小儿腹泻患儿护理

1、小小 儿儿 腹腹 泻泻 infantile diarrhea泸州医学院附属医院泸州医学院附属医院儿科儿科 白永琪白永琪 小儿腹泻的概念、小儿腹泻的概念、分类、分类、发病机制发病机制 和和辅助检查辅助检查 小儿腹泻的病因、临床表现、治疗原则、小儿腹泻的病因、临床表现、治疗原则、 护理评估护理评估、预期目标、预期目标、 小儿腹泻的护理诊断、护理措施；小儿腹泻的护理诊断、护理措施；重点掌重点掌 握小儿腹泻的液体疗法握小儿腹泻的液体疗法了解熟悉掌握掌握重点：重点：1、小儿腹泻的常见病原体、小儿腹泻的常见病原体n 2、小儿腹泻的临床表现、小儿腹泻的临床表现n 3、小儿腹泻的护理诊断和护理措施、小儿腹泻的

2、护理诊断和护理措施n 难点：难点：小儿腹泻的发病机制和液体疗法小儿腹泻的发病机制和液体疗法教学重点、难点教学重点、难点 概念：小儿腹泻亦称腹泻病是指由概念：小儿腹泻亦称腹泻病是指由多种病多种病 原、多种因素原、多种因素引起的以引起的以腹泻和电解质紊腹泻和电解质紊 乱乱为主的一组临床综合征。是造成小儿为主的一组临床综合征。是造成小儿 营养不良、生长发育障碍和死亡的主要营养不良、生长发育障碍和死亡的主要 原因之一。原因之一。 年龄年龄：6月月2岁，岁，小于小于1岁占岁占50%季节季节：四季均可发病：四季均可发病 病毒性病毒性-秋末冬初秋末冬初 细菌性细菌性-夏季夏季 非感染性非感染性-各季节各季节

3、 据世界卫生组织统计，世界上据世界卫生组织统计，世界上5岁以下的儿童每岁以下的儿童每 年年有有11亿人发生亿人发生 腹泻腹泻 ，其中死亡者达，其中死亡者达500万，腹泻是万，腹泻是第三世界国家小儿死亡的第第三世界国家小儿死亡的第 一原因。一原因。 小儿腹泻在中国居第二位的常见病，多发病，根据小儿腹泻在中国居第二位的常见病，多发病，根据7省市省市 调查，农村小儿腹泻年发病率占调查，农村小儿腹泻年发病率占 201%，较第三世界略低，较第三世界略低，但在世界范围内但在世界范围内 ，仍属高限。，仍属高限。80%病毒病毒以以轮状病轮状病毒毒引起的引起的秋季腹泻秋季腹泻最为常见最为常见细菌感染细菌感染致腹

4、泻大肠致腹泻大肠杆菌杆菌为主要为主要病原病原上感、肺炎上感、肺炎中耳炎等中耳炎等临床上不少腹泻是多种机制共同作用的结果临床上不少腹泻是多种机制共同作用的结果 渗出性渗出性分泌性分泌性渗透性渗透性肠道功肠道功能异常能异常1 1. .细细菌菌性性肠肠炎炎 ( (1 1) )肠肠毒毒素素性性肠肠炎炎 进进入入 粘粘附附 产产生生 产产毒毒性性细细菌菌 肠肠腔腔繁繁殖殖 上上皮皮细细胞胞 肠肠毒毒素素 小小肠肠 激激活活 不不耐耐热热肠肠毒毒素素 腺腺苷苷酸酸环环化化酶酶 激激活活 a at tp p c ca am mp p 1 1. .抑抑制制n na a+ +、 耐耐热热肠肠毒毒素素 鸟鸟苷苷酸

