跌倒风险护理指引

1、跌倒风险护理指引一、概述跌倒是指个体突发的、不自主的、非故意的体位改变，倒在地上或更低的平 面上。据有关文献报道，住院患者发生跌倒占医院不良事件的 38%，跌倒不仅威 胁患者的健康和安全， 增加经济负担， 还可能给医院带来负面影响。 跌倒是老年 人常见健康问题之一，据报道， 65岁以上老年人中，每年约 1/3 的人有 1 次以 上的跌倒史， 95%髋关节骨折的患者都是因跌倒引起。所以预防住院患者发生跌 倒越来越受到医护人员的重视， 对住院患者做好跌倒风险评估， 启动防跌倒干预 措施。二、护理目标1、护士掌握跌倒风险评估的相关程序、方法、预防患者跌倒。2、降低跌倒发生率，保证患者的健康与安全。3

2、、当病区出现患者跌倒危险时，护士应急处理措施正确。三、跌倒风险评估患者入院 24小时内，责任护士采用 Morse 跌倒评估量表对患者进行跌倒风 险评估，评分24分即对患者实施防跌倒干预措施。评估项目：患者曾经跌倒 25分；超过一个医学诊断 15 分；使用助行器具： 如拐杖/手杖 15分，四脚叉 15分，依扶家具 30分；静脉输液 20分；步态软弱 及不稳定 10 分，步态失调及不平衡 20 分；精神状态：忘记自己的限制 15分。(1)评估时机：患者入院时评估：得分24分至少每天评估一次；患者病情发 生变化或者口服了会导致跌倒的药物时需评估； 患者转到其它科室时； 跌倒后评 估。( 2)评分说明

3、：得分 <24 分为轻度危险； 2544 分为中度危险； >45 分为高度 危险。四、防跌倒常规护理措施1 、床头悬挂“防跌倒 /防坠床警示标识。2、向患者 / 家属/ 陪护介绍并使环境及安全设施。3、指导患者 /家属 /陪护正确使用呼叫铃，并将呼叫铃置于床头，告知其寻求协 助的方法。4、患者日常所需物品放置于伸手可及之处。5、对年龄较大、活动能力较差的患者，应加用床栏、加强巡视，协助入厕、穿 衣等生活护理，活动时护士应在旁边指导、协助，以防意外。6、教育患者 /家属 /陪护预防跌倒的方法及注意事项，以引起他们的重视，自觉 配合。7、留陪护一人，夜间将陪人床紧靠患者床边放置。8、告

4、知患者有护士 / 家属/陪护协助下方可下床活动。9、指导患者应坐着穿脱衣裤、鞋袜，下床前，确认已穿好合身衣物，勿穿滑底 鞋。10、指导患者改变体位应遵守“三部曲“：即平躺 30 秒，坐起 30 秒，站立 30 秒，避免突然改变体位，尤其是夜间，防范体位性低血压。11、确保病室内、 浴室内和洗手间灯光明亮及地板干燥， 并有稳实的扶手方便进 出。12、楼梯要有扶手，并有方便的照明开关。13 走廊通道通畅，无障碍物：有不可避免治疗设施时，应及时提示患者注意障 碍物及地面情况。14、患者的助行器摆在易于取用之处。15、步态不稳、视力、听力差的患者外出检查必须有家属及陪护人员护送；使用 平车时，应加安全

5、带及护栏；坐轮椅时系上安全带。16、评估患者用药的效果、副作用，告知患者用药的注意事项。17、烦躁患者必要时经家属同意使用约束带，并与患者家属签署同意书。18、加强护患沟通，及时满足患者需求，加强床上生活护理，指导患者床上二便 护理。19、加强患者功能锻炼，促进肢体康复，训练患者自理能力，加强防范意识，提 高患者生活质量。五、患者及陪人防跌倒指引1、衣着：避免穿过长或过大的衣裤。2、鞋子：穿防滑，大小合适的鞋子，不要穿拖鞋及赤脚走路。3、物品尽量收入柜内，以保持走道宽敞。4、当发现地面有水渍时，请告诉工作人员擦干，避免在水渍处行走。5、走动时可尽量使用拐杖或其它辅助性设施与设备。6、起床时也要

6、“三部曲”：先在床上坐 5 分钟，再把双脚下垂坐 5 分钟，然后 站立 5 分钟后才开始走动。7、服用安眠药、降压药感觉头晕等不适时，应卧床休息，避免活动。8、如厕后要扶着扶手站起来，站立动作要缓慢，站立5 分钟后再开始走动。9、洗浴时要有人陪伴，打开排气扇，水温不要过热，洗浴时不要赤脚站在浴缸 上，出浴缸时要扶着扶手，洗浴后不要在浴缸边缘穿衣物，以防滑倒。病情不允 许洗浴时，应改为擦浴。10、当患者需要任何协助而无家属在旁，请立即以红灯通知护理人员。11、当患者有躁动不安、意识不清时，陪人请立即以红灯通知护理人员。12、使用床栏者要下床时，请先通知护士将床栏放下，切勿翻越。六、评价标准1、患

7、者住院期间自觉舒适、安全。2、患者住院期间无跌倒事件发生3、护士能有预见性的处理相关危险因素。七、附件：1、防跌倒护理流程2、跌倒危害应急处理流程防跌倒护理流程跌倒危害应急M理流程否感知、认知、活动障碍1评備人发生跌倒/坠床境评估.立即走廊赴现场面1通生间、光线、家-具、物品摆放易于患者拿取评估患者意识、受伤部位理状态评估势、有无骨折、全身状况、测量生-就地不服老、初步判断病情，*必要时就地实施抢救正确搬运患者至病床病情评估）I.预防措施 、对症处理，予相应的急救措施, 如配合医生局部止血，伤口包扎、 处1、指导正确使用呼叫系统不骨f良反应的提前告知3、对可能出现体位性低血压患者 根据病情进行必要的辅助检查， 病情严重者请 助救治对高危按骨折搬运要求查可能出现实行防跌倒宣病情有1项或 多项障碍重新评估跌倒风险因素，上床 栏，必要时适当约束病人，加强防 跌倒J加强指导2、做好环境安全，床、椅固定, 通知家属，留陪护中，床上床栏书写护理记录, 实施监控 1、每班次对高危患 做好交班陪护人员暂时离