创伤失血性休克的基础与临床

1、一定义一定义 由各种严重致伤或致病的原因导致由各种严重致伤或致病的原因导致有效循环血量不足，急性微循环障碍、有效循环血量不足，急性微循环障碍、神经体液因子失调而使重要生命器官缺神经体液因子失调而使重要生命器官缺血、缺氧，从而导致血压下降，脉搏快血、缺氧，从而导致血压下降，脉搏快速而微弱，外周血管收缩，脸色及肢端速而微弱，外周血管收缩，脸色及肢端苍白，反应迟钝，甚至神志昏迷等一系苍白，反应迟钝，甚至神志昏迷等一系列症状和体征的综合征。列症状和体征的综合征。二研究历史二研究历史1731：法国学者：法国学者Henri首先提出首先提出 中枢神经系统的损害中枢神经系统的损害19世纪中期：世纪中期： 导致

2、生命机器的严重失调导致生命机器的严重失调19世纪末：强调血压在休克发生发世纪末：强调血压在休克发生发 展中的意义展中的意义20世纪世纪40年代：年代：认为是血容量和血认为是血容量和血管床容量间的矛盾，毛细血管灌流管床容量间的矛盾，毛细血管灌流不足，生命细胞运输系统的停顿。不足，生命细胞运输系统的停顿。20世纪世纪7080年代：年代：体内脂质介质体内脂质介质的变化研究的变化研究 ,发现脂质快速代谢通过发现脂质快速代谢通过花生四烯酸代谢生成多种生物活性花生四烯酸代谢生成多种生物活性物质，导致细胞的损害。物质，导致细胞的损害。近近20年年代谢方面：代谢方面：内源性阿片肽内源性阿片肽：氧自由基氧自由基

3、：核转录因子，基因调控理论，取得一定进展。核转录因子，基因调控理论，取得一定进展。 三创伤性休克的心血管功能障碍三创伤性休克的心血管功能障碍包括：心脏功能降低；微循环障碍；包括：心脏功能降低；微循环障碍；血液流变学障碍。血液流变学障碍。心功能障碍心功能障碍1心肌代谢变化对收缩蛋白的影响心肌代谢变化对收缩蛋白的影响2细胞内酸中毒导致钙敏感性细胞内酸中毒导致钙敏感性 下降下降3心肌细胞钙稳定改变心肌细胞钙稳定改变4肾上腺素能受体的失敏肾上腺素能受体的失敏微循环障碍微循环障碍2休克不同时期微循环变化特征：休克不同时期微循环变化特征：代代偿偿期期失失代代偿偿期期难难治治期期1微微动动脉脉、前前括括约约

4、肌肌、微微静静脉脉收收缩缩1血血管管平平滑滑肌肌反反应应性性下下降降1血血管管反反应应性性进进一一步步下下降降2CaP缺缺血血缺缺氧氧2微微血血管管的的收收缩缩逐逐渐渐消消退退2微微血血管管迟迟缓缓呈呈麻麻痹痹扩扩张张3直直接接通通路路及及 A-V吻吻合合支支开开放放3微微静静脉脉中中 WBC粘粘着着、RBC 聚聚集集3CaP血血流流停停止止，出出现现无无复复流流现现象象4 部部 分分 脏脏 器器 中中CaP开开放放、血血流流淤淤滞滞4部部分分病病人人有有微微血血栓栓形形成成3粘附分子与微循环粘附分子与微循环 整合蛋白家族整合蛋白家族 选择蛋白家族选择蛋白家族 免疫球蛋白家族免疫球蛋白家族整合

5、蛋白家族：整合蛋白家族： 介导细胞细胞间和细胞细胞外基 质间的相互作用；选择蛋白家族：选择蛋白家族：L-选择蛋白 E-选择蛋白P-选择蛋白免疫球蛋白家族免疫球蛋白家族4血管内皮细胞与微循环微血管血管内皮细胞与微循环微血管 内皮细胞分三类：内皮细胞分三类： 连续内皮细胞连续内皮细胞 窗内皮细胞窗内皮细胞 有洞内皮细胞有洞内皮细胞 血 液 流 变 学 改 变 血 液 流 变 学 改 变 主要表现为血粘度升高，血流主要表现为血粘度升高，血流减慢，红细胞聚集，血小板和白细减慢，红细胞聚集，血小板和白细胞嵌塞。胞嵌塞。主要原因：主要原因：四创伤性休克时神经内分泌反应四创伤性休克时神经内分泌反应丘脑下部丘

