长沙第三方患者满意度调查公司湖南奥思卓市场研究咨询有限公司门诊病人满意度调查问卷

1、门诊病人对医院医疗服务满意度调查表尊敬的患者朋友：为提高医院的医疗服务质量，为您营造更好的就医环境，我们敬请您利用几分钟时间填写本问卷的每.一.个.问.题.。如果您不方便，可由您的亲友或监护人协助您填写本问卷。本问卷采取不记 . 名方式，对您的个人资料绝对保密，敬请放心做答。.答完后请交给我们的工作人员。敬祝您早日康复！感谢您的支持！般情况（问卷A）请在选择的答案前面请在有横线处填写具体内容。5第一部分个人一般情况 就诊科室：填表时间：年月日A1.门诊时间：年月日。如果否，大约是第几次？ 次A10.您家庭的人平均年收入：口15000元 89996000A11 .您是否给过医务人员额外报酬？是如

2、果是，以何种方式（可选择多项）？送红包送礼物请吃饭 1500012000 v 6000否 119999000送购物卡其它（请写出）A2.性别：男女A4.婚姻状况:未婚已婚离异或分居丧偶其它A5.职业：工人农民/农民工公务员事业单位人员专业技术人员企业职员个体工商户军人自由职业者离退休人员学生无职业者其他A6文化程度：研究生本科、大专中专、中技、咼中初中小学其他A7.住地：城镇乡村A8.付费类别：公费医疗保险新型农村合作医疗1_商业保险自费其它（请写出）第二部分就医背景A9.您是否是第一次来这家医院看病？是否A3.年龄：< 18岁 口 1825岁 2635岁 3650岁 5160岁 61岁

3、A12您选择该院就医的最主要原因（最多选三项）：医疗水平高费用低医院名气大其它服务态度好医疗设备好医保定点就近方便其它医院转诊亲朋好友推荐交通便利环境整洁、优美医院有熟人对医疗服务的满意度（问卷 B）所有题目均为单选题，请在所选择的题项序号上打“V”请在有横线处填写具体内容。一、医院环境设施B1 您对门诊（候诊区、诊室）的舒适情况1 很不满意2. 不满意3.般4.满意5.很满意6.不了解B2您对门诊（候诊区、诊室）的安全情况1 很不满意2. 不满意3.般4.满意5.很满意6.不了解B3您对门诊（候诊区、诊室）的卫生情况1 很不满意2. 不满意3.般4.满意5.很满意6.不了解B4您对门诊（候诊

4、区、诊室）的空调情况1 很不满意2. 不满意3.般4.满意5.很满意6.不了解B5您对门诊隐秘性（保护病人的隐私情况）1 很不满意 2. 不满意3.般4.满意5.很满意6.不了解B6您对医院的指示牌和门牌1 很不满意2. 不满意3.般4.满意5.很满意6.不了解二、B7工作人员的服务态度您对门诊收费室人员的服务态度1 很不满意2. 不满意3.般4.满意5.很满意6.不了解B8您对诊室医生的服务态度1 很不满意2. 不满意3.般4.满意5.很满意6.不了解B9您对分诊护士的服务态度1 很不满意2. 不满意3.般4.满意5.很满意6.不了解B10您对检验科工作人员的服务态度1 很不满意2. 不满意

5、3.般4.满意5.很满意6.不了解B11您对中心实验室工作人员的服务态度1 很不满意2. 不满意3.般4.满意5.很满意6.不了解B12您对放射科X光照片组工作人员的服务态度1 很不满意2. 不满意3.般 4.满意5.很满意6.不了解B13您对放射科CT室工作人员的服务态度1 很不满意 2. 不满意3.般4.满意5.很满意6.不了解B14您对放射科磁共振室工作人员的服务态度1 很不满意2. 不满意3.般 4.满意5.很满意6.不了解B15您对B超室工作人员的服务态度1 很不满意2. 不满意3.般4.满意5.很满意6.不了解B16您对心电图室工作人员的服务态度1 很不满意2. 不满意3.般4.满

