预拌混凝土取样三方确认记录表

1、参考医学预拌混凝土取样三方确认记录表编号： A 001工程名称：工程地址：鑫都城云天绿洲 7#房中春路、鑫都路施工单位：监理（建设）单上海莘庄工业区建筑安装工程有限公司位：上海东方工程管理监理有限公司销售单位：取样日期：上海腾达混凝土有限公司2007年 5 月 10 日产品名称：产品标准：商品混凝土JGJ55 2000施工需要强度等级：生产日期：C152007年 5 月 10 日施工需要坍落度：配合比通知单编号：120±30mmTD07代表方量：使用部位：28m3基础垫层搅拌站及其备案证明防伪备案证明编号： JC（沪） -02-060002复印件编号： 2007010153取样情况：

2、混凝土试块组数1组，其中标准养护试块1 组，同条件养护试块/组取样和制作过程中存在的问题及其处理：无取样员证书号：5102见证员证书号：搅拌站确认人员（签字） ：取样员（签字）：见证员（签字）：日期： 2007 年5 月10 日日期： 2007 年月日日期： 2007 年月日备注：1、本记录表一式四联，搅拌站、施工单位、监理（建设）单位、检测单位各执一联；2、本记录表以同工程部位、同强度等级混凝土、连续浇筑为单元进行记录；3、施工单位组织各方确认，并负责在送样检测时将记录表提交检测单位；4、检测机构收取建设工程混凝土试块时应当验证并保存本记录表。参考医学预拌混凝土取样三方确认记录表编号： A

3、002工程名称：工程地址：鑫都城云天绿洲 1#房中春路、鑫都路施工单位：监理（建设）单上海莘庄工业区建筑安装工程有限公司位：上海东方工程管理监理有限公司销售单位：取样日期：上海腾达混凝土有限公司2007年 5 月 13 日产品名称：产品标准：商品混凝土JGJ55 2000施工需要强度等级：生产日期：C152007年 5 月 13 日施工需要坍落度：配合比通知单编号：120±30mmTD07代表方量：使用部位：40m3基础垫层搅拌站及其备案证明防伪备案证明编号： JC（沪） -02-060002复印件编号： 2007010153取样情况：混凝土试块组数1组，其中标准养护试块1 组，同条

4、件养护试块/组取样和制作过程中存在的问题及其处理：无取样员证书号：5102见证员证书号：搅拌站确认人员（签字） ：取样员（签字）：见证员（签字）：日期： 2007 年5 月13 日日期： 2007 年月日日期： 2007 年月日备注：1、本记录表一式四联，搅拌站、施工单位、监理（建设）单位、检测单位各执一联；2、本记录表以同工程部位、同强度等级混凝土、连续浇筑为单元进行记录；3、施工单位组织各方确认，并负责在送样检测时将记录表提交检测单位；4、检测机构收取建设工程混凝土试块时应当验证并保存本记录表。参考医学预拌混凝土取样三方确认记录表编号： A 003工程名称：工程地址：鑫都城云天绿洲 7#房

5、中春路、鑫都路施工单位：监理（建设）单上海莘庄工业区建筑安装工程有限公司位：上海东方工程管理监理有限公司销售单位：取样日期：上海腾达混凝土有限公司2007年 5 月 15 日产品名称：产品标准：商品混凝土JGJ55 2000施工需要强度等级：生产日期：C302007年 5 月 15 日施工需要坍落度：配合比通知单编号：120±30mmTD44代表方量：使用部位：8m3桩芯搅拌站及其备案证明防伪备案证明编号： JC（沪） -02-060002复印件编号： 2007010153取样情况：混凝土试块组数1组，其中标准养护试块1 组，同条件养护试块/组取样和制作过程中存在的问题及其处理：无取