6、脑下部垂体垂体肾上腺轴反应肾上腺轴反应丘脑下部：丘脑下部：促肾上腺皮质激素释放激素促肾上腺皮质激素释放激素 促甲状腺素释放激素促甲状腺素释放激素 促生长激素释放激素促生长激素释放激素垂体：垂体：促肾上腺皮质激素（促肾上腺皮质激素（ACTH） 抗利尿激素（抗利尿激素（ADH）肾上腺髓质：肾上腺髓质：肾上腺素、去甲肾上腺肾上腺素、去甲肾上腺 素、多巴胺等素、多巴胺等肾上皮质：肾上皮质： 糖皮质激素：调节糖、蛋糖皮质激素：调节糖、蛋 白、白、 脂肪代谢脂肪代谢 盐皮质激素：调节水、电解质平衡盐皮质激素：调节水、电解质平衡心血管系统的内分泌反应心血管系统的内分泌反应 心 钠 素 （心 钠 素 （ Ca

7、rdionatr in） 心房利钠因子或多肽心房利钠因子或多肽作用作用：1.利尿作用利尿作用2.抑制肾素抑制肾素血管紧张素血管紧张素醛固酮系统醛固酮系统3.较强的血管舒张作用较强的血管舒张作用降钙素基因相关肽（降钙素基因相关肽（Calcitonin Gene Related Peptide，CGRP）分布：分布：神经系统、心血管系统和肺组织。神经系统、心血管系统和肺组织。作用：体内最强的扩血管物质，增加冠脉流量，作用：体内最强的扩血管物质，增加冠脉流量， 同时具有正性肌力作用和正性变时作用。同时具有正性肌力作用和正性变时作用。临床意义：早期应用可以明显改善休克所临床意义：早期应用可以明显改善休

8、克所 致的心功能降低致的心功能降低. 血 管 活 性 肠 肽 （血 管 活 性 肠 肽 （ Va s o a c t i v e Intestinal Peptide, VIP）（三）内源性阿片肽（三）内源性阿片肽（Endogenous Opioid Peptides EOP）EOP作用：作用：抑制心血管功能，抑制抑制心血管功能，抑制呼呼 吸，抑制免疫功能吸，抑制免疫功能 介导：阿片受体（介导：阿片受体（、 、）与创伤性休克）与创伤性休克 有关的有关的、-OR五休克细胞因子在创伤五休克细胞因子在创伤 休克发病中的作用休克发病中的作用细胞因子（细胞因子（cytokines）共同特性：共同特性：1

9、.一种细胞可以产生多种细胞因子，一种细胞一种细胞可以产生多种细胞因子，一种细胞 因子可由多种细胞产生。因子可由多种细胞产生。2.分子量低，含量微，效力很强。分子量低，含量微，效力很强。3.经刺激后迅速合成并释放。经刺激后迅速合成并释放。4.大多通过自分泌或旁分泌的方式短暂地产大多通过自分泌或旁分泌的方式短暂地产 生并在局部发挥作用。作用强弱主要取决生并在局部发挥作用。作用强弱主要取决 于靶细胞的局部细胞因子浓度，血中含量于靶细胞的局部细胞因子浓度，血中含量 多少并不重要。多少并不重要。5.一种细胞因子有多种生物活性，多种细胞一种细胞因子有多种生物活性，多种细胞 因子又可具有相同的生物活性。因子

10、又可具有相同的生物活性。6.不同的细胞因子之间形成网络，相互调节不同的细胞因子之间形成网络，相互调节 和发挥效应。和发挥效应。按其对炎症反应的影响分类：按其对炎症反应的影响分类： 抗炎细胞因子，致炎细胞因子。抗炎细胞因子，致炎细胞因子。休克状态下：创伤休克后各种细胞因子休克状态下：创伤休克后各种细胞因子 的产生具有一定的秩序，的产生具有一定的秩序，TNF升高升高 在在 先，先，IL紧跟其后。多数细胞因子紧跟其后。多数细胞因子 的产生是增加的。的产生是增加的。肿瘤坏死因子肿瘤坏死因子（Tumor Necrosis Factor, TNF）时相研究：创伤休克早期血管时相研究：创伤休克早期血管TNF

11、含量明含量明 显上升。显上升。休克中的作用：休克中的作用：1.参与组织细胞损伤参与组织细胞损伤2.参与参与DIC形成形成3.参与创伤后的高代谢参与创伤后的高代谢4.参与抗感染，引起炎症反应参与抗感染，引起炎症反应临 床 意 义 ： 纯 化临 床 意 义 ： 纯 化 T N F 抗 体 的 应 用抗 体 的 应 用 升高休克动物血压；提高升高休克动物血压；提高Kupffer细细胞的抗原提呈功能；抑制白细胞粘附；改胞的抗原提呈功能；抑制白细胞粘附；改善细胞代谢功能；提高感染抵抗力及减轻善细胞代谢功能；提高感染抵抗力及减轻肠道细菌易位，明显提高动物成活率。肠道细菌易位，明显提高动物成活率。白细胞介素

