CRRT治疗中的营养问题PPT学习教案

1、会计学1CRRT治疗中的营养问题治疗中的营养问题第1页/共80页第2页/共80页第3页/共80页第4页/共80页Crit Care. 2007; 11(4)第5页/共80页第6页/共80页第7页/共80页第8页/共80页第9页/共80页第10页/共80页Intensive Care Med 2006 32第11页/共80页Intensive Care Med (2007) 33第12页/共80页第13页/共80页第14页/共80页第15页/共80页第16页/共80页透析器选择第17页/共80页NDT 2005 20(7)ASAIO 2004, 750(1)v管路寿命可能与低剂量肝管路寿命可能与

2、低剂量肝素或肝素素或肝素-鱼精蛋白体外鱼精蛋白体外抗凝相当抗凝相当第18页/共80页第19页/共80页第20页/共80页(16%-69%)n与管路早期凝血相关n维持AT血浆浓度70%可延长管路寿命第21页/共80页Crit Care. 2006; 10(2): R45 第22页/共80页Crit Care. 2006; 10(2): R45 第23页/共80页给药时机：新发滤器早期凝血伴AT70%ASAIO Journal 2008; 54第24页/共80页ASAIO Journal 2008; 54第25页/共80页N Engl J Med,2001,344 第26页/共80页rhAPC用于

3、脓毒症用于脓毒症CVVH抗凝抗凝p=0.62第27页/共80页第28页/共80页第29页/共80页酸皮肤素第30页/共80页Inactivation of clotting enzymes by heparinChest. 2004;126:188S第31页/共80页APTT (s) 一次补充给药一次补充给药 剂量调整剂量调整 重复重复APTT检测检测 65.0 不用不用停用停用1h，并减少，并减少200 U/hr 4 h后后首剂首剂2530 U/kg，维持量，维持量810 U/kg/h目标：维持滤器前目标：维持滤器前APTT 4555s (增加增加1.5倍倍) J Crit Care , 2

4、005,20第32页/共80页APTT(s)滤器凝血滤器凝血(%/1000h)出血并发症出血并发症(%/1000h)153517.72.9354512.12.2455512.97.4559.0*(p0.05)7.4*(p50%或最少下降或最少下降 20100109/L下降下降3050%或最少下降或最少下降1019109/L下降下降 30%最少下降最少下降 10日发生，或日发生，或不明确（无血小板计数不明确（无血小板计数数据）数据）肝素使用肝素使用 20 抗凝血酶依赖抗凝血酶依赖抗抗IIa (游离及血凝块结合游离及血凝块结合) 不可逆作用不可逆作用抗抗IIa (游离及血凝块结合游离及血凝块结合)

5、 不可逆作用不可逆作用半寿期半寿期抗抗Xa活性为活性为24 h抑制凝血酶产生为抑制凝血酶产生为7 h12 h40 min排泄排泄肾脏肾脏肾脏肾脏肝脏肝脏解毒药解毒药无无无无无无监测监测抗抗Xa活性活性 (达那肝素特达那肝素特异性异性)aPTT (蛇酶活化凝血时蛇酶活化凝血时间间)PTT对抗对抗鱼精蛋白鱼精蛋白?血液滤过血液滤过?方案方案预防性预防性治疗性治疗性心肺旁路心肺旁路治疗性治疗性心肺旁路心肺旁路治疗性治疗性免疫效应免疫效应抗抗H/PF4抗体交叉反应抗体交叉反应来匹卢定抗体来匹卢定抗体无无Blood. 2003; 101第44页/共80页抗凝剂抗凝剂预防性方案预防性方案治疗性方案治疗性方

6、案备注备注达那肝素达那肝素无首剂无首剂750 U3，sc (体重体重90 kg则则1250 U3)首剂首剂*2250 U之后之后400 U/h4h,iv之后之后300 U/h4h之后之后150200 U/h监测监测Xa活性活性 (0.5 0.8 U抗抗Xa/ml)-有交叉反应风险有交叉反应风险- *根据体重调整首剂量根据体重调整首剂量 90 kg = 3750 U来匹卢定来匹卢定未经认可未经认可首剂首剂*0.4mg/kg之后之后*0.15mg/(kgh),iv监测监测aPTT (基础值基础值1.52.5倍倍*)-首剂用药后有过敏性休克风险首剂用药后有过敏性休克风险(特别是再次给药时特别是再次给