6、意5.很满意6.不了解B17您对肌电图室工作人员的服务态度1 很不满意2. 不满意3.般4.满意5.很满意6.不了解B18您对脑电图室工作人员的服务态度1很不满意 2. 不满意 3. 一般4.满意5.很满意6.不了解B19您对脑血流图室工作人员的服务态度1很不满意 2. 不满意 3. 一般4.满意5.很满意6.不了解B20您对消化内镜中心（胃镜室、肠镜室）工作人员的服务态度1很不满意 2. 不满意 3. 一般4.满意5.很满意6.不了解B21您对病理科工作人员的服务态度1很不满意 2. 不满意 3. 一般4.满意5.很满意6.不了解B22您对核医学科工作人员的服务态度1很不满意 2. 不满意

7、3. 一般4.满意5.很满意6.不了解B23您对门诊药房工作人员的服务态度1很不满意 2. 不满意 3. 一般4.满意5.很满意6.不了解B24您对门诊卫生员的服务态度1很不满意 2. 不满意 3. 一般4.满意5.很满意6.不了解B25您对导医导诊人员的服务态度1很不满意 2. 不满意 3. 一般4.满意5.很满意6.不了解B26您对食堂工作人员的服务态度1很不满意 2. 不满意 3. 一般4.满意5.很满意6.不了解B27您对电梯工的服务态度1很不满意 2. 不满意 3. 一般4.满意5.很满意6.不了解三、等待时间方面B28您对等待挂号的时间1很不满意 2. 不满意 3. 一般4.满意5

8、.很满意6.不了解B29您对等待看病的时间1很不满意 2. 不满意 3. 一般4.满意5.很满意6.不了解B30您对等待检查的时间1很不满意 2. 不满意 3. 一般4.满意5.很满意6.不了解B31您对等待检查结果的时间1很不满意 2. 不满意 3. 一般4.满意5.很满意6.不了解B32您对等待手术的时间1很不满意 2. 不满意 3. 一般4.满意5.很满意6.不了解四、医疗过程B33您对医师倾听病人病情的耐心程度1很不满意 2. 不满意 3. 一般4.满意5.很满意6.不了解B34您对医师检查的仔细程度、说明病情的详细程度1很不满意 2. 不满意 3. 一般4.满意5.很满意6.不了解B

9、35您对医师的医疗技术水平1很不满意 2. 不满意 3. 一般4.满意5.很满意6.不了解B36您对医师的治疗效果1很不满意 2. 不满意 3. 一般4.满意5.很满意6.不了解B37 您对医生在决定检查和治疗方式前征求病人或家属的意见1 很不满意2. 不满意 3.般 4. 满意 5. 很满意 6. 不了解B38您对医护人员说明所开药物的作用和注意事项的详细程度1 很不满意2. 不满意3.般 4.满意 5.很满意6.不了解B39您对医护人员解释所有检查结果的详细程度1 很不满意2. 不满意3.般 4.满意 5.很满意6.不了解B40当病人或家属呼叫时，医护人员为您诊治的及时程度1 很不满意2.

10、 不满意3.般 4.满意 5.很满意6.不了解B41您对医护人员在诊察时尊重病人的隐私1 很不满意2. 不满意3.般 4.满意 5.很满意6.不了解B42您对当病人或家属抱怨时得到医护人员答复的及时程度1 很不满意2. 不满意3.般 4.满意 5.很满意6.不了解B43您对护士的抽血技术1 很不满意2. 不满意3.般 4.满意 5.很满意6.不了解B44您对护士的打针（肌注、静脉滴注）技术1 很不满意2. 不满意3.般 4.满意 5.很满意6.不了解五、服务结果B45您对病情的改善情况1 很不满意2. 不满意3.般 4.满意 5.很满意6.不了解B46您对医院的总体技术水平1 很不满意2. 不满意3.般 4.满意 5.很满意6.不了解B47您对医院的总体服务态度1 很不满意2. 不满意3.般 4.满意 5.很满意6.不了解B48您已花费门诊费用元。您对医院收费的总体印象1 很不满意2. 不满意3.般 4.满意 5.很满意6.不了解六、其它方面B49如果您下次需要看病，还会来这家医院看