12、白细胞介素（Inter Leukin, IL）定义：联系白细胞间相互作用，调节白细胞活定义：联系白细胞间相互作用，调节白细胞活 性的因子性的因子分类：致炎或亲炎白细胞介素分类：致炎或亲炎白细胞介素 如如IL-1、IL-8 抗炎白细胞介素抗炎白细胞介素 如如IL-4，6，10，13休克的作用：休克的作用：1.影响能量代谢影响能量代谢2.抗自由基损伤抗自由基损伤3.促进前列腺素的释放促进前列腺素的释放4.介导免疫抑制作用介导免疫抑制作用5.减轻肠源性感染减轻肠源性感染血小板活化因子血小板活化因子（Platelet Activating Factor, PAF） 休克中的作用：休克中的作用：1.引起

13、血小板的强烈聚集和脱颗粒释放出组织引起血小板的强烈聚集和脱颗粒释放出组织 胺与胺与5-HT。2.促进各形核白细胞的趋化活性及抗菌能力。促进各形核白细胞的趋化活性及抗菌能力。3.引起嗜酸粒细胞在肺内的选择性聚集和扣压。引起嗜酸粒细胞在肺内的选择性聚集和扣压。4.抑制淋巴细胞增殖，加强和参与抑制淋巴细胞增殖，加强和参与NK细胞的细细胞的细 胞毒作用。胞毒作用。5.对心血管、肺、肝、肾功能的直接损害。对心血管、肺、肝、肾功能的直接损害。临床意义：临床意义：PAF受体拮抗剂受体拮抗剂氧自由基（氧自由基（Oxygen Free Radicals）特点：特点：1.休克时自由基产生明显增加休克时自由基产生明

14、显增加2.均发生脂质过氧化损伤均发生脂质过氧化损伤3.亚细胞器的损伤早于细胞和组织亚细胞器的损伤早于细胞和组织4.自由基增多还伴随组织细胞代谢的自由基增多还伴随组织细胞代谢的 紊乱和器官功能结构的改变紊乱和器官功能结构的改变5.与休克的最终转归有密切联系与休克的最终转归有密切联系磷脂酶磷脂酶A2(Phospholipase A2)特点：特点：1.是休克的重要介质，是循环衰竭因子是休克的重要介质，是循环衰竭因子2.促进粘附蛋白分子的表达及炎症介质促进粘附蛋白分子的表达及炎症介质 的释放的释放3.PLA2在在SIRS-MODS-MSOF炎症瀑布反应炎症瀑布反应 中处于中心位置，起重要作用中处于中心

15、位置，起重要作用4.PLA2抑制剂已成为很有前途的抗休克药抑制剂已成为很有前途的抗休克药物物5.与休克的最终转归有密切联系与休克的最终转归有密切联系内皮素内皮素（Endothelin ET）特点：特点：1.具有强烈耐久的缩血管反应（血管紧张具有强烈耐久的缩血管反应（血管紧张 素素-10倍，去甲肾上腺素倍，去甲肾上腺素-100倍）倍）2.血管平滑肌细胞是其作用的最主要细胞血管平滑肌细胞是其作用的最主要细胞3.全身所有的血管平滑肌细胞均有内皮素全身所有的血管平滑肌细胞均有内皮素 受体（受体（ETR）4.组织缺血缺氧都可刺激组织缺血缺氧都可刺激ET的表达和释的表达和释 放，收缩动脉和静脉，降低微循环

16、的血放，收缩动脉和静脉，降低微循环的血 流量，导致组织、器官功能障碍流量，导致组织、器官功能障碍一氧化氮一氧化氮(Nitric Oxide NO)特点：特点：1.作用复杂，极具多样性作用复杂，极具多样性2.休克时休克时NO产生过多是低血压、低外产生过多是低血压、低外 周阻力和血管低反应性的主要原因周阻力和血管低反应性的主要原因3.NO对胃肠、肝脏具有保护作用对胃肠、肝脏具有保护作用ET、 NO、 PGI2相 互 作 用 ：相 互 作 用 ：ET-1促进促进NO、PGI2合成和释放，合成和释放，NO、PGI2抑制抑制ET-1的合成和释放，的合成和释放，并拮抗并拮抗ET-1的生物学作用。的生物学作

