长沙市工伤保险异地就医审批表_第1页
全文预览已结束

下载本文档

版权说明：本文档由用户提供并上传，收益归属内容提供方，若内容存在侵权，请进行举报或认领

文档简介

长长沙沙市市工工伤伤保保险险异异地地就就医医审审批批表表所属单位名称： 单位联系人及电话：姓 名工伤档案号性别身 份 证 号 码联系电话(工伤职工)家 庭 住 址受伤时间受 伤 部 位目前伤情（由就诊医院医师描述）（请简要描述伤情，需住院的请预计治疗时间及治疗费用）医师 签名：年 月 日 申请就医地工伤保险经办机构或医保科意见申请就诊医院名称：该申请就医医院是否属于当地工伤保险协议医院：或该申请就医医院是否属于当地基本医疗定点医院：该申请就医医院等级：工伤保险经办机构盖章：或医院医保科盖章： 年 月 日 异地就医原因 单位盖章（老工伤人员可不盖此章）： 年 月 日工伤保险局意见盖章 ： 年 月 日注：1、异地就医医院原则上应为当地工伤协议医院，如当地无工伤协议医院则应为当地基本医疗定点医院。2、新发工伤的请于就诊5日内申报备案。地址：长沙市人力资源和社会保障局1006房。3、经批准异地就医的退休或老工伤人员工伤复发住院的，另需申报长沙市工伤职工住院治疗申请表，工伤复发需要门诊治疗的按长人社发【2011】89号文件规定办理。4、办理费用报销手续时请附此单。5、

人人文库> 全部分类> 行业资料 > 管理策划

温馨提示

  • 1. 本站所有资源如无特殊说明，都需要本地电脑安装OFFICE2007和PDF阅读器。图纸软件为CAD,CAXA,PROE,UG,SolidWorks等.压缩文件请下载最新的WinRAR软件解压。
  • 2. 本站的文档不包含任何第三方提供的附件图纸等，如果需要附件，请联系上传者。文件的所有权益归上传用户所有。
  • 3. 本站RAR压缩包中若带图纸，网页内容里面会有图纸预览，若没有图纸预览就没有图纸。
  • 4. 未经权益所有人同意不得将文件中的内容挪作商业或盈利用途。
  • 5. 人人文库网仅提供信息存储空间，仅对用户上传内容的表现方式做保护处理，对用户上传分享的文档内容本身不做任何修改或编辑，并不能对任何下载内容负责。
  • 6. 下载文件中如有侵权或不适当内容，请与我们联系，我们立即纠正。
  • 7. 本站不保证下载资源的准确性、安全性和完整性, 同时也不承担用户因使用这些下载资源对自己和他人造成任何形式的伤害或损失。

最新文档

评论

0/150

提交评论