6、样员证书号：5102见证员证书号：搅拌站确认人员（签字） ：取样员（签字）：见证员（签字）：日期： 2007 年5 月15 日日期： 2007 年月日日期： 2007 年月日备注：1、本记录表一式四联，搅拌站、施工单位、监理（建设）单位、检测单位各执一联；2、本记录表以同工程部位、同强度等级混凝土、连续浇筑为单元进行记录；3、施工单位组织各方确认，并负责在送样检测时将记录表提交检测单位；参考医学4、检测机构收取建设工程混凝土试块时应当验证并保存本记录表。预拌混凝土取样三方确认记录表编号： A 004工程名称：工程地址：鑫都城云天绿洲 1#房中春路、鑫都路施工单位：监理（建设）单上海莘庄工业区建

7、筑安装工程有限公司位：上海东方工程管理监理有限公司销售单位：取样日期：上海腾达混凝土有限公司2007年 5 月 17 日产品名称：产品标准：商品混凝土JGJ55 2000施工需要强度等级：生产日期：C152007年 5 月 17 日施工需要坍落度：配合比通知单编号：120±30mmTD44代表方量：使用部位：4m3桩芯搅拌站及其备案证明防伪备案证明编号： JC（沪） -02-060002复印件编号： 2007010153取样情况：混凝土试块组数1组，其中标准养护试块1 组，同条件养护试块/组取样和制作过程中存在的问题及其处理：无取样员证书号：5102见证员证书号：搅拌站确认人员（签字

8、） ：取样员（签字）：见证员（签字）：日期： 2007 年5 月17 日日期： 2007 年月日日期： 2007 年月日备注：1、本记录表一式四联，搅拌站、施工单位、监理（建设）单位、检测单位各执一联；2、本记录表以同工程部位、同强度等级混凝土、连续浇筑为单元进行记录；参考医学3、施工单位组织各方确认，并负责在送样检测时将记录表提交检测单位；4、检测机构收取建设工程混凝土试块时应当验证并保存本记录表。预拌混凝土取样三方确认记录表编号： A 005工程名称：工程地址：鑫都城云天绿洲 7#房中春路、鑫都路施工单位：监理（建设）单上海莘庄工业区建筑安装工程有限公司位：上海东方工程管理监理有限公司销售

9、单位：取样日期：上海腾达混凝土有限公司2007年 5 月 22 日产品名称：产品标准：商品混凝土JGJ55 2000施工需要强度等级：生产日期：C302007年 5 月 22 日施工需要坍落度：配合比通知单编号：120±30mmTD44代表方量：使用部位：170m3基础梁搅拌站及其备案证明防伪备案证明编号： JC（沪） -02-060002复印件编号： 2007010153取样情况：混凝土试块组数3组，其中标准养护试块2 组，同条件养护试块1组取样和制作过程中存在的问题及其处理：无取样员证书号：5102见证员证书号：搅拌站确认人员（签字） ：取样员（签字）：见证员（签字）：日期： 2

10、007 年5 月22 日日期： 2007 年月日日期： 2007 年月日备注：1、本记录表一式四联，搅拌站、施工单位、监理（建设）单位、检测单位各执一联；参考医学2、本记录表以同工程部位、同强度等级混凝土、连续浇筑为单元进行记录；3、施工单位组织各方确认，并负责在送样检测时将记录表提交检测单位；4、检测机构收取建设工程混凝土试块时应当验证并保存本记录表。预拌混凝土取样三方确认记录表编号： A 006工程名称：工程地址：鑫都城云天绿洲 1#房中春路、鑫都路施工单位：监理（建设）单上海莘庄工业区建筑安装工程有限公司位：上海东方工程管理监理有限公司销售单位：取样日期：上海腾达混凝土有限公司2007年

11、 5 月 29 日产品名称：产品标准：商品混凝土JGJ55 2000施工需要强度等级：生产日期：C302007年 5 月 29 日施工需要坍落度：配合比通知单编号：120±30mmTD44代表方量：使用部位：350m3基础梁搅拌站及其备案证明防伪备案证明编号： JC（沪） -02-060002复印件编号： 2007010153取样情况：混凝土试块组数5组，其中标准养护试块4 组，同条件养护试块1组取样和制作过程中存在的问题及其处理：无取样员证书号： 5102见证员证书号：搅拌站确认人员（签字） ：取样员（签字）：见证员（签字）：日期：2007年 5月 29日日期：2007年月日日期：