17、用。液体容量复苏液体容量复苏目的：目的：恢复有效的循环血容量，疏通恢复有效的循环血容量，疏通微循环，纠正体内各液体间隙交换的微循环，纠正体内各液体间隙交换的紊乱，为生命器官及组织充分的供氧紊乱，为生命器官及组织充分的供氧创造必要的条件。创造必要的条件。原则：三阶段方案原则：三阶段方案第一阶段：第一阶段：活动性出血期（从受伤到活动性出血期（从受伤到 手术止血，约手术止血，约8小时）小时）主要特点：急性失血主要特点：急性失血/失液失液第三阶段：血管再充盈期第三阶段：血管再充盈期主要特点：机体功能逐渐恢复，大主要特点：机体功能逐渐恢复，大量组织间液回流入血管内。量组织间液回流入血管内。治疗原则治疗原

18、则：减慢输液速度，减少输液减慢输液速度，减少输液量，在心肺功能监护下使用利尿剂。量，在心肺功能监护下使用利尿剂。即刻复苏即刻复苏（Immediately Resuscitation） 创伤休克低血压，应立即进行液创伤休克低血压，应立即进行液体复苏，使用血管活性物质，尽快提升体复苏，使用血管活性物质，尽快提升血压血压传统观点传统观点休克早期液体复苏时间休克早期液体复苏时间Mattox等提出：延迟复苏等提出：延迟复苏（Delayed Resuscitation）对创伤失血性休克，特别是有活动性出对创伤失血性休克，特别是有活动性出血的休克病人，不主张快速给予大量的液体血的休克病人，不主张快速给予大量

19、的液体进行复苏，而主张在到达手术室彻底止血前，进行复苏，而主张在到达手术室彻底止血前，应给予少量的平衡盐液维持机体基本需要，应给予少量的平衡盐液维持机体基本需要，在手术彻底处理后再进行大量复苏。在手术彻底处理后再进行大量复苏。效果比较效果比较：1994年，Bickel 等 IR组309例，到达手术室前平均输液2478ml，DR组289例，平均输液375ml，到达手术室时血压基本相同，DR组各项实验室检查指标、术后并发症及患者的死亡率较IR组为优。创伤休克超常值复苏创伤休克超常值复苏1987 Soemaker 96%-67%超常值复苏标准：超常值复苏标准：CI4.5L/ (minm2)DO260

20、0ml/(minm2)VO2170ml/(minm2)常用的提高常用的提高DO2、VO2的方法：的方法：充分扩容，提高有效循环血量充分扩容，提高有效循环血量使用正性肌力药物（多巴胺、多巴酚丁使用正性肌力药物（多巴胺、多巴酚丁 胺）胺）应用血管收缩剂（肾上腺素、应用血管收缩剂（肾上腺素、NE、苯肾、苯肾 上腺素）上腺素）改善通气，维持动脉血氧饱和度改善通气，维持动脉血氧饱和度几种常用的复苏液几种常用的复苏液1电解质液：等渗氯化钠、葡萄糖盐水、电解质液：等渗氯化钠、葡萄糖盐水、 平衡盐液平衡盐液一般急救复苏时不宜超过一般急救复苏时不宜超过1500ml2000ml2胶体液：血液制品（白蛋白、血浆等）

21、、胶体液：血液制品（白蛋白、血浆等）、 中低分子右旋糖酐、羟乙基淀粉中低分子右旋糖酐、羟乙基淀粉3高渗盐液高渗盐液输血及血液代用品输血及血液代用品输血：输血：提倡成分输血，需要什么、提倡成分输血，需要什么、 缺什么，输什么成分。缺什么，输什么成分。血液代用品：血液代用品：人工血红蛋白的合成人工血红蛋白的合成全氟碳代血液全氟碳代血液以天然血红蛋白为基础的血红蛋白溶液以天然血红蛋白为基础的血红蛋白溶液加强心肌收缩力的药物加强心肌收缩力的药物多巴胺（多巴胺（dopamine, DA） 适合于各种休克病理状态：适合于各种休克病理状态：110g/kgmin，一般，一般5g/kgmin低剂量使用扩血管、利

