讲课课件妊娠期高血压疾病的护理

1、妊娠期高血压疾病治疗及护理 博州医院妇科 何梅 2013.09.172本节内容o 妊娠期高血压疾病概述妊娠期高血压疾病概述o 病因与发病机制病因与发病机制o 临床表现临床表现o 处理原则处理原则o 护理评估护理评估o 常见护理诊断常见护理诊断o 护理措施护理措施3一、妊娠期高血压疾病概述o 妊娠期高血压疾病（妊娠期高血压疾病（hypertensive disorders complicating pregnancy）是妊娠期特有的疾）是妊娠期特有的疾病，包括病，包括妊娠期高血压、子痫前期、子痫、慢性高妊娠期高血压、子痫前期、子痫、慢性高血压并发子痫前期血压并发子痫前期以及以及慢性高血压慢性高血

2、压。其中前三者以。其中前三者以往统称为妊娠高血压综合征（往统称为妊娠高血压综合征（pregnancy induced hypertension，PIH）。）。o 本病以妊娠本病以妊娠20周后周后高血压、蛋白尿、水肿高血压、蛋白尿、水肿为特征，为特征，并伴有全身多脏器的损害并伴有全身多脏器的损害o 该病严重影响母婴健康，是孕产妇和围生儿发病及该病严重影响母婴健康，是孕产妇和围生儿发病及死亡的主要原因之一。死亡的主要原因之一。4一、妊娠期高血压疾病概述 妊娠期高血压妊娠期高血压子痫前期子痫前期子痫子痫 慢性高血压并发子痫前期慢性高血压并发子痫前期 妊娠合并慢性高血压妊娠合并慢性高血压 国际国际分类

3、分类标准标准5二、病因及发病机制（一）好发因素（一）好发因素o 年轻初产妇或高龄初产妇（年轻初产妇或高龄初产妇（20岁或岁或35岁）岁）o 精神过度紧张或受刺激使中枢神经系统功能紊精神过度紧张或受刺激使中枢神经系统功能紊乱者乱者o 寒冷季节或气温变化过大，特别是气温升高时寒冷季节或气温变化过大，特别是气温升高时o 有慢性高血压、慢性肾炎、糖尿病等病史的孕有慢性高血压、慢性肾炎、糖尿病等病史的孕妇妇6二、病因及发病机制o 营养不良，如贫血、低蛋白血症者营养不良，如贫血、低蛋白血症者o 体形矮胖者，即体重指数体形矮胖者，即体重指数BMI24者者o 子宫张力过高（羊水过多、双胎妊娠、糖尿病子宫张力过

4、高（羊水过多、双胎妊娠、糖尿病巨大儿及葡萄胎等）者巨大儿及葡萄胎等）者o 家族中有高血压病史，尤其是孕妇之母有重度家族中有高血压病史，尤其是孕妇之母有重度妊娠期高血压者妊娠期高血压者7二、病因及发病机制免疫学说免疫学说1子宫胎盘缺血缺氧子宫胎盘缺血缺氧 学说学说2血管内皮功能血管内皮功能障碍学说障碍学说3营养缺乏及其他因素学说营养缺乏及其他因素学说4（二）病因学说8二、病因及发病机制（三）病理生理（三）病理生理o 全身小动脉痉挛全身小动脉痉挛是本病的基本病理生理改变。是本病的基本病理生理改变。9管腔狭窄，管腔狭窄，外周阻力增加外周阻力增加肾小动脉痉挛，血流量减少肾小动脉痉挛，血流量减少,肾缺血

5、缺氧肾缺血缺氧肾小球通透性增加肾小球通透性增加血浆蛋白漏出血浆蛋白漏出肾小球滤过率降低肾小球滤过率降低血浆胶体血浆胶体渗透压降低渗透压降低激活激活RAS系统系统胎盘胎盘脑脑心脏心脏肝脏肝脏激活激活RAS系统系统10血液循环系血液循环系统统主要脏器的生理变化主要脏器的生理变化11主要脏器的病理变化1.脑 脑血管痉挛缺血出血、水肿感 觉迟钝；昏迷，脑疝；视物模糊失明；头疼2.心脏 冠状血管痉挛心肌缺血，间质水肿，外周阻力增加，血压升高， 严重致心衰 3.肝 重症者门静脉周围组织可发生出血，严重时肝包膜下出血。若小动脉痉挛持续时间超过2h，肝细胞可因缺血而发生不同程度、不同范围的坏死12 4.肾 缺