5、酸环环化化酶酶 c cl l- -水水吸吸收收 g gt tp p c cg gm mp p 2 2. .促促进进c cl l- -分分泌泌 小小肠肠液液总总量量 ( (水水样样便便) ) ( (2 2) )侵侵袭袭性性肠肠炎炎 侵侵入入 侵侵袭袭性性细细菌菌 小小肠肠 粘粘膜膜充充血血水水肿肿 结结肠肠 炎炎症症细细胞胞浸浸润润 小小肠肠液液吸吸收收 渗渗出出溃溃疡疡 某某些些细细菌菌产产生生肠肠毒毒素素 渗渗出出性性腹腹泻泻 水水样样腹腹泻泻 菌菌痢痢样样大大便便 2 2. .病病毒毒性性肠肠炎炎 进进入入 绒绒毛毛 病病毒毒 柱柱状状上上皮皮细细胞胞 空空泡泡变变性性坏坏死死 肿肿胀胀、

6、变变性性 细细胞胞脱脱落落 裸裸露露 肠肠液液积积聚聚 水水电电解解质质吸吸收收 腹腹泻泻 含含糖糖食食物物积积滞滞 渗渗透透压压 双双糖糖酶酶分分泌泌 渗渗透透性性腹腹泻泻 钠钠转转运运 水水电电解解质质丢丢失失 二二 非非 感感 染染 性性 腹腹 泻泻 饮饮 食食 不不 当当 消消 化化 吸吸 收收 肠肠 道道 酸酸 度度 细细 菌菌 食食 物物 上上 移移 繁繁 殖殖 发发 酵酵 腐腐 败败 内内 源源 性性 感感 染染 腹腹 泻泻 短短 键键 有有 机机 酸酸 渗渗 透透 压压 渗渗 透透 性性 腹腹 泻泻 临床分期 急性腹泻急性腹泻 acute infantile diarrhea

7、病程小于病程小于2周周迁延性腹泻迁延性腹泻 persisting infantile diarrhea 病程病程2周周-2月月慢性腹泻慢性腹泻 chronic infantile diarrhea 病程大于病程大于2月月临床表现临床表现n急性腹泻急性腹泻n共同表现共同表现腹泻腹泻 脱水脱水 代谢性酸中毒代谢性酸中毒 电解质紊乱电解质紊乱临床表现临床表现-急性腹泻n轻型腹泻轻型腹泻 mild diarrhean常由饮食因素或肠外感染所致。常由饮食因素或肠外感染所致。n大便次数增加，呈黄绿色或蛋花汤便，有酸臭大便次数增加，呈黄绿色或蛋花汤便，有酸臭味，少量粘液味，少量粘液 。大便常规可见大量脂肪球

8、。大便常规可见大量脂肪球。n无脱水和全身中毒无脱水和全身中毒症状症状临床表现临床表现-急性腹泻n重型腹泻重型腹泻 severe diarrhean多由肠道内感染所致。多由肠道内感染所致。n消化道症状：腹泻加重，呕吐明显，可消化道症状：腹泻加重，呕吐明显，可有粘液血样便，常有腹疼和腹胀。有粘液血样便，常有腹疼和腹胀。n有有明显的的脱水、酸中毒、电解质紊乱明显的的脱水、酸中毒、电解质紊乱和全身中毒症状，和全身中毒症状，轻重型的比较 临床症状临床症状 实验室检查实验室检查分型分型 病因病因 胃肠道胃肠道 脱水脱水 全身中全身中 大便大便 电解质电解质 毒症状毒症状轻轻 饮食不当饮食不当 明显明显 无

9、或不无或不 无无 量少量少 正常正常 或肠道外或肠道外 明显明显 黄色或黄绿色黄色或黄绿色 感染感染 大量脂肪球大量脂肪球 少量白细胞少量白细胞重重 肠道内肠道内 较重较重 明显明显 重重 量多量多 低低k. na 感染感染 重重 黄绿色蛋花样黄绿色蛋花样 ca .mg 少量白细胞少量白细胞 高高na 脂肪球脂肪球 代酸代酸 脱水: 定义：定义：是指由于呕吐或腹泻致体液摄入不足或是指由于呕吐或腹泻致体液摄入不足或丢失过多所引起的体液总量尤其是细胞外液量丢失过多所引起的体液总量尤其是细胞外液量的减少。的减少。 按脱水程度分：按脱水程度分：轻度、中度、重度脱水轻度、中度、重度脱水 按脱水性质分：按

