高危新生儿的营养支持

1、高危新生儿的营高危新生儿的营养支持养支持复旦大学儿科医院复旦大学儿科医院新生儿室新生儿室张张 蓉蓉 胃肠道的发育和功能胃肠道的发育和功能v形态学 胃肠道的形态结构发育在20周基本完成 足月时小肠长度约250厘米,结肠约45厘米v功能运动 吸吮/吞咽功能 胃排空 酶活性早产儿胃肠道的动力，消化和吸收功能不成熟吸吮和吞咽吸吮和吞咽v吞咽动作在宫内就有，吞咽的量近足月时 20% of BW小胎儿时 5-10% of BW平均来说，胎儿每天吞咽大约450 mL 羊水v吞咽可以促进胃肠道的生长和发育吸吮吸吮-吞咽协调动作发育的分期吞咽协调动作发育的分期n口期口期 只有口部的运动而没有吸吮-吞咽动作n不成

2、熟的吸吮不成熟的吸吮-吞咽动作节律吞咽动作节律 每1-1.5秒中有4-7次的短的吸吮动作,吸吮时没有吞咽动作,吞咽发生在吸吮的暂停间隙中3.成熟的吸吮成熟的吸吮-吞咽动作节律吞咽动作节律 吸吮动作长而有力,每秒2次,可持续30次,吸吮的同时吞咽动作发生,不影响呼吸的节律v早产儿延髓吞咽和呼吸中枢功能不成熟v吞咽和呼吸不同步v短阵的快速吞咽和短阵的快速呼吸交替进行v短阵吞咽时经常发生呼吸暂停，心动过速和氧饱和度下降v协调的吸吮动作 28 周v有效的吸吮动作 30 周v成熟的吸吮动作:提示可以开始经口喂养 32-34 周v成熟的吸吮,吞咽和呼吸配合 36 周v胃排空胃排空运动起始于孕中期足月时功能

3、也未完全成熟:胃壁肌层薄早产儿胃排空更加延迟受到食物类型的影响:中链脂肪酸和长链脂肪酸 母乳和配方乳 密度 营养支持的目标给早产儿提供最适合的营养使他给早产儿提供最适合的营养使他的生长能达到或等同于宫内的生的生长能达到或等同于宫内的生速率速率Days to regain birth weight 05101520501 -600601 -700701 -800801 -900901 -10001001 -11001101 -12001201 -13001301 -14001401 -1500Birth weight (g)Days 人工喂养1、经口喂养：适用于34周以上, 吸吮/吞咽功 能协调

4、2、管饲喂养： 人工喂养适应症： 1) 60次/分 4) 神经系统受损 5) 吸吮/吞咽不协调 6) 危重儿管饲方式选择1. 鼻胃管喂养：容易放置，是管饲营养的首选方法。喂养管应选用小内径而柔软的硅胶或聚亚安酯导管1）推注法（Bolus）：适合于较成熟、胃肠道耐受性好的新生儿，但不宜用于胃食管反流和胃排空延迟的患儿2）间歇输注法（Intermittent drip）：采用微泵输注，每次输注时间可以持续30min2hr。适合于胃食管反流、胃排空延迟和有肺吸入高危因素的患儿管饲方式选择3）持续输注法（Continuous drip）：连续20至24小 时的微泵输注喂养法适应症: a) 体重1200

5、g 或胎龄24-29周 b) 危重患儿 c) 以上两种喂养方法不耐受管饲方式选择2. 跨幽门管饲 适应症：胃食道返流有吸入的危险 胃排空延迟 缺点： 操作不易，患儿需右侧卧位 减少脂肪的吸收 某些肠道激素（胃泌素，缩胆囊素） 细菌种植 并发症：穿孔，腹膜炎管饲方式选择 3. 空肠穿刺置管喂养：选择专用的小儿空 肠穿刺造口管 适应症：外科消化道手术时估计短期内 （10天内）不能恢复经口喂养的 患儿管饲方式选择 置管方法：外科手术中经皮穿刺法，喂养管的 开口端根据病情可以安置在空肠上 段或小肠其他部位空肠喂养方法：采用微泵间歇输注法或持续 输注法肠内营养的制剂选择v 母乳:最佳选择v早产儿配方乳：

