个人流转单体检表

1、国家人体生物监测现场调查个人流转单监测点名称：霍山县调查对象编号：条形码（黏贴处）姓名：年龄：性别：顺序内容结果工作人员签名备注1知情同意书2问卷调查家庭问卷儿童个人问卷成人个人问卷育龄妇女问卷监测点调查问卷认知问卷3生物样本 采集血液样本尿液样本4健康体检身高体重腰围BMI血压家族史、既往史、现病史内科发育及营养状况心脏及血管肺及呼吸道肝脾外科甲状腺淋巴脊柱胸廓四肢关节辅助检查心电图腹部B超胸部X线5其他补助、营养早餐备注：特殊情况说明，比如条形码缺失，调查内容未完成原因等。调查时间：2018年5月曰健康体检数据表第一部分体检结果1- 调 元 >&1目 项论 结 检 体 项 分

2、 床医师签 字般情况/ 高 身米1体克 千Hg舒 亦H/ 血W张/ / / 次次次 一 二三 第 第 第/ 围 腰米1IMB家族史审 羸冃 你芜史 史病 病现 史 现至 病 至转 现 密跳 至 跳接 转 接直 跳 直T 接 T答 直 楚回 T 清绝 无有不拒 u U 12 7 9冋 格 表 列 下 写 填 请 若rf'sJZ 一二、AJ mH 3 /次 亲哥表 時/<廊 亠兴<-弟 好廊表3 /古 姐 2J姐哥 母表 肛4)廊 MI;如 夕Is堂 如勿W 外刑超 玖/堂 母灯/ /倾兄 父伺堂 祖姑加妹 姑5表 1)弟妗牯</表 号哥姑 亲鹽 姐H姑妹M姑5)表1)弟

3、妗珍哥姑 亲鹽 姐汝 且姑妹 需姑5)表1)弟妗AJ Rn 3 /妆 亲哥表 班哥姑3 /古 姐你 可姐哥 母黒 付i;如 夕SS堂 /舅/ 父V姐 H 父饰堂 祖姑加妹 姑5表 1J弟妗弟S/ 科砒表 母/ 亲弟 靈表 姐你 2姐哥 母班臓 mH 4 f? 祖 / 啊i;妹 夕Is堂 /舅/ 父V姐 H 厲?儿 父体堂 祖姑妹 姑5)表 1)弟妹现病史镇服医 #曽 rljJ-弁 称社以诊 名或或生 病假心医 疾卫务院物11既往史tii艮RP年用年 艮/Mnnrl内科况 状 营 及 育 发肝脾外科腺 状 甲巴 淋柱 脊肢 四心电图检查腹部B超胸部X线检查辅助检查12体检结论体检医院意见体检医院

4、（盖章）报告人审阅签发人体检日期年月 日第二部分：一般情况调查一、吸烟（最近一次吸烟）1.1 请问您24小时内是否吸过烟1） 否T直接跳转至问题212） 是12、请问您最近一次吸烟距离现在几个小时？小时1.3、您吸烟草产品的种类是什么？ 1） 口机制卷烟2）其他类型（卷烟、水烟、雪茄、烟斗等）1.4 过去24小时内您吸了几支支?二、饮酒（最近一次饮酒）U!21、请问您24小时内是否饮过酒1）否t直接跳转至冋题3.12）是22、请问您最近一次饮酒距离现在几个小时？小时2.3您喝过哪些酒:（可多选）2.3a 高度白酒（2 42。），两;2.3b 低度白酒（42°）两;2.3c 瓶装啤酒（

5、520ml 一瓶）,_ 瓶;2.3d、罐装啤酒U!（355ml 一瓶）,瓶;2.3e > 红酒,23f、米酒,2.3g>黄酒23h、其他酒类：两；两；两；，喝了 _两。三、营养补充剂3.1 过去24小时内您是否服用过营养素补充剂？1）否t直接跳转至问题3.42）是3.2、请问您最近一次服用营养素补充剂距离现在几个小时？ _小时3.3、服用营养素补充剂的名称3.4、您平时是否经常服用营养素补充剂？1）否t直接跳转至问题4.12）是3.5 若您平时服用营养素补充剂，请填写下表:营养补充剂是否食用使用年限（/年）使用频率*蛋白质否T跳至下一行是 偶尔口有时口经常钙否T跳至下一行是 偶尔口有时口经常铁否T跳至下一行是 偶尔口有时口经常锌否T跳至下一行是 偶尔口有时口经常复合维生素否T跳至下一行是 偶尔口有时口经常维生素A/D否-跳至下一行是 偶尔口有时口经常DHA否T跳至下一行是 偶尔口有时口经常其他否T跳至下一题是 偶尔口有时口经常说明：“偶尔”指使用频率不超过每周1次;有时”指使用频率每周至少1次，但不超过每天1次；经常”指使用频率 每天1次及以上。四、药物服用4.1 过去24小时您是否服用过药物？1）否2）是4.2、如有，您是否服用过以下药物？1）口降血脂药2）口降压药3）口 口服降糖药4）口胰岛素5）口止痛药6 ）抗凝血