10、脱水性质分：低渗、等渗、高渗性脱水低渗、等渗、高渗性脱水不同程度不同程度脱水的临床表现及分度脱水的临床表现及分度等渗性脱水低渗性脱水高渗性脱水水、电解质丢失血钠浓度细胞内、外液皮肤弹性口渴血压精神状态 不同性质脱水的临床表现不同性质脱水的临床表现 a. 等渗性脱水：isotonic dehydrationn特点特点：循环血容量和间质液减少，细胞内：循环血容量和间质液减少，细胞内 液无变化。液无变化。n常见急性腹泻患儿，大量呕吐后。常见急性腹泻患儿，大量呕吐后。n临床表现：一般脱水症状临床表现：一般脱水症状b.低渗性脱水：hypotonic dehydration常见于营养不良患儿伴腹泻。常见于

11、营养不良患儿伴腹泻。临床特点：脱水症状严重，容易发生休克。临床特点：脱水症状严重，容易发生休克。脑细胞内水肿：头痛、嗜睡、抽搐、昏迷脑细胞内水肿：头痛、嗜睡、抽搐、昏迷休克休克四肢凉、脉弱、尿少或无尿四肢凉、脉弱、尿少或无尿c.高渗性脱水：hypertonic dehydrationn特点：特点：在失水量相同情况下，脱水症较轻。在失水量相同情况下，脱水症较轻。n常由医源性引起，大量输入高渗性液体。常由医源性引起，大量输入高渗性液体。n临床特点：细胞内脱水和神经细胞脱水临床特点：细胞内脱水和神经细胞脱水n表现为高热、烦渴、尿量锐减、烦躁不安、肌张表现为高热、烦渴、尿量锐减、烦躁不安、肌张力增高、

12、惊厥、脱水征不明显。力增高、惊厥、脱水征不明显。低血钾低血钾（血清血清k2月）腹泻月）腹泻 多见于营养不良儿多见于营养不良儿临床表现临床表现-迁延性、慢性腹泻迁延性、慢性腹泻 n病因复杂：病因复杂： n 感染、营养物质过敏、酶缺陷、药物感染、营养物质过敏、酶缺陷、药物因素、先天畸形等。常因急性腹泻治疗因素、先天畸形等。常因急性腹泻治疗不当或不彻底所致。不当或不彻底所致。 n 人工喂养儿、营养不良儿发病率高。人工喂养儿、营养不良儿发病率高。实验室及其他检查实验室及其他检查.大便检查大便检查.血生化检查血生化检查血清钾及血清钙下降血清钾及血清钙下降二氧化碳结合力降低二氧化碳结合力降低血钠浓度随脱水

13、不同而异血钠浓度随脱水不同而异诊断诊断 diagnosis n发病季节发病季节 n病史（喂养史、流行病资料）病史（喂养史、流行病资料） n临床表现临床表现 n大便性状大便性状 n 临床诊断临床诊断 n注意：有无脱水、电解质紊乱及酸碱失衡注意：有无脱水、电解质紊乱及酸碱失衡 n寻找病因：寻找病因：病因诊断病因诊断鉴别诊断鉴别诊断 differential diagnosis n大便无或偶见少量白细胞者大便无或偶见少量白细胞者 n非侵袭性肠炎非侵袭性肠炎（non-invasive enteritis）n生理性腹泻生理性腹泻（physiologic diarrhea）n小肠吸收功能障碍小肠吸收功能障

14、碍（ intestinal malabsorption ） 鉴别诊断鉴别诊断 differential diagnosisn生理性腹泻生理性腹泻多见于多见于6个月的婴儿个月的婴儿n外观常虚胖。外观常虚胖。n生后不久即腹泻，但除大便次数增多外，生后不久即腹泻，但除大便次数增多外，无其他症状。无其他症状。n食欲好，不影响生长发育。食欲好，不影响生长发育。n添加辅食后，大便即逐渐转为正常。添加辅食后，大便即逐渐转为正常。鉴别诊断鉴别诊断n大便有较多白细胞者大便有较多白细胞者n细菌性痢疾：细菌性痢疾：n流行病学特点流行病学特点 n大便培养大便培养痢疾杆菌生长痢疾杆菌生长 n阿米巴痢疾：阿米巴痢疾：n暗