12、2007年月日备注：参考医学1、本记录表一式四联，搅拌站、施工单位、监理（建设）单位、检测单位各执一联；2、本记录表以同工程部位、同强度等级混凝土、连续浇筑为单元进行记录；3、施工单位组织各方确认，并负责在送样检测时将记录表提交检测单位；4、检测机构收取建设工程混凝土试块时应当验证并保存本记录表。预拌混凝土取样三方确认记录表编号： A 007工程名称：工程地址：鑫都城云天绿洲 2#房中春路、鑫都路施工单位：监理（建设）单上海莘庄工业区建筑安装工程有限公司位：上海东方工程管理监理有限公司销售单位：取样日期：上海腾达混凝土有限公司2007年 6月 3日产品名称：产品标准：商品混凝土JGJ55 20

13、00施工需要强度等级：生产日期：C152007年 6月 3日施工需要坍落度：配合比通知单编号：120±30mmTD07代表方量：使用部位：13m3基础垫层搅拌站及其备案证明防伪备案证明编号： JC（沪） -02-060002复印件编号： 2007010153取样情况：混凝土试块组数1组，其中标准养护试块1 组，同条件养护试块/组取样和制作过程中存在的问题及其处理：无取样员证书号： 5102见证员证书号：搅拌站确认人员（签字） ：取样员（签字）：见证员（签字）：日期：2007年 6月 3日日期：2007年月日日期：2007年月日参考医学备注：1、本记录表一式四联，搅拌站、施工单位、监理

14、（建设）单位、检测单位各执一联；2、本记录表以同工程部位、同强度等级混凝土、连续浇筑为单元进行记录；3、施工单位组织各方确认，并负责在送样检测时将记录表提交检测单位；4、检测机构收取建设工程混凝土试块时应当验证并保存本记录表。预拌混凝土取样三方确认记录表编号： A 008工程名称：工程地址：鑫都城云天绿洲 7#房中春路、鑫都路施工单位：监理（建设）单上海莘庄工业区建筑安装工程有限公司位：上海东方工程管理监理有限公司销售单位：取样日期：上海腾达混凝土有限公司2007年 6月 7日产品名称：产品标准：商品混凝土JGJ55 2000施工需要强度等级：生产日期：C302007年 6月 7日施工需要坍落

15、度：配合比通知单编号：120±30mmTD44代表方量：使用部位：70m3-0.06 以下结构搅拌站及其备案证明防伪备案证明编号： JC（沪） -02-060002复印件编号： 2007010153取样情况：混凝土试块组数1组，其中标准养护试块1 组，同条件养护试块/组取样和制作过程中存在的问题及其处理：无参考医学取样员证书号：5102见证员证书号：搅拌站确认人员（签字） ：取样员（签字）：见证员（签字）：日期： 2007 年6 月7 日日期： 2007 年月日日期： 2007 年月日备注：1、本记录表一式四联，搅拌站、施工单位、监理（建设）单位、检测单位各执一联；2、本记录表以同工

16、程部位、同强度等级混凝土、连续浇筑为单元进行记录；3、施工单位组织各方确认，并负责在送样检测时将记录表提交检测单位；4、检测机构收取建设工程混凝土试块时应当验证并保存本记录表。预拌混凝土取样三方确认记录表编号： A 009工程名称：工程地址：鑫都城云天绿洲 1#房中春路、鑫都路施工单位：监理（建设）单上海莘庄工业区建筑安装工程有限公司位：上海东方工程管理监理有限公司销售单位：取样日期：上海腾达混凝土有限公司2007年 6月 8日产品名称：产品标准：商品混凝土JGJ55 2000施工需要强度等级：生产日期：C302007年 6月 8日施工需要坍落度：配合比通知单编号：120±30mmT

