊切除术 参加者：邱国锋主任医师、李克亮主治医师、高富贵医师、高信国麻醉医师、李春玲护士长 主持者：邱国锋主任医师 讨论地点：外一科医生办公室 讨论发言主要内容：高

15、富贵经治医师汇报病历：患者刘秀英，女性，56岁，主因 “间断性右上腹痛5年余。”于2012-10-16 09：25收住院治疗。患者诉入院前5年余，无明显诱因突感右上腹部疼痛，呈局部持续性钝痛，并向右侧肩背部放射，伴恶心，未呕吐，无明显胸闷、憋气，无腹胀、腹泻，伴反酸、烧心，无嗳气，无畏寒、发热等不适，患者曾在社区医院诊断为“胆囊结石伴慢性胆囊炎”，给予抗感染及对症治疗后腹痛逐渐缓解。5年多来，右上腹痛曾间断多次发作，病人未在意。近2月来反复出现右上腹痛，病人遂到附近医院就诊，经完善彩超提示：胆囊多发结石。于10月14日在我科门诊就诊，彩超提示：胆囊多发结石，建议病人入院手术治疗。患者及家属为求

16、进一步诊治于今日上午来到我院，门诊以“胆囊结石伴慢性胆囊炎”收入外科住院拟行手术治疗。入院查体：腹部膨隆，未见胃肠型及蠕动波，下腹正中可见陈旧手术疤痕，长约1.0cm，右上腹部压痛（-），未及反跳痛及肌紧张，Murphy征（-），腹部未及明显包块，肝脾肋下未触及，叩诊呈鼓音，移动性浊音（-），肝脾肾区叩痛（-），肠鸣音约4次/分，未闻及高调肠鸣音及气过水声。辅助检查：腹部彩超（2012-10-14 华一医院）：胆囊多发结石，最大直径2.5cm。初步诊断：中医诊断：胁痛、湿热蕴结。西医诊断：慢性胆囊炎、胆囊多发结石。拟明日在全麻下行腹腔镜胆囊切除术。李克亮主治医师：根据患者病史、查体及辅助检查支

17、持目前诊断慢性胆囊炎、胆囊多发结石。患者右上腹痛间断反复发作，有明确手术指征，现病情平稳，术前各项化验检查已回报，无绝对手术禁忌，同意行腹腔镜胆囊切除术治疗。高信国麻醉医师：患者老年女性，相关诊断明确，有明确手术指征，术前检查已完善，无绝对手术禁忌，同意在全麻下行腹腔镜胆囊切除术，术中严密监测患者生命体征变化，及时给予对症处理。李春玲护士长：患者右上腹痛间断反复发作，有明确手术指征，无绝对手术禁忌，同意行腹腔镜胆囊切除术治疗，术前准备要充分，做好相关宣教工作，术后加强护理，辩证施护，积极防治术后并发症。邱国锋主任医师总结：同意各位的意见。根据患者病史、查体及辅助检查，慢性胆囊炎、胆囊多发结石诊

18、断明确。中医方面患者平素嗜食生冷、油腻，日久生湿生热，湿热蕴结于肝胆，肝络失和，胆不疏泄故胁痛；湿热中阻，以致胸闷纳呆，呕吐。舌苔黄腻脉弦滑均为肝胆湿热之征。本病当属中医“胁痛”范畴，病位在肝胆涉及脾胃，病性属实。患者右上腹痛间断反复发作，有明确手术指征，现病情平稳，术前各项化验检查已回报，无绝对手术禁忌，同意在全麻下行腹腔镜胆囊切除术。术中严密监测患者生命体征变化，及时给予对症处理。向患者及家属交待病情，存在中转开腹、术中证实为恶性病变等可能，据实际情况给予相应处理。术后加强患者护理，鼓励早期下床活动，促进胃肠功能恢复，密切观察患者病情变化，辩证施护，积极防治术后并发症。 讨论结果： 1诊断

19、: 中医诊断：胁痛湿热蕴结西医诊断：1慢性胆囊炎2胆囊多发结石2手术指征：慢性胆囊炎伴胆囊结石 3拟麻醉方式：全麻 4手术方式：腹腔镜胆囊切除术 5术中及术后注意事项：术中仔细操作，明确重要解剖标志之间的关系，确认肝总管、胆总管走行，解剖胆囊三角的关键是明确胆囊和胆管的连接。在胆囊管和胆囊床之间分离出清晰的手术视野，明确胆管结构后再使用钛夹，防止副损伤；术后鼓励患者早期下床活动，促进胃肠功能恢复；术后8小时如无呕吐，可少量进水，第二日进食流食；部分病人术后可有轻度肩痛，此为手术时刺激横隔所致，不需处理；术后低热也可在1-2天恢复正常，不需特殊处理。密切观察患者病情变化。 6参加手术人员：邱国锋

20、主任医师、高富贵医师。 记录者： 高富贵术前小结2012-10-18 17：00患者刘秀英，女性，56岁，主因 “间断性右上腹痛5年余。”经门诊以“胆囊结石伴慢性胆囊炎”为诊断于2012-10-16 09：25收住院治疗。目前住院第2日。术前情况：神清，精神状态可，心肺（-）。专科情况：腹部膨隆，未见胃肠型及蠕动波，下腹正中可见陈旧手术疤痕，长约1.0cm，右上腹部压痛（-），未及反跳痛及肌紧张，Murphy征（-），腹部未及明显包块，肝脾肋下未触及，叩诊呈鼓音，移动性浊音（-），肝脾肾区叩痛（-），肠鸣音约4次/分，未闻及高调肠鸣音及气过水声。 术前诊断：中医诊断：胁痛湿热蕴结西医诊断：1慢

