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文档简介

1、个人 健康信 息 登记表编号姓名性另S年龄身份证号码合疗证号工作单位详细住址联系电话监护人姓名监护人电话常住类型1常住2暂住3流动4其他民族1汉族2少数民族血型1A型2B型30型4AB型5不详/RH阴性：1否2是3不祥文化程度1文盲2小学3初中4高中/技校/中专5大学本科及以上6不详1国家机关、党群组织、企业、事业单位负责人2专业技术人员3办事人员和有关职业人员4商业、服务业人员5农、林、牧、渔、水利业生产人员6生产、运输设备操作人员及有关人员7军人8学生9不便分类的其他从业人员婚姻状况1未婚2已婚3丧偶4离婚生活状态1独居2空巢3其他医疗费用1城镇职工基本医疗保险2城镇居民基本医疗保险3新型

2、农村合作医疗4贫困支付方式救助5商业医疗保险6全公费7全自费8其他特殊人群1否是：2 0-6岁儿童3孕产妇4 65岁及以上老年人5育龄妇女药物过敏史1无有：2青霉素3磺胺4链霉素5其他1无2高血压3糖尿病4冠心病5慢性阻塞性肺疾病6恶性肿瘤7脑卒中8严重型精神障碍9结核病10肝炎11其他法定传染疾病病12其他确认时间年 月/ 确认时间年 月/ 确认时间年月既往史确认时间年 月/ 确认时间年 月/ 确认时间年月手术1无2有:名称1时间/名称2时间外伤1无2有:名称1时间/名称2时间住院1无2有:名称1时间/名称2时间输血1无2有:原因1时间/原因2时间父亲 /口母亲 /兄弟姐妹 /口子女 /豕族史1无2高血压3糖尿病4冠心病5慢性阻塞性肺疾病6恶性肿瘤7脑卒中8严重型精神障碍 9结核病10肝炎11先天畸形12其他遗传病史1无2有：疾病名称：残疾情况1无残疾2视力残疾3听力残疾4言语残疾5

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