17、D44代表方量：使用部位：90m3-0.06 以下结构搅拌站及其备案证明防伪备案证明编号： JC（沪） -02-060002复印件编号： 2007010153取样情况：混凝土试块组数1组，其中标准养护试块1 组，同条件养护试块/组参考医学取样和制作过程中存在的问题及其处理：无取样员证书号：5102见证员证书号：搅拌站确认人员（签字） ：取样员（签字）：日期： 2007 年6 月8 日日期： 2007 年月见证员（签字）：日日期： 2007 年月日备注：1、本记录表一式四联，搅拌站、施工单位、监理（建设）单位、检测单位各执一联；2、本记录表以同工程部位、同强度等级混凝土、连续浇筑为单元进行记录；

18、3、施工单位组织各方确认，并负责在送样检测时将记录表提交检测单位；4、检测机构收取建设工程混凝土试块时应当验证并保存本记录表。预拌混凝土取样三方确认记录表编号： A 010工程名称：鑫都城云天绿洲2#房施工单位：上海莘庄工业区建筑安装工程有限公司销售单位：上海腾达混凝土有限公司产品名称：商品混凝土施工需要强度等级：C30工程地址：中春路、鑫都路监理（建设）单位：上海东方工程管理监理有限公司取样日期：2007年 6月 8日产品标准：JGJ55 2000生产日期：2007年 6月 8日施工需要坍落度：120±30mm配合比通知单编号：TD44代表方量：4m3搅拌站及其备案证明编号：JC（

19、沪） -02-060002使用部位：桩芯备案证明防伪复印件编号：2007010153参考医学取样情况：混凝土试块组数1组，其中标准养护试块1组，同条件养护试块/组取样和制作过程中存在的问题及其处理：无取样员证书号：5102见证员证书号：搅拌站确认人员（签字） ：取样员（签字）：见证员（签字）：日期： 2007 年6 月8 日日期： 2007 年月日日期： 2007 年月日备注：1、本记录表一式四联，搅拌站、施工单位、监理（建设）单位、检测单位各执一联；2、本记录表以同工程部位、同强度等级混凝土、连续浇筑为单元进行记录；3、施工单位组织各方确认，并负责在送样检测时将记录表提交检测单位；4、检测机

20、构收取建设工程混凝土试块时应当验证并保存本记录表。预拌混凝土取样三方确认记录表编号： A 011工程名称：鑫都城云天绿洲2#房施工单位：上海莘庄工业区建筑安装工程有限公司销售单位：上海腾达混凝土有限公司产品名称：商品混凝土施工需要强度等级：C30P6工程地址：中春路、鑫都路监理（建设）单位：上海东方工程管理监理有限公司取样日期：2007年 6 月 12 日产品标准：JGJ55 2000生产日期：2007年 6 月 12 日施工需要坍落度：120±30mm配合比通知单编号：TD44代表方量：3使用部位：水泵房基础底板参考医学搅拌站及其备案证明防伪备案证明编号： JC（沪） -02-06

21、0002复印件编号： 2007010153取样情况：混凝土试块组数3 组，其中标准养护试块2 组，同条件养护试块1 组取样和制作过程中存在的问题及其处理：无取样员证书号：5102见证员证书号：搅拌站确认人员（签字） ：取样员（签字）：见证员（签字）：日期： 2007 年6 月12 日日期： 2007 年月日日期： 2007 年月日备注：1、本记录表一式四联，搅拌站、施工单位、监理（建设）单位、检测单位各执一联；2、本记录表以同工程部位、同强度等级混凝土、连续浇筑为单元进行记录；3、施工单位组织各方确认，并负责在送样检测时将记录表提交检测单位；4、检测机构收取建设工程混凝土试块时应当验证并保存本