15、红色果酱样便暗红色果酱样便 n大便中可查到阿米巴滋养体大便中可查到阿米巴滋养体 鉴别诊断鉴别诊断 differential diagnosisn大便有较多白细胞者大便有较多白细胞者 n 坏死性肠炎坏死性肠炎（enteritis necroticcans）n中毒症状重，腹痛腹胀，频繁呕吐，高热常有中毒症状重，腹痛腹胀，频繁呕吐，高热常有休克，休克，n大便由暗红糊状至典型的赤豆样血样大便由暗红糊状至典型的赤豆样血样nx片示小肠局限性充气扩张，肠间隙增宽，肠片示小肠局限性充气扩张，肠间隙增宽，肠壁积气等。壁积气等。治疗治疗 treatment n治疗原则：治疗原则： n 调整饮食调整饮食 n 预防和

16、纠正脱水预防和纠正脱水 n 合理用药合理用药 n 加强护理加强护理 n 预防并发症预防并发症治疗治疗 treatment 饮食疗法饮食疗法 reasonable diet n 继续饮食，母乳喂养者暂停辅食，人工继续饮食，母乳喂养者暂停辅食，人工喂养者喂等量米汤和稀释牛奶或代乳品，喂养者喂等量米汤和稀释牛奶或代乳品，严重呕吐者禁食严重呕吐者禁食4-6小时（不禁水）。小时（不禁水）。 n 腹泻停止后逐渐恢复到营养丰富饮食腹泻停止后逐渐恢复到营养丰富饮食。治疗治疗 treatment 液体疗法液体疗法 liquid therapy n 口服补液口服补液 oral rehydration salts

17、n 静脉补液静脉补液 vein fluid replacement 液体疗法时常用的液体液体疗法时常用的液体n非电解质溶液：非电解质溶液：5%葡萄糖液、葡萄糖液、10%葡萄葡萄糖液糖液n电解质溶液：电解质溶液：0.9%nacl、 n 5%nahco3、10%kcl液体疗法时常用的液体液体疗法时常用的液体n等渗液等渗液：液体渗透压与血浆渗透压相等（300mosm/l左右） 。 n等张液等张液：能维持正常细胞形态的液体，如渗透压等渗的电解质溶液等渗液等渗液等张液等张液液体疗法时常用的液体液体疗法时常用的液体 比比 例例 1 10 0% %g gs s 0 0. .9 9% %n ns s 1 1.

18、 .4 4% % n na ah hc co o3 3 张张 力力 含含 碱碱 溶溶 液液 2 2: :1 1等等 张张 含含 钠钠 液液 2 2 1 1 等等 张张 4 4: :3 3: :2 2液液 3 3 4 4 2 2 2 2/ /3 3张张 3 3: :2 2: :1 1液液 3 3 2 2 1 1 1 1/ /2 2张张 6 6: :2 2: :1 1液液 6 6 2 2 1 1 1 1/ /3 3张张 不不 含含 碱碱 溶溶 液液 2 2 1 1 3 3 1 1 治疗治疗 treatment配方配方 mmol/l 渗透压渗透压g/l nag/l na+ + k k + + cl

19、cl- - hcohco3 3- - gs mmol/l gs mmol/l 氯化钠氯化钠 3.53.5 6060 6060 330330碳酸氢钠碳酸氢钠 2.5 2.5 30 30 3030 其中电解质其中电解质 氯化钾氯化钾 1.5 1.5 2020 20 20 渗透压渗透压220 220 葡萄糖葡萄糖 20 20 110110 (2/3(2/3张）张） _ 合计合计 90 20 80 30 11090 20 80 30 110 治疗治疗 treatment静脉补液：静脉补液： 适应症：适应症：中度以上中度以上脱水，经口服补液不见脱水，经口服补液不见好转或呕吐、腹胀严重者好转或呕吐、腹胀严