6、血、缺氧肾小球扩张20%，内皮细胞肿胀血浆蛋白自肾小球漏出蛋白尿，蛋白尿的多少标志着妊高征的严重程度。肾血流量使得肾小球滤过量下降血尿酸、肌酐浓度升高少尿和肾功衰竭 5.胎盘 子宫小血管痉挛致胎盘供血不足，影响胎儿营养物质及氧的供给，造成胎儿生长迟缓、胎盘早剥甚至死亡主要脏器的病理变化13主要脏器的病理变化6.血液系统 血管壁渗透性增加，血液浓缩；妊高征患者伴有一定量凝血因子缺乏或变异所致的高凝状态，血浆粘稠度增加，影响微循环灌注，导致DIC14三、临床表现（一）妊娠期高血压（一）妊娠期高血压（gestational hypertension） o 高血压：高血压：20周之前无高血压，而周之前

7、无高血压，而20周之后周之后BP开始升高开始升高140/90mmHg（间隔间隔6h，至少测量两次至少测量两次）o 无蛋白尿和水肿无蛋白尿和水肿15三、临床表现（二）子痫前期（二）子痫前期（preeclampsia）轻度轻度 v妊娠妊娠2020周以后周以后首次首次出现出现BP140/90mmHgBP140/90mmHg但但160/110mmHg160/110mmHg（间（间隔隔6h6h，至少测量两次），至少测量两次）v尿蛋白尿蛋白 0.3g/24h 0.3g/24h或或(+)(+)（间隔（间隔4h4h，至少，至少测量两次）测量两次） 重度重度v收缩压收缩压160 mmHg 160 mmHg 和（

8、或）舒张压和（或）舒张压110mmHg110mmHgv尿蛋白尿蛋白2.0g/24h2.0g/24h或或(+)(+)v在上述两者的基础在上述两者的基础上上伴随以下至少一种伴随以下至少一种临床症状或体征者临床症状或体征者( (脑、脑、眼、肝肾、循环、血眼、肝肾、循环、血液、妊娠改变液、妊娠改变) )16n 少尿，少尿，2424小时尿小时尿500ml500ml；n 肺水肿，心力衰竭；肺水肿，心力衰竭；n 血小板血小板100106mol/L106mol/L；n 凝血功能障碍；凝血功能障碍；n 微血管病性溶血（血微血管病性溶血（血LDHLDH升高）；升高）；n 胎儿生长受限，羊水过少，胎盘早剥胎儿生长受

9、限，羊水过少，胎盘早剥（二）子痫前期（二）子痫前期（preeclampsia）17n 中枢神经系统功能障碍；中枢神经系统功能障碍；n 精神状态改变和严重头痛（频发，常规镇痛药不缓精神状态改变和严重头痛（频发，常规镇痛药不缓解）；解）；n 视力模糊，眼底点状出血，极少数患者发生皮质性盲；视力模糊，眼底点状出血，极少数患者发生皮质性盲；n 肝细胞功能障碍，肝细胞损伤，血清转氨酶至少升高肝细胞功能障碍，肝细胞损伤，血清转氨酶至少升高2 2倍；倍；n 上腹部或右上象限痛等肝包膜肿胀症状，肝被膜下出上腹部或右上象限痛等肝包膜肿胀症状，肝被膜下出血或肝破裂；血或肝破裂；（二）子痫前期（二）子痫前期（pre

10、eclampsia）18三、临床表现（三）子痫（三）子痫（eclampsia）o 即在即在子痫前期的基础上子痫前期的基础上进而出现的抽搐发作，或伴昏迷进而出现的抽搐发作，或伴昏迷19三、临床表现o 典型子痫发作典型子痫发作表现为表现为抽搐、面色青紫、抽搐、面色青紫、呼吸暂停呼吸暂停、口吐白沫、深、口吐白沫、深昏迷、眼球固定、瞳孔散大，牙关紧闭昏迷、眼球固定、瞳孔散大，牙关紧闭口角口角- -面部肌肉颤动面部肌肉颤动- -全身及四肢肌肉强直全身及四肢肌肉强直（背侧强于腹侧），双手紧握，双臂伸直强烈抽（背侧强于腹侧），双手紧握，双臂伸直强烈抽到。到。持续约持续约1-1.51-1.5分钟分钟，其间患者

11、无呼吸动作其间患者无呼吸动作抽搐停止，呼吸恢复，但患者仍昏迷，最后抽搐停止，呼吸恢复，但患者仍昏迷，最后意识恢复，但困惑、易激惹、烦躁意识恢复，但困惑、易激惹、烦躁（易发生唇舌（易发生唇舌咬伤、摔伤甚至骨折）咬伤、摔伤甚至骨折）20四、处理原则（一）妊娠期高血压与轻度子痫前期（一）妊娠期高血压与轻度子痫前期 o 休息：左侧卧位，保证睡眠；休息：左侧卧位，保证睡眠；o 饮食：充足蛋白质、蔬菜，铁剂和钙剂，避免过多食盐；饮食：充足蛋白质、蔬菜，铁剂和钙剂，避免过多食盐；o 药物：可给苯巴比妥或地西泮，睡前口服以镇静；药物：可给苯巴比妥或地西泮，睡前口服以镇静；o 加强产前检查次数，注意病情发展，随