22、记录表。预拌混凝土取样三方确认记录表编号： A 012工程名称：鑫都城云天绿洲2#房施工单位：上海莘庄工业区建筑安装工程有限公司销售单位：上海腾达混凝土有限公司产品名称：商品混凝土施工需要强度等级：C30P6工程地址：中春路、鑫都路监理（建设）单位：上海东方工程管理监理有限公司取样日期：2007年 6 月 21 日产品标准：JGJ55 2000生产日期：2007年 6 月 21 日施工需要坍落度：120±30mm配合比通知单编号：TD44参考医学代表方量：使用部位：400m3地下车库基础底板搅拌站及其备案证明防伪备案证明编号： JC（沪） -02-060002复印件编号： 20070

23、10153取样情况：混凝土试块组数6 组，其中标准养护试块5 组，同条件养护试块1 组取样和制作过程中存在的问题及其处理：无取样员证书号：5102见证员证书号：搅拌站确认人员（签字） ：取样员（签字）：见证员（签字）：日期： 2007 年6 月21 日日期： 2007 年月日日期： 2007 年月日备注：1、本记录表一式四联，搅拌站、施工单位、监理（建设）单位、检测单位各执一联；2、本记录表以同工程部位、同强度等级混凝土、连续浇筑为单元进行记录；3、施工单位组织各方确认，并负责在送样检测时将记录表提交检测单位；4、检测机构收取建设工程混凝土试块时应当验证并保存本记录表。预拌混凝土取样三方确认记

24、录表编号： A 013工程名称：鑫都城云天绿洲1#房施工单位：上海莘庄工业区建筑安装工程有限公司销售单位：上海腾达混凝土有限公司产品名称：商品混凝土施工需要强度等级：C20工程地址：中春路、鑫都路监理（建设）单位：上海东方工程管理监理有限公司取样日期：2007年 6 月 25 日产品标准：JGJ55 2000生产日期：2007年 6 月 25 日参考医学施工需要坍落度：120±30mm配合比通知单编号：TF24代表方量：3搅拌站及其备案证明编号：JC（沪） -02-060002使用部位：底层毛地坪备案证明防伪复印件编号：2007010153取样情况：混凝土试块组数1组，其中标准养护试

25、块1组，同条件养护试块/组取样和制作过程中存在的问题及其处理：无取样员证书号：5102见证员证书号：搅拌站确认人员（签字） ：取样员（签字）：见证员（签字）：日期： 2007 年6 月25 日日期： 2007 年月日日期： 2007 年月日备注：1、本记录表一式四联，搅拌站、施工单位、监理（建设）单位、检测单位各执一联；2、本记录表以同工程部位、同强度等级混凝土、连续浇筑为单元进行记录；3、施工单位组织各方确认，并负责在送样检测时将记录表提交检测单位；4、检测机构收取建设工程混凝土试块时应当验证并保存本记录表。预拌混凝土取样三方确认记录表编号： A 014工程名称：鑫都城云天绿洲2#房施工单位

26、：上海莘庄工业区建筑安装工程有限公司销售单位：上海腾达混凝土有限公司产品名称：商品混凝土工程地址：中春路、鑫都路监理（建设）单位：上海东方工程管理监理有限公司取样日期：2007年 7月 6日产品标准：JGJ55 2000参考医学施工需要强度等级：生产日期：C30P62007年 7月 6日施工需要坍落度：配合比通知单编号：120±30mmTF03代表方量：使用部位：190m3地下车库墙、顶板搅拌站及其备案证明防伪备案证明编号： JC（沪） -02-060002复印件编号： 2007010153取样情况：混凝土试块组数3组，其中标准养护试块2 组，同条件养护试块1 组取样和制作过程中存在

27、的问题及其处理：无取样员证书号：5102见证员证书号：搅拌站确认人员（签字） ：取样员（签字）：见证员（签字）：日期： 2007 年7 月6 日日期： 2007 年月日日期： 2007 年月日备注：1、本记录表一式四联，搅拌站、施工单位、监理（建设）单位、检测单位各执一联；2、本记录表以同工程部位、同强度等级混凝土、连续浇筑为单元进行记录；3、施工单位组织各方确认，并负责在送样检测时将记录表提交检测单位；4、检测机构收取建设工程混凝土试块时应当验证并保存本记录表。预拌混凝土取样三方确认记录表编号： A 015工程名称：鑫都城云天绿洲2#房施工单位：上海莘庄工业区建筑安装工程有限公司销售单位：上