20、重者 三定：三定：n补液总量补液总量n补液种类补液种类 n补液速度补液速度治疗治疗 treatmentn原则：原则： n三先：先快后慢、先浓后淡、先盐后糖三先：先快后慢、先浓后淡、先盐后糖n三见：见尿补钾、见抽补钙、见酸补碱三见：见尿补钾、见抽补钙、见酸补碱 液体疗法原则液体疗法原则-正确判断正确判断 n有无脱水，脱水程度和性质有无脱水，脱水程度和性质 n有无代谢性酸中毒，程度有无代谢性酸中毒，程度 n有无电解质紊乱有无电解质紊乱液体疗法原则液体疗法原则-周密计划周密计划n三注意三注意n有无循环障碍有无循环障碍 n重度酸中毒重度酸中毒 n低钾、低钙、低镁血症低钾、低钙、低镁血症第一天补液n补液

21、总量补液总量=累积损失量累积损失量+继续损失量继续损失量+生理维持液生理维持液 累积损失量累积损失量 继续损失量继续损失量 生理维持液生理维持液 总量总量(ml)轻度脱水轻度脱水 50 10-30 60-80 90-120 中度脱水中度脱水 50-100 10-30 60-80 120-150重度脱水重度脱水100-120 10-30 60-80 150-180营养不良、肺炎、心肾功能不全者减量。营养不良、肺炎、心肾功能不全者减量。 补液种类：补液种类：n累积损失量：累积损失量：n等渗性脱水等渗性脱水 1/2张张 常用常用3:2:1液液n低渗性脱水低渗性脱水 2/3张张 常用常用4:3:2液液

22、n高渗性脱水高渗性脱水 1/31/5张张 常用生理维持液常用生理维持液n继续损失量：继续损失量：继续腹泻呕吐脱水量，继续腹泻呕吐脱水量，1/2 n 张液体，常用张液体，常用3:2:1液液n生理维持量：生理维持量：1/3-1/5张液，常用生理维持液张液，常用生理维持液n n脱水性质判断困难时先按等渗性脱水处理脱水性质判断困难时先按等渗性脱水处理 补液速度n扩容阶段：扩容阶段：对重度脱水有循环障碍者对重度脱水有循环障碍者n目的：快速补充循环血量和恢复或改善目的：快速补充循环血量和恢复或改善肾功能肾功能 扩容量扩容量 液体液体 速度速度n 20ml/kg 2:1 3060minn注：总量不超过注：总

23、量不超过300ml n 此阶段属于补充累积损失量阶段，继续此阶段属于补充累积损失量阶段，继续补充累积损失时应将扩容量扣除补充累积损失时应将扩容量扣除补液速度n补充累积损失量补充累积损失量：扩容后或不需要扩容者从本阶段开：扩容后或不需要扩容者从本阶段开始，目的是在从本阶段开始，目的是在始，目的是在从本阶段开始，目的是在812小时内小时内纠正脱水。纠正脱水。.n量：取决于脱水程度量量：取决于脱水程度量=总量总量-扩容直推量，约为总扩容直推量，约为总量的一半量的一半n输液种类：取决于脱水性质输液种类：取决于脱水性质n速度：速度：8-12小时内滴完，约小时内滴完，约8-10ml/kg.hr，n高渗性脱

24、水补液速度宜稍慢高渗性脱水补液速度宜稍慢补液速度n维持补液阶段维持补液阶段：脱水已基本纠正，只需补：脱水已基本纠正，只需补n 充生理和继续损失量充生理和继续损失量n输液量输液量=总量总量-累积损失量（约为总量的累积损失量（约为总量的n 一半）一半）n输液种类：输液种类：1/21/3张含钠液张含钠液n输液速度：余下的输液速度：余下的12-16小时输完，约为小时输完，约为n 5ml/kg.hr纠正纠正酸中毒n轻、中度代谢性酸中毒： n 不须另行处理。 纠正酸中毒：n 简易计算公式简易计算公式n5% nb ml=(40-co2cp) 0.5 bw(kg) n5%nb ml=-abe 0.5 bw(k