6、胎龄35周 体重2kg 喂养不耐受的足月儿v婴儿配方乳：适合于胃肠道功能发育正常的足 月新生儿 肠内营养的制剂选择v 水解蛋白婴儿配方乳：适合肠道功能不全（如短 肠和小肠造瘘）和对蛋白 质过敏的婴儿v 无乳糖配方乳：适合于腹泻3天，乳糖不耐 受的新生儿，如短肠综合征等 肠道内乳糖酶缺乏者，不宜长 期使用100ml早产儿配方乳 足月儿配方乳母乳Wyeth Nestle NAN 1早产足月能量(kcal)8370677070蛋白(g)2.12.01.51.30.9脂肪(g)4.53.43.43.94.1碳水化合物(g)8.87.97.677.3钙(mg)8170422529磷(mg)4345211

7、514钠(mmol)1.51.10.751.10.5铁(mg)0.8210.80.30.02DHA,AA有无有有有早产儿配方乳的特点v蛋白含量高v脂肪中含10-50%的MCTv脂溶性维生素含量高v微量元素和钙，磷含量高 v渗透压低：210-220mOsm/L（67kcal/100ml) 250-270mOsm/L（80kcal/100ml)早产儿母乳的供给母乳的优点v免疫活性成分,多种生长因子v乳清蛋白含量高v钙磷比例适当v促进神经,精神发育v社会因素早产儿母乳的供给v早产儿母乳和足月儿母乳不同v适合早产儿,减少喂养不耐受v冷藏后的母乳部分活性细胞减少,脂肪丢失v仍不能满足早产儿追赶生长的需要

8、v母乳强化剂(HMF)的使用喂养的添加速度与用量出生体重（g） 开始用量(ml/kg.d) 添加速度(ml/kg.d)250050 Q3-4h40微量喂养v生后早期给予:总量10-20ml/kg/dv对于BW1000g,可从0.5ml q6h 0.5ml q3h 持续喂养v增加1ml/kg/h微量喂养 优点优点v促进肠道结构和功能的恢复v增加黏膜的厚度和绒毛的高度v提高血浆中胃肠肽的浓度v促进肠道正常菌群的繁殖总之,可以促进生长,缩短胃肠道外营养应用时间和住院时间,不增加NEC的发病率肠内营养的监测项目和指标机械性项目: v 喂养管的位置：q8hv 鼻腔护理：q8hv 胃/空肠造瘘口护理：qd

9、胃肠道性: v 胃潴留量：每次喂养前v 大便的频率和性质： qdv 隐血试验：prn 代谢性:v 液体进出量：qdv 能量摄入（kcal/kg）：qdv 蛋白质摄入(g/kg)：qdv 特殊营养物供给（u）：qdv 尿比重：prnv 血液检测 电解质、血糖：qd，prn(稳定后) 肝肾功能、血浆蛋白、血常规：qw 人体测量：v 体重（g）：qdv 身长（cm）：qwv 头围（cm）：qw肠外营养支持肠外营养支持 v新生儿不能耐受经肠道喂养时，完全由静脉供给热量、水份、蛋白质、碳水化合物、脂肪、维生素和矿物质等来满足机体代谢及生长发育需要的营养支持方式肠外营养适应症原则：1、预计新生儿不能经胃肠

10、道喂养3天以上；2、原有营养不良，目前经胃肠道摄入不能达到所需总热量的70%者；常见疾病：1、先天性消化道畸形：食道闭锁、肠闭锁等；2、获得性消化道疾患：短肠综合症、坏死性小肠结肠炎、顽固性腹泻等；3、早产儿（低出生体重儿、极低和超低出生体重儿）肠外营养支持途径的选择输注途径分为： 经周围静脉 经中心静脉 经周围静脉进入中心静脉（PICC）周围静脉v由四肢或头皮等浅表静脉输入的方法，适合短期（2周）应用或肠外营养开始时优点：操作简单，并发症少而轻缺点：长期应用会引起静脉炎注意点：葡萄糖浓度12.5%经中心静脉v经颈内、颈外、锁骨下静脉置管进入上腔静脉优点：置管时间长（1个月以上），可输入高渗液