12、时入院。加强产前检查次数，注意病情发展，随时入院。 21四、处理原则（二）重度先兆子痫（二）重度先兆子痫o 一般治疗一般治疗o “十字十字”原则原则：解痉、降压、镇静、（合理）解痉、降压、镇静、（合理）扩容、利尿扩容、利尿 o 促胎肺成熟促胎肺成熟o 终止妊娠准备终止妊娠准备22十字用药原则十字用药原则o 解痉：首选解痉：首选硫酸镁硫酸镁，适用于重度子痫前期和子痫患者适用于重度子痫前期和子痫患者。o 降压：降压：收缩压收缩压160mmHg160mmHg或舒张压或舒张压105-110mmHg105-110mmHg时时用，一般维持在收缩压用，一般维持在收缩压140-150mmHg140-150mm

13、Hg，舒张压，舒张压90-90-100mmHg100mmHg即可即可（不作为常规，常用药物：卡托普利等）（不作为常规，常用药物：卡托普利等）o 镇静镇静 ：一般用于对硫酸镁有禁忌或疗效不明显时一般用于对硫酸镁有禁忌或疗效不明显时（地西泮、冬眠合剂（地西泮、冬眠合剂- -分娩期慎用）分娩期慎用）o 扩容扩容 ：一般不主张扩容治疗，仅用于低蛋白血症、：一般不主张扩容治疗，仅用于低蛋白血症、贫血病人。贫血病人。扩容应在解痉的基础上进行（扩容应在解痉的基础上进行（白蛋白、全白蛋白、全血、平衡液、低分右）血、平衡液、低分右）使用过程防止肺水肿、和心力使用过程防止肺水肿、和心力衰歇发生衰歇发生o 利尿利尿

14、 ：一般不主张，：一般不主张，只有在全身性水肿、左心衰竭、只有在全身性水肿、左心衰竭、肺水肿、脑水肿、血容量过高且伴有潜在肺水肿者才肺水肿、脑水肿、血容量过高且伴有潜在肺水肿者才应用应用（呋塞米、甘露醇）（呋塞米、甘露醇）23四、处理原则促胎肺成熟促胎肺成熟对于孕周对于孕周小于小于3434周周的患者，如的患者，如7 7日内有日内有终止妊娠可能时，可肌肉注射地塞米松。终止妊娠可能时，可肌肉注射地塞米松。若马上要终止妊娠，可静脉注射地塞米若马上要终止妊娠，可静脉注射地塞米松松10mg10mg，以促进胎肺成熟。，以促进胎肺成熟。24四、处理原则（三）子痫（三）子痫 处理原则：控制抽搐，纠正缺氧和酸中

15、毒，在控制血压、抽搐基础上终止妊娠。o 首先控制抽搐首先控制抽搐(硫酸镁硫酸镁)o 静脉给降压药，维持血压静脉给降压药，维持血压140-150/100mmHgo 治疗脑水肿治疗脑水肿(甘露醇甘露醇)o 必要时给速尿必要时给速尿 o 监测血压，保持安静，防止舌咬伤及误吸，保持呼吸道监测血压，保持安静，防止舌咬伤及误吸，保持呼吸道通畅，留置尿管，警惕胎盘早剥，子痫抽搐控制后通畅，留置尿管，警惕胎盘早剥，子痫抽搐控制后2小小时可考虑终止妊娠。时可考虑终止妊娠。 25五、护理评估病史病史身体评估身体评估心理评估心理评估辅助检查辅助检查26水 肿27水 肿28眼底检查29辅助检查辅助检查o 眼底检查眼底

16、检查：病情严重时，眼底小动脉痉挛动静脉比例出现视网膜水肿、渗出、出血，视网膜剥离（反映妊娠期高血压病危重程度的一项重要标志）o 尿液检查尿液检查（根据蛋白定量确定病情严重程度；根据管型判断肾功能受损切口。）o 血液检查血液检查（了解血液浓缩情况，凝血功能有无异常）o 肝肾功能检查肝肾功能检查o 其他检查其他检查（心电图、超声心动图、胎盘功能、胎儿成熟度等）1:22:31:430六、常见护理诊断o 组织灌注量改变：与全身小动脉痉挛有关组织灌注量改变：与全身小动脉痉挛有关o 体液过多、水肿：与各种因素引起水钠潴留有关体液过多、水肿：与各种因素引起水钠潴留有关o 有受伤的危险：有受伤的危险： （母亲

