201无创通气临床应用专家共识(2011)

1、无创通气临床应用流程无创通气临床应用流程 罗献罗献2011-06-292NIPPV的基本操作程序的基本操作程序无创通气的适应症和禁忌症无创通气的适应症和禁忌症4 心跳或呼吸停止心跳或呼吸停止 自主呼吸微弱、昏迷自主呼吸微弱、昏迷 误吸危险性高及不能清除口咽及上呼吸道分泌物、呼吸道保护能力差误吸危险性高及不能清除口咽及上呼吸道分泌物、呼吸道保护能力差 合并其他器官功能衰竭（血流动力学不稳定、不稳定的心律失常，消化合并其他器官功能衰竭（血流动力学不稳定、不稳定的心律失常，消化道大出血道大出血/穿孔、严重脑部疾病等）穿孔、严重脑部疾病等）* 未引流的气胸未引流的气胸* 颈部面部创伤、烧伤及畸形颈部面

2、部创伤、烧伤及畸形 近期面部、颈部、口腔、咽腔、食道及胃部手术近期面部、颈部、口腔、咽腔、食道及胃部手术* 上呼吸道梗阻上呼吸道梗阻 明显不合作或极度紧张明显不合作或极度紧张* 严重低氧血症（严重低氧血症（PaO22424次次/min/min，充血性心力衰竭患者的呼吸频率，充血性心力衰竭患者的呼吸频率3030次次/min/min） 动用辅助呼吸肌或胸腹矛盾运动；动用辅助呼吸肌或胸腹矛盾运动； 血气异常血气异常PH7.35PH45 mm Hg45 mm Hg，或氧合指数，或氧合指数200 mm Hg200 mm Hg（氧合（氧合指数：动脉血氧分压指数：动脉血氧分压/ /吸入氧浓度）吸入氧浓度）

3、。（3 3）排除有应用）排除有应用NPPVNPPV禁忌证禁忌证5NPPV的总体应用指征和临床切入点6疾病进展疾病进展或急性发作或急性发作早期早期呼吸衰竭呼吸衰竭严重严重呼吸衰竭呼吸衰竭有创通气有创通气撤机撤机（稳定后）（稳定后）无创正无创正压通气压通气无创正压通气的临床切入点无创正压通气的临床切入点(粗箭头代表应用指征与有创通气有一定的重叠粗箭头代表应用指征与有创通气有一定的重叠)二、NPPV在不同疾病中的应用（一）（一）COPD急性加重期（急性加重期（AECOPD）-A级级 轻度呼吸性酸中毒（轻度呼吸性酸中毒（pH7.35） 中度呼吸性酸中毒中度呼吸性酸中毒(7.25pH7.35) 重度呼吸

4、性酸中毒（重度呼吸性酸中毒（pH 7.25） 7NPPV治疗AECOPD 对于出现轻中度呼吸性酸中毒（对于出现轻中度呼吸性酸中毒（7.257.25pHpH7.357.35）及明显呼吸困）及明显呼吸困难（辅助呼吸肌参与、呼吸频率难（辅助呼吸肌参与、呼吸频率2424次次/ /分）的分）的AECOPDAECOPD患者，推患者，推荐应用荐应用NPPVNPPV。 推荐级别：推荐级别：A A级级 对于病情较轻（动脉血对于病情较轻（动脉血pHpH7.357.35，PaCO2PaCO245mmHg45mmHg）AECOPDAECOPD患者患者宜早期应用宜早期应用NPPVNPPV。 推荐级别：推荐级别：C C级

5、级 对于出现严重呼吸性酸中毒（对于出现严重呼吸性酸中毒（pHpH7.257.25）的）的AECOPDAECOPD患者，在严密患者，在严密观察的前提下可短时间（观察的前提下可短时间（1-2h1-2h）试用）试用NPPVNPPV。 推荐级别：推荐级别：C C级级 对于伴有严重意识障碍的对于伴有严重意识障碍的AECOPDAECOPD患者不宜行患者不宜行NPPVNPPV。 推荐级别：推荐级别：D D级级 （二）稳定期COPD -C级 稳定期稳定期COPDCOPD中中NPPVNPPV应用的指征如下：应用的指征如下：（1 1）伴有乏力、呼吸困难、嗜睡等症状；）伴有乏力、呼吸困难、嗜睡等症状；（2 2）气体