22、尿、防治肾衰低剂量使用扩血管、利尿、防治肾衰及肠源性易位，增加及肠源性易位，增加CO；20g/kgmin，受体激动，血压上受体激动，血压上升，争取抢救时间升，争取抢救时间容量复苏容量复苏 甲强龙甲强龙多巴酚丁胺多巴酚丁胺(dobutamine)异丙肾上腺素（异丙肾上腺素（isoprenaline）纳洛酮（纳洛酮（naloxne）1978促甲状腺素释放激素促甲状腺素释放激素TRH强心苷强心苷 创伤性休克时出现心力衰竭症状创伤性休克时出现心力衰竭症状 时使用，速效类。时使用，速效类。氨力农氨力农（amrinone）扩血管药物扩血管药物山莨菪碱（山莨菪碱（anisodamine, 654-2）休克早

23、期休克早期0.5mg/kg（成人（成人20mg），），休克晚期休克晚期1mg/kg ；用葡萄糖或生理盐；用葡萄糖或生理盐水稀释后静注或水稀释后静注或200ml稀释后静滴，稀释后静滴，每每1530分钟重复一次。根据病情进分钟重复一次。根据病情进程情况，决定给药次数，如休克好转，程情况，决定给药次数，如休克好转，可延长给药间隔时间，逐渐停药。可延长给药间隔时间，逐渐停药。缩血管药物缩血管药物间羟胺间羟胺（metaraminol）去甲肾上腺（去甲肾上腺（noradrenaline ）肾上腺素（肾上腺素（adrenaline）生物膜稳定药生物膜稳定药糖皮质激素糖皮质激素原则：原则：早期使用，越早越好（

24、休克后早期使用，越早越好（休克后4h内）内）大剂量短疗程，小剂量无抗休克作用大剂量短疗程，小剂量无抗休克作用甲基强的松龙（甲基强的松龙（methylprednisolone），每次），每次 30mg/kg，成人，成人1g地塞米松：每次地塞米松：每次46mg/kg，成人，成人200mg静滴，静滴， q6hq4h，疗程一般不超过，疗程一般不超过72h。伍用对细菌敏感的足量的抗菌药物伍用对细菌敏感的足量的抗菌药物注意休克的综合治疗注意休克的综合治疗 PLA2抑制剂（氯喹、氯丙嗪、布洛芬、激抑制剂（氯喹、氯丙嗪、布洛芬、激 素等），缺乏特异性。素等），缺乏特异性。改善血流动力学疏通微循环的药物改善血流

25、动力学疏通微循环的药物右 旋 糖 酐 ：右 旋 糖 酐 ：休 克 初 期 疗 效 较 好休 克 初 期 疗 效 较 好布洛芬（抗血小板药物）：布洛芬（抗血小板药物）：预防效预防效 果较好，治疗效果不佳果较好，治疗效果不佳代谢性药物代谢性药物三磷酸腺苷三磷酸腺苷氯化镁（氯化镁（ATPMgCl2）治疗作用：治疗作用：为休克处于为休克处于ATP耗竭状态的生命细胞提供能量耗竭状态的生命细胞提供能量稳定生物膜结构稳定生物膜结构扩张外周血管，改善微循环扩张外周血管，改善微循环改善心肌功能改善心肌功能增强免疫功能增强免疫功能50100mol/kg，充分扩容的基础上给药，给药，充分扩容的基础上给药，给药速度控

26、制在不引起明显低血压为宜。速度控制在不引起明显低血压为宜。FDP其他其他钙通道阻滞药：硝苯吡啶，尼莫地平等钙通道阻滞药：硝苯吡啶，尼莫地平等抗休克中药：人参、丹参、川芎、三七、抗休克中药：人参、丹参、川芎、三七、 虎杖、枳实虎杖、枳实抗体类：抗体类：PAF受体拮抗剂、细胞因子拮受体拮抗剂、细胞因子拮 抗剂、内毒素拮抗剂，作用繁杂抗剂、内毒素拮抗剂，作用繁杂抗氧自由基药物：抗氧自由基药物：SOD、VE、VC、别嘌、别嘌 呤醇等呤醇等NO合成底物及合成底物及NOS抑制剂，亚甲蓝（鸟抑制剂，亚甲蓝（鸟 苷酸环化酶抑制剂）苷酸环化酶抑制剂）外源性感染：创面、人工管道外源性感染：创面、人工管道G+菌菌内源性感染：胃肠、泌尿、呼吸道内源性感染：胃肠、泌尿、呼吸道G-菌菌肠道是主要的内源性感染源（体内最大的肠道是主要的内源性感染源（体内最大的 “贮菌所贮菌所”、“内毒素库内毒素库”）致病菌：大）致病菌：大肠杆菌、变形杆菌、肠球菌、绿脓杆菌、肠杆菌、变形杆菌、肠球菌、绿脓杆菌、葡萄球菌、链球菌、白色念珠菌葡萄球菌、链球菌、白色念珠菌感染发生途径：感染发生途径：