17、）与硫酸镁治疗或子痫抽搐有关（母亲）与硫酸镁治疗或子痫抽搐有关 （胎儿）与胎盘血流量减少致宫内缺氧有关（胎儿）与胎盘血流量减少致宫内缺氧有关o 焦虑：与担心疾病对母儿的影响有关焦虑：与担心疾病对母儿的影响有关o 知识缺乏：与对疾病相关知识不了解有关知识缺乏：与对疾病相关知识不了解有关o 潜在并发症：潜在并发症： 胎盘早剥、心力衰竭等胎盘早剥、心力衰竭等31七、护理措施（一）一般护理（一）一般护理 o 1 1、保证休息（、保证休息（每日休息不少于10小时）左侧卧位o 2 2、调整饮食（、调整饮食（足够蛋白质100g/d以上）食盐不必严格限制-长期低盐低钠血症，但全身水肿者限制食盐入量。o 3 3

18、、密切监护母儿状态、密切监护母儿状态o 4 4、间断吸氧、间断吸氧32七、护理措施（二）用药护理二）用药护理硫酸镁的用药护理硫酸镁的用药护理（重点）（重点） o （1）用药方法：）用药方法：im,25%硫酸镁硫酸镁20ml（5g),臀部深部臀部深部肌肉注射，每日肌肉注射，每日1-2次。（次。（优点：优点：血浓度下降缓慢（血浓度下降缓慢（2小时小时后血药浓度达高峰）、作用时间长，后血药浓度达高峰）、作用时间长，缺点缺点：局部刺激性：局部刺激性强。）强。） iv, 25%硫酸镁溶液硫酸镁溶液20ml+10%葡萄糖葡萄糖20ml静脉注静脉注射，射，5-10分钟内推注；或分钟内推注；或25%硫酸镁硫酸

19、镁+5%葡萄糖葡萄糖200ml，静脉注射（，静脉注射（1-2g/h),1日日4次。（次。（优点优点：血药：血药浓度迅速达有效水平（浓度迅速达有效水平（1小时高峰），小时高峰），缺点缺点：停药后血浓：停药后血浓度下降过快）度下降过快） 注射时宜肌肉深部注射，并加用普鲁卡因。多采用两种方式互补长短，维持体内有效治疗浓度。33（二）用药护理（二）用药护理o （2）毒性反应：首先为膝反射消）毒性反应：首先为膝反射消失，进一步出现全身肌肉张力减退失，进一步出现全身肌肉张力减退及呼吸抑制，严重者心跳骤停，危及呼吸抑制，严重者心跳骤停，危及生命。及生命。 通常主张滴注速度以通常主张滴注速度以1g/h为为宜，

20、不超过宜，不超过2g/h.每天用量每天用量15-20g.o （3 3）用药前评估）用药前评估 静脉滴注时应注意观察病人情况，静脉滴注时应注意观察病人情况，严格掌握药物用量及控制滴速，并严格掌握药物用量及控制滴速，并教会病人自己观察镁离子中毒症状，教会病人自己观察镁离子中毒症状，如有异常及时报告医护人员。如有异常及时报告医护人员。34（二）用药护理（二）用药护理每次用药前及用药过程中均应检每次用药前及用药过程中均应检测以下指标：测以下指标：o 膝反射必须存在；膝反射必须存在；o 呼吸不少于呼吸不少于1616次次/ /分；分；o 尿量不少于尿量不少于600ml/24h600ml/24h（或不少（或

21、不少于于25ml/h25ml/h）；）；o 治疗时，必须备有治疗时，必须备有10%10%的葡萄糖的葡萄糖酸钙酸钙10ml10ml作为解毒剂，且中毒解作为解毒剂，且中毒解救时救时10%10%的葡萄糖酸钙的葡萄糖酸钙10ml10ml应在应在3min3min以上推完。必要时可每小时以上推完。必要时可每小时重复重复1 1次，但次，但2424小时内不超过小时内不超过8 8次。次。35（4 4）监护措施）监护措施o 用药前及用药期间监测用药前及用药期间监测o 测血压测血压o 床边准备床边准备10%10%葡萄糖酸钙葡萄糖酸钙o 用药期间监测胎心用药期间监测胎心o 分娩后继续用药，可维持分娩后继续用药，可维持4848小时小时o 预防宫缩乏力预防宫缩乏力宜用宫缩剂，但禁用麦角！（二）用药护理（二）用药护理36七、护理措施（三）子痫病人的护理（三）子痫病人的护理o 协助医生控制抽搐；协助医生控制抽搐；硫酸镁首选硫酸镁首选o 专人特护，避免刺激，防止外伤（压舌板、舌专人特护，避免刺激，防止外伤（压舌板、舌钳），保持呼吸道通畅，配合检查和药物治疗；钳），保持