餐饮服务单位自查表

1、餐饮服务单位自查表(年月日)企业名称：生产地址：检查项目主体资格组织制度（盖公章）法定代表人：许可证编号：序检查内容企业自查结果监管部门号核查结果1许可证合法有效。符合 不符合符合 不符合2无转让、涂改、出借、倒卖、出租许可证等行为。符合 不符合符合 不符合3经营地址、经营范围与许可经营项目一致，无超范围经营现象。符合 不符合符合 不符合4原许可经营条件未发生变化或者发生变化后按规定进行了相应的变更或者报告等。符合 不符合符合 不符合5在显著位置摆放或者悬挂许可证。符合 不符合符合 不符合6按规定对量化分级管理等级进行公示并落实食品安全状况“外置化”。符合 不符合符合 不符合7建立食品安全第一

2、责任人的责任制，并落实到位， 明确各环节、 各岗位从业人员的责任。符合 不符合符合 不符合8有食品安全管理机构并配备专职或兼职食品安全管理人员。符合 不符合符合 不符合制定从业人员健康体检和培训考核、食品安全自查自检、食品经营过程与控制、场所及9设施设备清洗消毒和维修保养、索证索票和进货查验、食品贮存管理、废弃物处置、食符合 不符合符合 不符合品添加剂管理、突发事件应急处置等食品安全管理制度。10对外承包经营性质的食堂等制定准入要求，并督促承包人落实各项食品安全管理制度。符合 不符合符合 不符合不适用（合理缺项）不适用（合理缺项）11从业人员持有有效健康体检及培训考核合格证明。符合 不符合符合

3、 不符合12建立从业人员健康档案。符合 不符合符合 不符合人13食品安全管理人员有效履职，定期对单位内部食品安全管理情况进行自查。符合 不符合符合 不符合员14执行从业人员培训制度并建立培训档案。符合 不符合符合 不符合管15执行从业人员晨检制度。符合 不符合符合 不符合理16及时调离患有有碍食品安全疾病的职业禁忌人员。符合 不符合符合 不符合17从业人员个人卫生符合基本要求（穿戴洁净的工作衣帽，戴口罩；不留长指甲、涂指甲符合 不符合符合 不符合油、戴戒指等；不在加工场所吸烟；无手部破损、发热等带病上岗情况）。18食品及原料、食品添加剂、食品相关产品采购索证索票齐全。符合 不符合符合 不符合1

4、9按要求落实进货查验制度并做好台账记录。符合 不符合符合 不符合20中型以上餐饮单位、学校食堂、中央厨房、集体用餐配送单位加入食品安全电子追溯平符合 不符合符合 不符合采台并正常使用。不适用（合理缺项）不适用（合理缺项）购21严格执行“禁散”规定，无购进使用散装酱油、醋、食用油行为。符合 不符合符合 不符合储存22未采购使用国家明令禁止使用或来源不明的食品及原料、食品添加剂、食品相关产品。符合 不符合符合 不符合23食品库房与非食品库房分设，食品库房未放置有毒、有害物品。符合 不符合符合 不符合24食品库房放置的食品分类分架, 并离地离墙 250px 以上贮存，通风防潮防鼠。符合 不符合符合

5、不符合25冷冻（藏）冰箱（柜）符合生熟食品分开、肉类与蔬菜、水产品分开存放。符合 不符合符合 不符合2 / 726开展定期检查与清理，库房无过期变质、腐败变质、标识不合格等不符合要求的食品及符合 不符合符合 不符合原料。27实施“明厨亮灶”（应采用透明隔断或视频传输等方式展示后厨关键场所的加工过程）工程，接受消费者监督。符合 不符合符合 不符合28加工经营场所干净、整洁、卫生（墙壁、天花板、门窗、地面、操作区等加工经营场所符合 不符合符合 不符合整洁卫生，排水沟通畅， “三防”措施落实） 。29流程布局合理（食品处理区按照原料进入、原料处理、加工制作、成品供应等生进熟出符合 不符合符合 不符合

6、的单一流向进行合理布局，防止食品在存放、操作中产生交叉污染）。30设施设备有效运转，冷藏冷冻设施、工用具、操作台、洗手消毒设施、供水设施、通风符合 不符合符合 不符合排烟设施、采光照明设施、防尘防鼠防虫设施、废弃物暂存设施等充足，且能正常运转。经营31未使用过期、变质等不符合食品安全标准及法律法规禁止生产经营的食品及原料。符合 不符合符合 不符合场32无超能力接待问题。符合 不符合符合 不符合所加工操作过程符合要求（无生熟食品混放、加工工序倒置、违法添加非食用物质、加工33符合 不符合符合 不符合与食物未烧熟煮透，中心温度低于 70、剩余食品不回锅加热等）行生食类、冷食类食品和裱花蛋糕类食品在