6、交换异常：）气体交换异常：PaCOPaCO2 255 mm Hg 55 mm Hg 或在低流量给氧情况下或在低流量给氧情况下PaCOPaCO2 2为为505055 mm Hg, 55 mm Hg, 伴有夜间伴有夜间SaOSaO2 288%4 h/d)(4 h/d)、治疗有、治疗有效则继续应用。效则继续应用。建议持续夜应用！建议持续夜应用！9（三）心源性肺水肿 NPPVNPPV可改善心源性肺水肿患者的气促症状，改善心功能，降低气可改善心源性肺水肿患者的气促症状，改善心功能，降低气管插管率和死亡率管插管率和死亡率AA级级 。首选。首选CPAPCPAP，而，而BiPAPBiPAP应用于应用于CPAP

7、CPAP治疗失治疗失败和败和PaCO2PaCO245 mm Hg45 mm Hg的患者。目前多数研究结果认为的患者。目前多数研究结果认为BiPAPBiPAP不增不增加心肌梗塞的风险，但对于急性冠脉综合征合并心力衰竭患者仍加心肌梗塞的风险，但对于急性冠脉综合征合并心力衰竭患者仍应慎用应慎用BiPAPBiPAP。10（四）免疫功能受损合并呼吸衰竭（四）免疫功能受损合并呼吸衰竭 对于免疫功能受损合并呼吸衰竭患者，建议早期首先试用对于免疫功能受损合并呼吸衰竭患者，建议早期首先试用NPPVNPPV，可以减少气管插管的使用和病死率可以减少气管插管的使用和病死率AA级级 。因为此类患者总死亡因为此类患者总死

8、亡率较高，建议在率较高，建议在ICUICU密切监护的条件下使用。密切监护的条件下使用。11（五）支气管哮喘急性严重发作（五）支气管哮喘急性严重发作 NPPV在哮喘严重急性发作中的应用存在争论在哮喘严重急性发作中的应用存在争论,在没有应用禁忌证在没有应用禁忌证的前提下可以尝试应用的前提下可以尝试应用C级级。治疗过程中应该同时给予雾化吸。治疗过程中应该同时给予雾化吸入支气管舒张剂等治疗。如果入支气管舒张剂等治疗。如果NPPV治疗后无改善应及时气管插治疗后无改善应及时气管插管有创通气。管有创通气。12（六）（六）NPPV辅助撤机辅助撤机 建议在合适的病例中，可以应用建议在合适的病例中，可以应用NPP

9、VNPPV辅助早期撤机拔管，尤其是辅助早期撤机拔管，尤其是在在COPDCOPD并高碳酸性呼吸衰竭的患者并高碳酸性呼吸衰竭的患者AA级级 。此策略的应用需要掌。此策略的应用需要掌握其应用指征，注意密切监护和做好再插管的准备。在非握其应用指征，注意密切监护和做好再插管的准备。在非COPD COPD 患者中，患者中，NPPVNPPV辅助撤机拔管策略的有效性依据尚不足辅助撤机拔管策略的有效性依据尚不足CC级级 ，指，指征也不明确，不宜常规应用，尤其是不适合用于气管插管操作难征也不明确，不宜常规应用，尤其是不适合用于气管插管操作难度大的患者。度大的患者。13（七）辅助支气管纤维镜检查（七）辅助支气管纤维

10、镜检查 对于有呼吸困难和低氧血症和高碳酸血症患者，对于有呼吸困难和低氧血症和高碳酸血症患者，NPPVNPPV辅助支气管纤辅助支气管纤维镜检查操作过程可以改善低氧血症和降低气管插管风险维镜检查操作过程可以改善低氧血症和降低气管插管风险BB级级 ，但应做好紧急气管插管的准备。但应做好紧急气管插管的准备。14（八）手术后呼吸衰竭（八）手术后呼吸衰竭 NPPVNPPV可应用于防治手术后呼吸衰竭，在可应用于防治手术后呼吸衰竭，在COPDCOPD或充血性心衰患者行或充血性心衰患者行肺切除术后的作用尤为明显肺切除术后的作用尤为明显BB级级 ，但不建议在上呼吸道、食道，但不建议在上呼吸道、食道、胃和小肠术后的