7、药时) - * 该药有早期过量风险该药有早期过量风险 首剂给药仅限于致命性血栓首剂给药仅限于致命性血栓 减少维持减少维持iv剂量至剂量至0.1 mg/(kgh) 控制控制aPTT 范围基础值范围基础值1.52倍倍阿加曲班阿加曲班无首剂无首剂2 g /(kgmin),iv 监测监测APTT (基础基础值值1.53 倍倍)- 同预防性方案同预防性方案-经验有限经验有限 -可逆性抗栓效应可逆性抗栓效应Br J Haematol 2003; 121第45页/共80页Contrib Nephrol. 2007,156第46页/共80页酸皮肤素第47页/共80页第48页/共80页Crit Care Med

8、 2009, 37第49页/共80页酸皮肤素第50页/共80页第51页/共80页Patient Gender Age (ys)BW (kg)DiagnosisEtiologyAPACHE II score4T scoreCircuit survival time (h)1M7675Ventricular ruptureCardiac failure23462.32F7672Post-CABG 5Cardiac failure20850.23F7162Rectal resectionSepsis24420.04F6570Post-CABG 3Cardiac failure21889.05M757

9、0Post-CABG 5Cardiac failure20529.3Critical Care 2007 11第52页/共80页酸皮肤素第53页/共80页第54页/共80页p 0.05p = 0.012Renal Failure, 2007, 29第55页/共80页第56页/共80页第57页/共80页第58页/共80页素反跳J Nephrol. 2003, 16(4)第59页/共80页第60页/共80页第61页/共80页第62页/共80页流出液流出液PBPBlood pump氯化钙氯化钙置换液置换液Post无钙透析无钙透析液液Mehta法法常规透析液常规透析液A滤器滤器超滤液超滤液含枸橼酸置换

10、液：无钙，生理浓度钠、碱基含枸橼酸置换液：无钙，生理浓度钠、碱基V含钙液体含钙液体外周静脉外周静脉Palsson法法第63页/共80页第64页/共80页滤器后离子钙滤器后离子钙 (mmol/L)(mmol/L)速度调整速度调整重复检测滤器后离子钙重复检测滤器后离子钙 0.25 0.45 0.45 增加增加1.2g/hr 1.2g/hr 1 h1 h后后 初始速度为初始速度为7.2g/h7.2g/h，肝衰竭及肝硬化患者初始速度为，肝衰竭及肝硬化患者初始速度为3.6g/h 3.6g/h Bagshaw SM.J Crit Care 20, 2005 第65页/共80页Bagshaw SM.J Cr

11、it Care 20, 2005 体内离子钙体内离子钙(mmol/L)(mmol/L)速度调整速度调整重复检测体内离子钙重复检测体内离子钙 0.75 1.35 1.35 减少减少1.1 mmol/hr 1.1 mmol/hr 4h4h后后初始补钙速度为初始补钙速度为2.2 mmol/h2.2 mmol/h 第66页/共80页于CVVHDFCJASN, 2006, 1第67页/共80页Metabolic and electrolyte control Dialyzer survival time CJASN, 2006, 1第68页/共80页液、钙剂），减少工作量和错误0.5%枸橼酸盐置换液速度

12、在12 L/h，血液枸橼酸浓度控制在26 mmol/L，中毒风险小第69页/共80页Australian Critical Care 2008 21第70页/共80页式(CVVH)也可防止枸橼酸蓄积和中毒第71页/共80页Int J Artif Organs 2007; 30第72页/共80页第73页/共80页负荷量负荷量维持量维持量 监测监测 目标目标 UFH20005000 IU 510 IU/kg/hAPTT 正常值正常值11.4倍倍 那屈肝素那屈肝素达肝素达肝素 1525 IU/kg5IU/kg/hAnti-Xa 0.250.35 IU/ml 依诺肝素依诺肝素 0.15mg/kg 0.

13、05 mg/kg/hAnti-Xa 0.250.35 IU/ml 达那肝素达那肝素 750 U 12 U/kg / hAnti-Xa 0.250.35 IU/ml 磺达肝癸钠磺达肝癸钠如联合使用如联合使用UFH 或或 LMWH 无负荷量无负荷量 2.5mg/d， 12 日日后后1.25 mg/h Anti-Xa 0.250.35 IU/ml 重组水蛭素重组水蛭素 无负荷量无负荷量0.0050.01 mg/kg/h，12日后日后0.005 mg/kg/h，或间断一次给药，或间断一次给药 0.002 g/kg (首选首选) ECT 80100 s 阿加曲班阿加曲班250 g/kg 0.52 g/kg/minAPTT 延长延长11.4倍倍 硫酸皮肤素硫酸皮肤素150 mg 15 mg/h APT