11、体缺点：可引起导管有关的败血症、血管损伤、血栓等注意点：导管需有专人管理 不允许经输入营养液的导管抽血或推注 药物 每24-48小时更换导管插入处的敷料经中心静脉v脐静脉插管：脐静脉位于脐横断面周边部，导管插入方向稍偏右上方约30，插入深度约进入脐轮5-6cm，操作简单，可迅速建立给药通道，留置时间较长，但插管过深易造成心律失常，引起门静脉系统产生反压，影响血流，产生肠管缺血及坏死。经周围静脉进入中心静脉（PICC）v：由肘部贵要静脉、正中静脉、头静脉或腋静脉置管进入上腔静脉 优点：比其它经中心静脉置管的操作简单，置管时 间更长，并发症较少缺点：可引起导管相关的感染、血栓、心律异常等经周围静脉

12、进入中心静脉（PICC）注意点： 导管需有专人管理，每天测量双侧上臂围 不允许经输入营养液的导管抽血或推注药物 每2448小时更换导管插入处的敷料 每天以淡肝素（1U/ml）维持肠外营养的并发症和防治机械性v气胸v血管损伤v导管移位，断裂防治专人操作，技术熟练，导管材料的选择肠外营养的并发症和防治v感染性v导管相关感染，一旦发生，及时拔管，加用广谱抗生素，用至体温正常后一周防治导管专人护理不经导管抽血或推注抗生素等药物，仅输注TPN每24-48小时更换导管插管处敷料一次插管期间出现不能解释的发热，考虑导管感染可能拔管时常规作血培养和导管末端培养肠外营养的并发症和防治v代谢性v高血糖v渗透性利尿

13、，脱水，抽搐，昏迷v防治v输注葡萄糖从小剂量开始，最大剂量v输注中监测血糖和尿糖肠外营养的并发症和防治v高脂血症v脂肪超载综合征：呕吐，贫血，血小板下降，凝血酶原时间延长，自发性出血，DIC和肝功能损害等v防治vTPN中脂肪24小时均匀输注，监测血脂肠外营养的并发症和防治vTPN相关的胆汁淤积v病因尚不明确，多因素v早产儿，低体重儿v禁食时间过长：胆汁流动减少，缩胆素分泌不足v感染：NEC，中心静脉导管v长期高能量v氨基酸的量和成分：牛磺酸v其他：PDA，IVH，低蛋白血症等等肠外营养的并发症和防治v防治v尽早经胃肠道喂养v选择小儿专用的氨基酸溶液v积极预防和治疗肠道感染早产儿胃肠外营养碳水化

14、合物碳水化合物v较少的葡萄糖贮存，较高的葡萄糖需要量v早期提供足够的碳水化合物v补糖速度 ：4-6 mg/kg/min 耐受后, 1-2 mg/kg/min/d 至： 12-16 g/kg/d(11mg/kg/min)或 提供的热卡60%总热卡早产儿胃肠外营养蛋白质蛋白质v较高的生长率和蛋白转化率v摄入不足，增加蛋白分解v摄入过多，诱发代谢性酸中毒和神经系统损害v必需氨基酸45%v最大量3.5-4 g/kg/d必需氨基酸v成人：8种 异亮氨酸，亮氨酸，赖氨酸，蛋氨酸， 苯丙氨酸，苏氨酸，色氨酸，颉氨酸v新生儿：10种 胱氨酸，酪氨酸早产儿胃肠外营养脂肪脂肪v选用20%的脂肪乳剂v含有MCT：耐

15、受性好v开始剂量 0.5-1g/kg/d v最大剂量 3g/kg/d 早产儿胃肠外营养v维生素和矿物质v水溶性维生素v脂溶性维生素v微量元素v钙，磷条件必须营养素v牛磺酸：有利于大脑和视网膜的发育，促进脂肪的吸收，降低长期肠外营养所致的胆汁淤积的发生率，促进听神经发育v谷氨酰胺：对小肠的结构和功能上的维持起着重要的作用v胆碱，肌醇，肉毒碱和半胱氨酸机械通气患儿的营养支持 目的目的v提供每天所需的能量v阻止肌肉消耗v纠正呼吸肌群损害v避免过度CO2产生v逆转呼吸衰竭所造成的营养后遗症v保证新生儿正常生长发育和智力发育v能耐受最大程度的活动机械通气患儿的营养支持v能量合适的能量: 过少 肌肉蛋白消耗 过多 过量CO2产生 一般60-80kc