11、呼吸功能不全中应用。、胃和小肠术后的呼吸功能不全中应用。15（九）肺炎（九）肺炎 NPPVNPPV治疗肺炎导致的低氧血症的失败率较高，应用需要综合考虑治疗肺炎导致的低氧血症的失败率较高，应用需要综合考虑患者的临床状况和疾病的进展等问题，权衡患者的临床状况和疾病的进展等问题，权衡NPPVNPPV治疗的利弊。对治疗的利弊。对于合适的患者，可以常用在于合适的患者，可以常用在ICUICU中密切监护下实施中密切监护下实施NPPVNPPV治疗治疗CC级级 。一旦。一旦NPPVNPPV治疗失败，应及时气管插管。治疗失败，应及时气管插管。16（十）急性肺损伤（十）急性肺损伤/急性呼吸窘急性呼吸窘迫综合征（迫综

12、合征（ALI/ARDS） 不建议常规应用不建议常规应用NPPVNPPV治疗治疗ALI/ARDSALI/ARDS，但对于特别适合者可在密切，但对于特别适合者可在密切监护下试行治疗监护下试行治疗CC级级 。如。如NPPVNPPV治疗治疗1 12 h2 h后低氧血症不能改善后低氧血症不能改善或全身情况恶化，应及时气管插管有创通气。或全身情况恶化，应及时气管插管有创通气。17（十一）胸壁畸形或神经肌肉疾病（十一）胸壁畸形或神经肌肉疾病 参考指征主要如下：（参考指征主要如下：（1 1）症状：疲劳、晨起头痛、嗜睡、恶）症状：疲劳、晨起头痛、嗜睡、恶梦、遗尿、呼吸困难等；（梦、遗尿、呼吸困难等；（2 2）体

13、征：肺心病；（）体征：肺心病；（3 3）气体交换指）气体交换指标：白天标：白天PaCOPaCO2 245 mm Hg45 mm Hg；或夜间；或夜间SaOSaO2 2下降（下降（SaOSaO2 2 90% 10 % 10 %的总监测时间）；的总监测时间）； （4 4）急性呼吸衰竭恢复期但存在急性呼吸衰竭恢复期但存在COCO2 2潴留或因急性呼吸衰竭反复住院潴留或因急性呼吸衰竭反复住院；（；（5 5） FVC50%FVC90%90%的最低氧浓度的最低氧浓度 一般氧流量在一般氧流量在5-85-8升升/ /分分墙壁氧流量与面罩内对应氧浓度关系氧气氧气流量流量(L/m(L/min)in)2 24 46

14、 68 81010面罩面罩氧浓氧浓度度27%27%34%34%41%41%50%50%54%54%面罩漏气对吸入氧浓度的影响面罩漏气对面罩内氧浓度影响大，密闭和漏气状态下，面罩漏气对面罩内氧浓度影响大，密闭和漏气状态下，同一氧流量给氧时，同一氧流量给氧时， 面罩内氧浓度差异有显著性。面罩内氧浓度差异有显著性。中华结核和呼吸杂志2004；27（12）868-869参数适应性调节参数适应性调节5-20分钟 初使参数初使参数 治疗参数治疗参数 IPAP:6-8cmH2OIPAP:6-8cmH2O逐浙增加至逐浙增加至15-2015-20 EPAP:4-5cmH2O,IEPAP:4-5cmH2O,I型呼

15、吸衰竭可适当增加型呼吸衰竭可适当增加 压力上升时间：压力上升时间：0.10.1秒秒 呼气敏感度：呼气敏感度：2-32-3 吸气时间：吸气时间：0.8-1.20.8-1.2秒秒 备用呼吸频率：备用呼吸频率：12-1612-16次次/ /分分NPPV治疗AECOPD/稳定期COPD STST模式：建议患者夜间持续使用，以纠正夜间低氧及低通气模式：建议患者夜间持续使用，以纠正夜间低氧及低通气 IPAP:12-20cmH2OIPAP:12-20cmH2O、EPAP:4-6cmH2OEPAP:4-6cmH2O 压力上升时间：压力上升时间：50-100ms50-100ms 呼气敏感度：呼气敏感度：2-32

16、-3档档 吸气时间：吸气时间：0.8-1.20.8-1.2秒秒 备用呼吸频率：备用呼吸频率：12-1612-16次次/ /分分NPPV治疗COPD合并OSA（重叠综合征） 白天：白天：STST模式模式 IPAP:12-20cmH2OIPAP:12-20cmH2O EPAP:4-6cmH2OEPAP:4-6cmH2O 压力上升时间：压力上升时间：50-100ms50-100ms 呼气敏感度：呼气敏感度：2-32-3档档 吸气时间：吸气时间：0.8-1.20.8-1.2秒秒 备用呼吸频率：备用呼吸频率：12-1612-16次次/ /分分 夜间：夜间：STST模式模式 IPAP:12-20cmH2O