7、专间加工制作，专间满足条件要求（专间为独为立封闭空间，内无明沟，地漏带水封；墙壁专间墙裙铺设到顶；专间入口处应设置独立符合 不符合符合 不符合34 的洗手、消毒、二次更衣预进间或设施；设置独立的空调设施、工具清洗消毒设施、专不适用（合理缺项）不适用（合理缺项）用冷藏设施和非手动开盖废弃物容器，配备与专间面积相适宜的空气消毒设施、环境温度计；专间内操作台面、工用具存放设备、货架等应为不锈钢等易于清洁的材质；设置3 / 735专间内温度保持在 25以下。符合 不符合符合 不符合36专间内操作台面、工用具及空气杀菌等做到每班消毒，各项记录详细完整。符合 不符合符合 不符合蛋糕类制品（不含裱花蛋糕）

8、、自制饮品持续满足许可条件（在专用操作场所加工制作，37或设置与其他场所的物理隔断；场所内无明沟，地漏带水封；设置工具清洗消毒设施和符合 不符合符合 不符合专用冷藏设施；入口处设置洗手、消毒设施）。38餐厨废弃物签订餐厨废弃物处理协议；索取餐厨废弃物回收单位或个人的有效资质证明或身份证明；落实日产日清制度并记录。符合 不符合符合 不符合39运输食品的工具与设备设施保持清洁。符合 不符合符合 不符合餐饮具清洗消毒有场所和设施符合要求（大型以上餐饮服务单位、学校食堂、集体用餐40配送单位及中央厨房实施物理消毒；中型餐饮使用物理消毒的设置至少2个以上专用水符合 不符合符合 不符合池，采用化学消毒的至

9、少设 3个专用水池；各类水池以明显标识标明其用途）。清化学消毒使用的消毒剂有效并符合相关标准，按规定剂量等规范配置消毒溶液，消毒水符合 不符合符合 不符合41池内壁有水面高度标志线。洗消严格执行洗消保洁程序，设置专供存放消毒后餐用具的结构密闭并易于清洁且满足需要42符合 不符合符合 不符合毒的保洁设施，且标识明显，洗消各项记录完整。43未使用抹布和任何不洁用具对消毒后的餐具进行擦拭，不存在“一盆水、一块布”清洗符合 不符合符合 不符合消毒餐饮具的现象，不存在餐饮具过早摆台现象。4410人以上包厢配备消毒柜且能正常使用。符合 不符合符合 不符合4 / 745使用一次性和集中式消毒的餐具有相应的检

10、验合格证明。符合 不符合符合 不符合食46食品添加剂做到 “五专”（专人采购、 专人保管、 专人领用、 专人登记、 专柜保存） 管理。符合 不符合符合 不符合不适用（合理缺项）不适用（合理缺项）品添47食品添加剂按要求进行备案和公示。符合 不符合符合 不符合加48无超范围、超剂量使用食品添加剂现象。符合 不符合符合 不符合剂49食品添加剂的使用准确计量并详细登记。符合 不符合符合 不符合食50留样设施设备符合要求（单位食堂、集体用餐配送单位、中央厨房以及一次性聚餐人数符合 不符合符合 不符合达 100人以上的餐饮服务经营者，配备专用留样设施设备）。不适用（合理缺项）不适用（合理缺项）品留51执

11、行食品留样制度且做到所有成品品种留样。符合 不符合符合 不符合样52食品留样符合要求（留样数量100克以上，冷藏存放 48小时以上）。符合 不符合符合 不符合53符合 不符合符合 不符合具有可现场登陆申请人网站、网页或网店等功能的设施设备。不适用（合理缺项）不适用（合理缺项）网络54在网站首页醒目位置公开其营业执照、经营许可证信息，并标明外送范围和送达时间；符合 不符合符合 不符合经经营范围应与经营许可证的范围一致，送餐品种无冷菜、 生食、裱花蛋糕等高风险品种。不适用（合理缺项）不适用（合理缺项）2小时的安全时限内食营选择距离较近并可短时送达的客户送餐，使食品可在加工完成后符合 不符合符合 不符合55 用；送餐容器和包