28、海嘉环混凝土有限公司工程地址：中春路、鑫都路监理（建设）单位：上海东方工程管理监理有限公司取样日期：2007年 7 月 18 日参考医学产品名称：产品标准：商品混凝土JGJ55 2000施工需要强度等级：生产日期：C302007年 7 月 18 日施工需要坍落度：配合比通知单编号：140±30mmP200701419代表方量：使用部位：145m3一层墙、顶板搅拌站及其备案证明防伪备案证明编号： JC（沪） -02-060099复印件编号： 2007015480取样情况：混凝土试块组数3组，其中标准养护试块2 组，同条件养护试块1 组取样和制作过程中存在的问题及其处理：无取样员证书号：

29、5102见证员证书号：搅拌站确认人员（签字） ：取样员（签字）：见证员（签字）：日期： 2007 年7 月18 日日期： 2007 年月日日期： 2007 年月日备注：1、本记录表一式四联，搅拌站、施工单位、监理（建设）单位、检测单位各执一联；2、本记录表以同工程部位、同强度等级混凝土、连续浇筑为单元进行记录；3、施工单位组织各方确认，并负责在送样检测时将记录表提交检测单位；4、检测机构收取建设工程混凝土试块时应当验证并保存本记录表。预拌混凝土取样三方确认记录表编号： A 016工程名称：鑫都城云天绿洲1#房施工单位：上海莘庄工业区建筑安装工程有限公司工程地址：中春路、鑫都路监理（建设）单位：

30、上海东方工程管理监理有限公司参考医学销售单位：取样日期：上海腾达混凝土有限公司2007年 7 月 20 日产品名称：产品标准：商品混凝土JGJ55 2000施工需要强度等级：生产日期：C302007年 7 月 20 日施工需要坍落度：配合比通知单编号：120±30mmTF03代表方量：使用部位：180m332 轴 47 轴一层墙、顶板搅拌站及其备案证明防伪备案证明编号： JC（沪） -02-060002复印件编号： 2007010153取样情况：混凝土试块组数2组，其中标准养护试块2 组，同条件养护试块/组取样和制作过程中存在的问题及其处理：无取样员证书号：5102见证员证书号：搅拌

31、站确认人员（签字） ：取样员（签字）：见证员（签字）：日期： 2007 年7 月20 日日期： 2007 年月日日期： 2007 年月日备注：1、本记录表一式四联，搅拌站、施工单位、监理（建设）单位、检测单位各执一联；2、本记录表以同工程部位、同强度等级混凝土、连续浇筑为单元进行记录；3、施工单位组织各方确认，并负责在送样检测时将记录表提交检测单位；4、检测机构收取建设工程混凝土试块时应当验证并保存本记录表。预拌混凝土取样三方确认记录表编号： A 017工程名称：鑫都城云天绿洲1#房工程地址：中春路、鑫都路参考医学施工单位：监理（建设）单上海莘庄工业区建筑安装工程有限公司位：上海东方工程管理监

32、理有限公司销售单位：取样日期：上海腾达混凝土有限公司2007年 7 月 21 日产品名称：产品标准：商品混凝土JGJ55 2000施工需要强度等级：生产日期：C302007年 7 月 21 日施工需要坍落度：配合比通知单编号：120±30mmTF03代表方量：使用部位：360m31 轴 31 轴一层墙、顶板搅拌站及其备案证明防伪备案证明编号： JC（沪） -02-060002复印件编号： 2007010153取样情况：混凝土试块组数5组，其中标准养护试块4 组，同条件养护试块1组取样和制作过程中存在的问题及其处理：无取样员证书号： 5102见证员证书号：搅拌站确认人员（签字） ：取样

