TCM经皮氧分压二氧化碳分压监测仪ICU实用教案

1、TCM Measuring principle 测量测量(cling)原原理理Arteriole小动脉O2O2O2O2O2O2O2O2O2O2CO2O2O2O2Venole小静脉DiffusionShunt扩散(kusn)分流tissue cellsO2 consumption组织细胞的O2消耗(xioho)CO2CO2CO2CO2CO2CO2CO2Stratum Papilare乳头层0,5 -0,8 mmCO2tissueCO2 formation组织CO2生成CO2CO2O2O2Epidermis表皮Heats the Skin第1页/共33页第一页，共34页。TCM Measuring

2、 principle 测量测量(cling)原理原理 tcpO2 and tcpCO2 组织(zzh)PO2和PCO2监测 反映动脉血中的O2和CO2在组织(zzh)中的分配 持续监测 无创的方式 第2页/共33页第二页，共34页。pCO2 (a) tcpCO2pCO2 (a) tcpCO2pO2 (a) tcpO2pO2 (a) tcpO2血流动力学稳定 皮肤灌注正常 taking same direction 变化方向一致clinical goal = Monitoring of sudden changes in ventilation 临床目标=监测通气状态的突发变化 taking s

3、ame direction 变化方向一致clinical goal = Monitoring of sudden changes in oxygenation 临床目标=监测氧合状态的突发变化血流动力学不稳定皮肤灌注不良taking different direction 变化方向不一致 clinical goal = normalize tcpCO2 as goal of improved hemodynamic situation临床目标=降低tcpCO2taking different direction变化方向不一致clinical goal = normalize tcpO2 as

4、goal of improved haemodynamic situationand O2 tissue supply临床目标=升高tcpO2及增加组织氧供Complete Concept of TCM概念全景图第3页/共33页第三页，共34页。TCM TCM 能做什么能做什么(shn me)(shn me)？ TCM 4 TCM 4 经皮氧分压经皮氧分压/ /二氧化碳二氧化碳(r (r yng hu yng hu tn)tn)分压监测分压监测仪仪有效减少动脉(dngmi)(dngmi)采血避免医源性贫血降低感染发生通气状态的持续评估辅助调整呼吸机参数组织灌注、微循环的持续监测休克的早期预警和

5、复苏第4页/共33页第四页，共34页。TCTC为什么可以为什么可以(ky)(ky)做到休克早期预警做到休克早期预警 1、休克的早期，微循环首先发生缺血，导致组织氧分压发生变化（下降），这是由于机体自身的保护机制决定（减少组织血供，保护重要器官血供），早于动脉氧分压的变化 *2、全身的循环和灌注指标正常时，组织缺氧仍然可能存在，TCPO2可以为临床提供组织层面的氧分压监测(jin c) * 谢志毅 实用重症医学 （89-94）第5页/共33页第五页，共34页。休克(xik) Shock 各种原因引起(ynq)的： 感染性休克 低血容量性休克 心源性休克 失血性休克 过敏性休克第6页/共33页第六

6、页，共34页。拯救休克拯救休克(xik)的战场的战场 微循环改变 细胞功能(gngnng)紊乱 线粒体能量代谢失调 基因易感倾向 . .第7页/共33页第七页，共34页。提出提出(t ch)问题问题 ： 为什么 血流动力学达标，组织(zzh)代谢常用参数到达目标，仍有一些患者进入MODS死亡第8页/共33页第八页，共34页。复苏的终点目标问题评估的方法 微循环障碍休克的早期事件，并伴随病程全过程，针对微循环的评估和改善微循环成为关注的热点(r din) 改善微循环，组织灌注导向治疗热点(r din)关注第9页/共33页第九页，共34页。组织灌注组织灌注(gunzh)(gunzh)评价观念的演变

7、评价观念的演变第10页/共33页第十页，共34页。 氧扩散(kusn)的最后一级 最早被牺牲 最后被复苏 外周灌注的量化指标 无创、连续、动态 及早发现组织灌注改变，使被动治疗转为主动干预 tcpO2第11页/共33页第十一页，共34页。氧负荷(fh)试验（OCT） 吸入高浓度氧 双倍氧浓度（Baseline FiO280%） 或纯氧固定时间内 tcpO2升高的数值 5、10min提示周围灌注情况(qngkung) 如果局部灌注正常，tcpO2决定于PaO2复苏终点指标？ 复苏24小时OCT tcpO2上升21mmHg 何怀武，刘大为等. 中华(Zhnghu)医学杂志，2011,91(35):