17、IPAP:12-20cmH2O EPAP:6-8cmH2OEPAP:6-8cmH2O消除鼾声消除鼾声 压力上升时间：压力上升时间：50-100ms50-100ms 呼气敏感度：呼气敏感度：2-32-3档档 吸气时间：吸气时间：0.8-1.20.8-1.2秒秒 备用呼吸频率：备用呼吸频率：12-1812-18次次/ /分分心源性肺水肿60 有二氧化碳潴留者可用有二氧化碳潴留者可用STST模式模式 IPAP:10-15cmH2OIPAP:10-15cmH2O EPAP:4-6cmH2OEPAP:4-6cmH2O 压力上升时间：压力上升时间：100-200ms100-200ms 呼气敏感度：呼气敏感

18、度：3-43-4档档 吸气时间：吸气时间：0.8-1.20.8-1.2秒秒 备用呼吸频率：备用呼吸频率：12-1512-15次次/ /分分首选首选CPAPCPAP模式模式 CPAP 6-12cmH2OCPAP 6-12cmH2O胸壁畸形或神经肌肉疾病胸壁畸形或神经肌肉疾病61 STST模式模式 IPAP:12-20cmH2OIPAP:12-20cmH2O EPAP:4-6cmH2OEPAP:4-6cmH2O 压力上升时间：压力上升时间：100-200ms100-200ms 呼气敏感度：呼气敏感度：3-43-4档档 吸气时间：吸气时间：0.8-1.20.8-1.2秒秒 备用呼吸频率：备用呼吸频率

19、：12-1512-15次次/ /分分62主要监测指标主要监测指标疗效判断 起始治疗后起始治疗后12 h12 h是评价是评价NPPVNPPV是否起到辅助通气的效果，使呼吸是否起到辅助通气的效果，使呼吸衰竭的临床和生理学指标改善。观察临床和动脉血气的变化来判衰竭的临床和生理学指标改善。观察临床和动脉血气的变化来判断。判断标准如下：断。判断标准如下：(1)(1)临床表现：气促改善辅助呼吸肌肉动临床表现：气促改善辅助呼吸肌肉动用减轻和反常呼吸消失呼吸频率减慢血氧饱和度增加，心率用减轻和反常呼吸消失呼吸频率减慢血氧饱和度增加，心率改善等；（改善等；（2 2）血气标准：）血气标准：PaCOPaCO2 2，

20、pHpH和和PaOPaO2 2改善。改善。 最终治疗效果的评估：最终评估指标通常用气管插管率和病死率最终治疗效果的评估：最终评估指标通常用气管插管率和病死率6364治疗的时间和疗程治疗的时间和疗程 AECOPD AECOPD的治疗时间每次用的治疗时间每次用3 36 h6 h，每天，每天1 13 3次。而肺炎导致次。而肺炎导致的低氧性呼吸衰竭和的低氧性呼吸衰竭和ALIALI的治疗倾向于持续的治疗。疗程方面，多的治疗倾向于持续的治疗。疗程方面，多数文献报道急性呼吸衰竭治疗数文献报道急性呼吸衰竭治疗3 37 d7 d。慢性呼吸衰竭治疗。慢性呼吸衰竭治疗4 h/d4 h/d，2 2个月后作疗效评价。如果有效者，可以长期应用个月后作疗效评价。如果有效者，可以长期应用65 NPPVNPPV失败的指标如下，如果出现失败的指标如下，如果出现下列指征，应该及时气管插管，下列指征，应该及时气管插管，以免延误救治时机。以免延误救治时机。 神志恶化或烦躁不安神志恶化或烦躁不安 不能清除分泌物不能清除分泌物 无法耐受连接方法无法耐受连接方法 血流动力学不稳定血流动力学不稳定 氧合功能恶化氧合功能恶化 CO2CO2潴留加重潴留加重 治疗治疗14 h14 h后如无改善后如无改善 PaCO2 PaCO2 无无改善或加重、出现严重的呼吸性改善或加重、出现严重的呼吸性酸中毒（酸中毒（pH7.20pH