21、性胆囊炎 2胆囊多发结石 手术指征：右上腹痛间断反复发作 拟施行手术名称和方式：腹腔镜胆囊切除术 拟实施手术日期：2012年10月19日 09:00 拟行麻醉方式：全麻 手术风险及可能出现的问题：麻醉意外、中转开腹可能、术后切口出血、感染、脂肪液化、术后肠梗阻、下肢静脉血栓形成、心肺脑栓塞等。 注意事项：完善术前准备，术中仔细操作，术后鼓励患者早期下床活动，促进胃肠功能恢复，密切观察患者病情变化。 手术者术前查看患者相关情况：患者精神状态好，情绪稳定，愿意接受手术，病史及各项检查未提示存在绝对手术禁忌。医师签名： 高富贵当页空白。术后病程记录2012-10-19 12：40患者刘秀英，女性，5

22、6岁，主因 “间断性右上腹痛5年余。”经门诊以“胆囊结石伴慢性胆囊炎”为诊断于2012-10-16 09：25收住院治疗。入院完善相关化验检查，积极术前准备后在全麻下行腹腔镜胆囊切除术，手术顺利，术后患者安返病房。术后诊断：1慢性胆囊炎，2胆囊多发结石。术后给予外科护理常规，一级护理，暂禁食水，去枕平卧，胃肠减压，保留导尿，心电监护，吸氧，给予头孢西丁钠及奥硝唑注射液静点抗感染、氨甲环酸氯化钠注射液静点止血治疗，密切观察患者生命体征变化，及时调整诊治方案。医师签名： 高富贵2012-10-20 09：00 李克亮主治医师查房记录术后第1日，昨日病人术后血压升高，达172/79mmHg,给予硝苯

23、地平缓释片10mg，舌下含服，血压降至正常。李克亮主治医师查房，患者神清语明，一般情况可，诉感切口略疼痛，尚可忍受，未排气，未排便，无腹胀、腹痛，无恶心、未呕吐，无畏寒、发热等不适。查体：神清，精神差，生命体征平稳，心肺（-）；腹部切口敷料外观干燥，无渗出，腹膨隆，上腹部轻压痛，肠鸣音约4次/分。李克亮主治医师指示：1患者术后病情平稳，无腹胀、腹痛等不适，今日改二级护理，试进流食，停心电监护及吸氧，拔除尿管及胃管；2继续给予抗感染及对症治疗；3嘱患者适度下床活动，促进胃肠功能恢复；4密切观察患者病情变化，及时调整诊治方案。高富贵2012-10-21 09：00 邱国锋主任医师查房记录术后第2日

24、，邱国锋主任医师查房，患者神清语明，一般情况可，诉切口疼痛明显缓解，进流食后无腹胀、腹痛等不适，已排气，未排便，无恶心、未呕吐，无畏寒、发热。查体：神清，精神可，生命体征平稳，心肺（-）；腹部切口敷料外观干燥，无渗出，腹膨隆，腹软，上腹部轻压痛，肠鸣音约5次/分，今日行腹部切口换药，见切口对合整齐，创缘略红肿，无明显渗出及异常分泌物。邱国锋主任医师指示：1患者术后病情平稳，继续给予抗感染及对症治疗，今日停奥硝唑注射液及氨甲环酸氯化钠注射液静点；2嘱患者注意休息，适度活动，积极防治术后并发症；3及时复查，了解患者病情变化；4密切观察患者病情变化，及时调整诊治方案。高富贵2012-10-22 09

25、：00 术后第3日，患者神清语明，一般情况可，诉饮食、睡眠可，未排便，无腹胀、腹痛，无恶心、未呕吐，无畏寒、发热等不适。查体：神清，精神可，生命体征平稳，心肺（-）；腹平软，腹部切口处敷料外观干燥，挤压无渗出，全腹未及压痛，无反跳痛，无肌紧张，肠鸣音约4次/分。患者术后病情平稳，继续现方案抗感染及对症治疗；加强患者护理，积极防治术后并发症；了解患者病情变化；密切观察患者病情变化，及时调整诊治方案，停流食，准予进食半流食，继观病情变化。高富贵2012-10-24 09：00 李克亮主治医师查房记录术后第5日，李克亮主治医师查房，患者神清语明，一般情况可，诉饮食、睡眠可，已排便，不干燥，无腹胀、腹

26、痛，无恶心、未呕吐，无畏寒、发热等不适。查体：神清，精神可，生命体征平稳，心肺（-）；今日行腹部切口换药，见切口对合整齐，创缘无红肿，无渗出及异常分泌物，皮下未及硬结或积脓；腹膨隆，腹软，全腹未及压痛，肠鸣音约5次/分。李克亮主治医师指示：病理回报：（胆囊）慢性胆囊炎，胆石症，符合临床诊断。1患者术后病情平稳，继续抗感染及对症治疗，血常规：WBC正常，停头孢西丁钠注射液静点，改头孢克洛胶囊375mg po bid治疗；2嘱患者注意休息，保持大便通畅，积极防治术后并发症；3及时复查，了解患者病情变化；4密切观察患者病情变化，及时调整诊治方案。高富贵2012-10-25 09：00 患者术后病情平稳，昨日复查彩超提示：胆囊切除，胆囊窝无回声，经请示邱国锋主任医师同意今日治愈出院。高富贵以下空白。出院记录2012-10-25 13：00患者刘秀英，女性，56岁，主因 “间断性右上腹痛5年余。