8、 2449-2452第12页/共33页第十二页，共34页。不同不同(b tn)(b tn)患者患者OCTOCT反应性反应性第13页/共33页第十三页，共34页。无反应无反应(fnyng)(fnyng)组的涵义组的涵义第14页/共33页第十四页，共34页。基于(jy)10min-OCT，OCI，基数PtcO2和PtcO2指数的ROC曲线，以鉴别ICU死亡率在这些(zhxi)PtcO2相关的参数中，10min-OCT与OCI对于致命性的结果更具有预测性，而不是PtcO2基数值和PtcO2指数。第15页/共33页第十五页，共34页。ROC曲线以下区域预估(y )感染病人ICU死亡率的比较在复苏后感染

9、病人中，低外周灌注和高代谢变量与ICU死亡率的增高相关(xinggun)。PI,10min-OCT和OCI与动脉乳酸水平类似，可以精准的预测ICU死亡率。因此，外周灌注检测看似是一种很简单的工具，但具有很强大的功能：评估全身复苏状态和结果。第16页/共33页第十六页，共34页。简单的方法，直观简单的方法，直观(zhgun)的数值的数值评估感染性休克的死亡/复苏终点(zhngdin)： 复苏24小时OCT tcpO2上升21mmHg和10min-OCT66mmHg与复苏后不良预后相关 关键小结 与动脉血乳酸水平相比(xin b)，PI和OCT也可以预估复苏后感染病人的死亡率。 对于评估ICU死亡

10、率，PI值的截断值的敏感度和特异度分别是65%和92.3%，10min-OCT的临界值66mmHg的敏感度和特异度为65%和96.2%。 外周灌注指征可以为复苏提供一个特异的数据分析结果。第17页/共33页第十七页，共34页。 即使高排低阻，细胞仍可处于低氧环境 提高氧输送仍然是目前治疗的关键环节 微循环调节 组织细胞灌注导向治疗具有明确临床可行性 tcpO2及其相关指标 有目前无法替代的临床意义 更具体(jt)、有可行性前景回顾(hug)第18页/共33页第十八页，共34页。 在血流动力学稳定的患者(hunzh)，经皮pO2/pCO2的测量与动脉血气的相关性很好+-10%至 15 % (tc

11、 和动脉血气之间的差异(chy)TCABL68 mmHg36 mmHg60 mmHg39 mmHgExample arterial transcutan血流动力学稳定，是否(sh fu)还需监测tcpO2/CO2 第19页/共33页第十九页，共34页。与与PaO2的一致性的一致性第20页/共33页第二十页，共34页。RADIOMETER PRESENTATION12/8/2021Janssens JP et al., Chest 1998; 1113: 768r2=0.968; p.0001经皮二氧化碳(r yng hu tn)分压 vs. 动脉二氧化碳(r yng hu tn)分压与PaCO

12、2的相关性图2：经皮二氧化碳分压和动脉二氧化碳分压的回归线和标志线，单位是mmHg。显示的是26个未给予多巴胺（空心圆圈）和给予低剂量多巴胺（加号(ji ho)）病人的数据21第21页/共33页第二十一页，共34页。众多(zhngdu)文献体现tcpCO2的良好相关性和临床应用价值研究表明经皮测量值和动脉测量值之间有很好的相关性 1-4经皮监测适用于在机械(jxi)通气，持续气道正压通气和供氧的过程中的连续监测 5-71. Binder N, Atherton H, Thorkelsson T, Hoath SB: Measurement of transcutaneous carbon di

13、oxide in low birthweight infants during the first two weeks of life. Am J Perinatol 1994,11:237-241.2. Geven WB, Nagler E, deBoo T, Lemmens W: Combined transcutaneous oxygen, carbon dioxide tensions and end-expired O2 levels in severely ill newborns. Adv Exp Med Biol 1987,220:115-120.3. Lofgren O, H

14、enriksson P, Jacobson L, Johansson O: Transcutaneous pO2 monitoring in neonatal intensive care. Acta Paediatr Scand 1978, 67:693-697.4. Schultz MJ, de Kleine MJ, Koppe JG. Transcutaneous PCO2 determination in neonatology; Tijdschr Kindergeneeskd. 1991 Apr;59(2):44-50.5. Martin. RJ. Transcutaneous mo

15、nitoring: instrumentation and clinical applications. Respir Care 1990;35(6):577-583.6. Lucey JF. Clinical uses of transcutaneous oxygen monitoring. Adv Pediatr 1981;28:27-56.7. Tobias JD, Meyer DJ. Noninvasive monitoring of carbon dioxide during respiratory failure in toddlers and infants:end-tidal