25、g)n先给半量，之后可根据先给半量，之后可根据co2cp 或血气分或血气分析进行调节析进行调节n紧急情况下亦可以给紧急情况下亦可以给 5% nb 5ml/kg或或1.4% nb 20ml/kg 均可提高均可提高hco3- 5mmol/l或或co2cp 10vol% 纠正低钾： n补钾补钾 : 补氯化钾补氯化钾 n轻度低钾血症：轻度低钾血症： 200-300 mg/kg.d n 2-3ml/kg.d 10% kcl n严重低钾血症：严重低钾血症： 300-450 mg/kg.d n 3-4.5ml/kg.d 10% kcl 轻症患者可口服补钾。轻症患者可口服补钾。 补钾的原则n见尿补钾见尿补钾：

26、入院前6小时排尿，膀胱叩诊浊音 n浓度浓度：0.20.3（不能超过0.3 ）n含钾液体含钾液体不能直接静脉推注不能直接静脉推注n每日补钾总量静滴时间不应短于68小时。 n疗程疗程：持续补钾4-6天n 钙、镁的补充钙、镁的补充n低钙血症低钙血症：10葡萄糖酸钙稀释静滴。葡萄糖酸钙稀释静滴。12ml/kg( 10ml) n低镁血症低镁血症：25%硫酸镁硫酸镁0.1mg/kg，深部，深部肌注，每肌注，每6小时一次，症状缓解后停用。小时一次，症状缓解后停用。钙、镁的补充钙、镁的补充n四不四不n1、心率低于、心率低于80次次/分，不用分，不用n2、不能漏出血管外、不能漏出血管外n3、不能与洋地黄同时使用

27、、不能与洋地黄同时使用n4、不能皮下或肌肉注射、不能皮下或肌肉注射第二天补液：n主要补充主要补充生理维持液生理维持液和和继续损失量继续损失量 n生理维持量：生理维持量：60-80 ml/kg 1/5张张n 继续损失量：丢多少补多少，随时丢继续损失量：丢多少补多少，随时丢 n 随时补，随时补，1/2-1/3 张液体张液体 n12-24 小时内匀速滴入小时内匀速滴入 n继续补钾和纠酸继续补钾和纠酸合理选择抗生素合理选择抗生素 n 水样便患者水样便患者：一般不用抗生素，当明显中毒症：一般不用抗生素，当明显中毒症状不能用脱水解释时尤其是重症患者，小婴儿，状不能用脱水解释时尤其是重症患者，小婴儿，免疫功

28、能低下儿应使用抗生素。免疫功能低下儿应使用抗生素。 n粘液脓血便者粘液脓血便者：根据临床特点及病因选用抗生素，：根据临床特点及病因选用抗生素， 其他疗法其他疗法 微生态疗法：微生态疗法： n 恢复肠道正常菌群，金双歧等。 n 肠粘膜保护剂：肠粘膜保护剂： n 吸附病原菌和毒素，维持肠细胞吸收和分泌功能，增强肠道屏障功能。蒙脱石粉。 n 避免使用止泻剂避免使用止泻剂护理护理 nursing护理评估：护理评估：护理体检护理体检 初期听诊肠鸣音活跃，初期听诊肠鸣音活跃， 病情加重时肠鸣音减弱或消失病情加重时肠鸣音减弱或消失 口腔粘膜干燥，哭时无泪口腔粘膜干燥，哭时无泪 低钾时心音低钝、腹胀，腱反射减弱或低钾时心音低钝、腹胀，腱反射减弱或消失消失 护理评估n辅助检查结果辅助检查结果 1 1）血常规：白细胞总数及中性粒细胞）血常规：白细胞总数及中性粒细胞细细菌感染菌感染白细胞总数及中性粒细胞白细胞总数及中性粒细胞病毒感染病毒感染嗜酸性粒细胞嗜酸性粒细胞寄生虫感染或过敏寄生虫感染或过敏 2 2）大便病原学检查）大便病原学检查 3 3）血电解质）血电解质与喂养不当、感染致胃肠紊乱有关与大便次数多刺激臀部皮肤有关与呼吸道分泌物粘、多、不易排出有关营养失调营养失调与腹泻、呕吐丢失营养物质过多与腹泻、