33、员（签字）：见证员（签字）：日期：2007年 7月 21日日期：2007年月日日期：2007年月日备注：1、本记录表一式四联，搅拌站、施工单位、监理（建设）单位、检测单位各执一联；2、本记录表以同工程部位、同强度等级混凝土、连续浇筑为单元进行记录；3、施工单位组织各方确认，并负责在送样检测时将记录表提交检测单位；4、检测机构收取建设工程混凝土试块时应当验证并保存本记录表。预拌混凝土取样三方确认记录表编号： A 018参考医学工程名称：工程地址：鑫都城云天绿洲 2#房中春路、鑫都路施工单位：监理（建设）单上海莘庄工业区建筑安装工程有限公司位：上海东方工程管理监理有限公司销售单位：取样日期：上海腾

34、达混凝土有限公司2007年 7 月 28 日产品名称：产品标准：商品混凝土JGJ55 2000施工需要强度等级：生产日期：C302007年 7 月 28 日施工需要坍落度：配合比通知单编号：120±30mmTF03代表方量：使用部位：150m3二层墙、顶板搅拌站及其备案证明防伪备案证明编号： JC（沪） -02-060002复印件编号： 2007010153取样情况：混凝土试块组数2组，其中标准养护试块2 组，同条件养护试块/组取样和制作过程中存在的问题及其处理：无取样员证书号： 5102见证员证书号：搅拌站确认人员（签字） ：取样员（签字）：见证员（签字）：日期：2007年 7月

35、28日日期：2007年月日日期：2007年月日备注：1、本记录表一式四联，搅拌站、施工单位、监理（建设）单位、检测单位各执一联；2、本记录表以同工程部位、同强度等级混凝土、连续浇筑为单元进行记录；3、施工单位组织各方确认，并负责在送样检测时将记录表提交检测单位；4、检测机构收取建设工程混凝土试块时应当验证并保存本记录表。预拌混凝土取样三方确认记录表参考医学编号： A 019工程名称：工程地址：鑫都城云天绿洲 7#房中春路、鑫都路施工单位：监理（建设）单上海莘庄工业区建筑安装工程有限公司位：上海东方工程管理监理有限公司销售单位：取样日期：上海腾达混凝土有限公司2007年 7 月 29 日产品名称

36、：产品标准：商品混凝土JGJ55 2000施工需要强度等级：生产日期：C302007年 7 月 29 日施工需要坍落度：配合比通知单编号：120±30mmTF03代表方量：使用部位：140m3一层墙、顶板搅拌站及其备案证明防伪备案证明编号： JC（沪） -02-060002复印件编号： 2007010153取样情况：混凝土试块组数3组，其中标准养护试块2 组，同条件养护试块1组取样和制作过程中存在的问题及其处理：无取样员证书号： 5102见证员证书号：搅拌站确认人员（签字） ：取样员（签字）：见证员（签字）：日期：2007年 7月 29日日期：2007年月日日期：2007年月日备注：

37、1、本记录表一式四联，搅拌站、施工单位、监理（建设）单位、检测单位各执一联；2、本记录表以同工程部位、同强度等级混凝土、连续浇筑为单元进行记录；3、施工单位组织各方确认，并负责在送样检测时将记录表提交检测单位；4、检测机构收取建设工程混凝土试块时应当验证并保存本记录表。预拌混凝土取样三方确认记录表参考医学编号： A 020工程名称：工程地址：鑫都城云天绿洲 1#房中春路、鑫都路施工单位：监理（建设）单上海莘庄工业区建筑安装工程有限公司位：上海东方工程管理监理有限公司销售单位：取样日期：上海腾达混凝土有限公司2007年 8月 4日产品名称：产品标准：商品混凝土JGJ55 2000施工需要强度等级：生产日期：C302007年 8月 4日施工需要坍落度：配合比通知单编号：140±30mmTF08代表方量：使用部位：210m3二层墙、顶板搅拌站及其备案证明防伪备案证明编号： JC（沪）