16、versus transcutaneous carbon dioxide. Anesth Analg 1997;85(1):55-58.第22页/共33页第二十二页，共34页。辅助提示机械通气的撤离时机(shj)和评估NIV治疗效果患者自主(zzh)呼吸30分钟后， tcpCO2快速升高，达80mmH开始无创通气(tng q)治疗时,tcpCO2 70 - 43 mmHg 16 h 后，无创通气 pCO2 42 - 36 mmHgtcpCO2的变化反映通气状况第23页/共33页第二十三页，共34页。 慢性阻塞性肺疾病( jbng)病人氧疗的调整经皮二氧化碳(r yng hu tn)分压的临床应

17、用Case Report: Dr. Konrad E. Bloch, Universittsspital Zrich, CH图：在高流量经气管供氧不足过程中连续的经皮二氧化碳分压，血氧含量和脉搏的检测。通气通过呼吸诱导的体积(tj)描记的平均值测量tcpCO2 经皮二氧化碳分压的测量促进了主动而不是反应性的通气处理第24页/共33页第二十四页，共34页。RADIOMETER PRESENTATION2021-12-8RADIOMETER PRESENTATION2512/8/2021start NIVapprox. 40 min.ins. mask pressure18 cm/H2Oexp.

18、3 cm/H2Otemporary interruption of NIV 干扰(gnro)Clinical settings for tcpCO2tcpCO2的临床(ln chun)应用 tcpCO2监测监测(jin c)用于无创通气的参数调整用于无创通气的参数调整第25页/共33页第二十五页，共34页。RADIOMETER PRESENTATION2021-12-8RADIOMETER PRESENTATION2612/8/2021SaO2tcpCO2Introduction of nasal PPVClinical settings for tcpCO2tcpCO2的临床(ln chun

19、)应用 tcpCO2监测用于无创通气的参数监测用于无创通气的参数(cnsh)调整调整吸氧中第26页/共33页第二十六页，共34页。RADIOMETER PRESENTATION2021-12-8 在慢性在慢性(mn xng)阻塞性肺疾病急性加重，使用无创通气的病人中无创的监测二氧化碳水平阻塞性肺疾病急性加重，使用无创通气的病人中无创的监测二氧化碳水平M Cox*, R Kemp#, SJ Anwar, V Athey, T Aung, ED Moloney; Department of Physiotherapy*, Nursing#, and Respiratory Medicine, Re

20、spiratory Support Unit, Northern General Hospital, Sheffield Teaching Hospitals NHS Foundation Trust, United Kingdom假设(jish)和目标我们假设(jish)无创的经皮二氧化碳分压和创伤性的动脉二氧化碳分压在监测阻塞性肺疾病急性加重，使用无创通气的病人的二氧化碳水平中同样敏感.已有研究被设计用以评价在阻塞性肺疾病急性加重，使用无创通气的病人中经皮二氧化碳分压和动脉二氧化碳分压测量的一致性.结论经皮二氧化碳分压测量使得在没有足够血液样品的较长时间(shjin)内实时的无创评估成为可

21、能.经皮二氧化碳分压的测量促进了主动而不是反应性的通气处理.经皮二氧化碳分压测量可以帮助确定动脉血气的采样时间(shjin)，并因此能大幅度的减少疼痛的创伤性的动脉取样的频率.经皮二氧化碳分压的临床设定第27页/共33页第二十七页，共34页。RADIOMETER PRESENTATION2021-12-8连续CO2测量检测(jin c)患者的高碳酸血症DRK Kliniken Mark Brandenburg, Pneumologisches und Schlafmedizinisches Zentrum, Berlin结果:治疗(zhlio)前经皮二氧化碳分压 6117 mmHg在间歇性正压

22、换气的治疗(zhlio)过程中 55 5 mmHg讨论:特别是二氧化碳浓度的连续测量，给全球呼吸功能不全患者提供了更快，更准确的治疗(zhlio)环境。方法: 我们选择15例（年龄51 7岁，体重28 11kg/m2）诊断为功能不全（氧分压40 15mmHg，二氧化碳分压61 17mmHg被确诊）的患者。这是一个严重的慢性阻塞性肺病和肺心病的基本(jbn)诊断条件。2 Patienten waren aufgrund der Hyperkapnie mit deutlicher Vigilanzbeeintrchtigung zunchst intensivpflichtig. Alle Patienten wurden auf eine IPPV Beatmung eingestellt经皮二氧化碳分压的临床设定第28页/共33页第二十八页，共34页。RADIOMETER PRESENTATION292021-12-8使用镇静剂的时候进行内镜检查时，10.7%患者氧供充足但发生显著(xinzh)的pCO2上升病例:75岁男性患者，接受ERCP时发生氧饱和度下降给予氧供