冠脉不同类型病变的判读PPT学习教案

1、会计学1冠脉不同类型病变的判读冠脉不同类型病变的判读冠心病诊断：了解冠状动脉有无固定狭窄，确诊CAD病变评价：病变部位、程度、形态、范围，是否扭曲成角、 钙化，有无夹层、溃疡、血栓冠状动脉畸形及特殊影像：开口与走形无变异、肌桥、血管 瘤、瘘、气体栓塞 冠状动脉血流评价： TIMI血流分级决定是否血运重建并评价风险：病变评分等血运重建随访：有无再狭窄等第1页/共45页 PCI手术有时会引起严重并发症的发生，甚至死亡读懂冠脉病变是保障PCI手术成功的基础背景：第2页/共45页第3页/共45页第4页/共45页血运重建风险评价病变特征病变特征A A型型B B型型C C型型病变范围病变范围 局限性（局限

2、性（10mm20mm20mm） 病变形态病变形态 向心性向心性 偏心性偏心性 进入难度进入难度 容易容易 近段血管中度弯曲近段血管中度弯曲 近段血管极度弯曲近段血管极度弯曲 是否成角是否成角 非成角（非成角（4545） 中度成角（中度成角（4545，9090） 重度成角重度成角9090 病变外形病变外形 管壁光滑管壁光滑 管壁不规则管壁不规则 钙化程度钙化程度 轻微或无钙化轻微或无钙化 中至重度钙化中至重度钙化 闭塞程度闭塞程度 非完全闭塞非完全闭塞 完全闭塞完全闭塞333个月个月 病变部位病变部位非开口非开口 开口部开口部 分支受累分支受累 不累及主要边支不累及主要边支 需要导丝保护的分叉病

3、变需要导丝保护的分叉病变 无法保护主要边支无法保护主要边支 血栓形成血栓形成 无血栓无血栓 有血栓有血栓 静脉桥病变静脉桥病变 伴易碎病变的变性静脉桥伴易碎病变的变性静脉桥 第5页/共45页血运重建风险评价2000年SCAI简化病变分类系统类型类型特征特征病变成功率病变成功率I I不符合不符合ACC/AHAACC/AHA的的C C型病变标准型病变标准血管通畅血管通畅96.8% 96.8% IIII符合符合ACC/AHAACC/AHA的的C C型病变标准型病变标准血管通畅血管通畅90.0% 90.0% IIIIII不符合不符合ACC/AHAACC/AHA的的C C型病变标准型病变标准血管闭塞血管

4、闭塞87.6% 87.6% IVIV符合符合ACC/AHAACC/AHA的的C C型病变标准型病变标准血管闭塞血管闭塞75.0% 75.0% q将血管是否通畅用于病变分类，大大提高了预测病变成功的能力q预测PCI主要并发症和住院死亡率等优于ACC/AHA标准，预测急诊CABG的能力与ACC/AHA分类相第6页/共45页第7页/共45页 分叉病变是指冠状动脉狭窄毗邻和/或累及重要分支血管开口占PCI总数的近10-20% *分叉病变LADRCALCX* Sharma SK. et al. Cardiol Clin. 2010 Feb;28(1):55-70 第8页/共45页 分叉病变Movahed

5、 MR et al. Cardiovasc Revasc Med. 2008 Oct-Dec;9(4):263-8第9页/共45页 分叉病变Movahed MR et al. Cardiovasc Revasc Med. 2008 Oct-Dec;9(4):263-8第10页/共45页 Medina A et al. Rev Esp Cardiol. 2006 Feb;59(2):183.Medina 分型分叉病变第11页/共45页 分叉病变型陈纪林,等.中华心血管杂志.2006,34(6):551-552第12页/共45页 分叉病变分叉病变型型2.5mm2.5mm分支狭窄70%2.5mm分支

6、狭窄70%主支DES分支PTCA（对吻）必要时DES主支DES分支DES只占15-20%主支DES分支不处理SBTIMI 级 PTCA（非对吻）主支DES分支不处理SB 70% PTCA（对吻）陈纪林,等.中国循环杂志.2008,23(2):151-152第13页/共45页 分叉病变双DES夹角70夹角70分叉前MV对吻支架口径分叉后（分叉远端MV口径+分支口径0.67）MV口径SB口径M.Crush+对吻PTCA（R M Crush；M T；TAP）CulotteV支架（近端无病变）对吻支架传统T支架（先放分支支架）陈纪林,等.中国循环杂志.2008,23(2):151-152第14页/共4

7、5页 u分叉病变在解剖形态上(如：斑块的位置、大小，分叉夹角大小，分叉的部位，分支的大小等) 是各种各样的u绝对没有两个相同的分叉病变，也没有单一策略可被用于每个分叉病变上u“Y”型：SB夹角 70，SB通过性常常不是很难，但是斑块移位会很显着，而且口部的支架精确定位释放更困难u“T”型：SB夹角70；SB通过性通常是更困难，但是斑块移位常较少，而且口部的支架精确定位释放更直接简单分叉病变的判读陈纪林,等.中国循环杂志.2008,23(2):151-152第15页/共45页 uCTO病变是指以冠状动脉粥样硬化为病变基础，加之血栓形成、机化而导致冠状动脉管腔100%闭塞，且闭塞在 3 个月以上的

8、病变uCTO病变约占全部冠脉造影的1/3，约占全部PCI病例的10-20%uRCA闭塞更为常见，其次为LADu成功开通 CTO 病变血管是 PCI 的最后防线CTO病变Gregg W. Stone,et al.Circulation.2005; 112: 2364-2372第16页/共45页 CTO病变u 存活心肌的检测是CTO-PCI的前提u 检测方法u 超声心动图：负荷试验心肌血流和功能检测u SPECT：负荷试验心肌灌注和功能检测u PET：心肌血流和代谢检测u MRI：较好区分疤痕与存活心肌第17页/共45页 CTO病变l影响成功的主要因素n闭塞时间n闭塞长度n闭塞形态n分支血管n侧支

9、血管n钙化病变n成角病变n开口病变n血管弯曲n再次尝试n器官功能n全身状态PCIPCI成功成功PCIPCI失败失败功能性闭塞功能性闭塞解剖性闭塞解剖性闭塞3 3个月个月3 3个月个月15mm15mm15mm15mm闭塞端鼠尾样闭塞端鼠尾样闭塞端刀切样闭塞端刀切样闭塞端无分支闭塞端无分支闭塞端有分支闭塞端有分支无桥血管无桥血管水母头样桥血管水母头样桥血管第18页/共45页 CTO病变不利锥形残端功能性闭塞解剖性闭塞无残端分支后闭塞分支处闭塞无桥血管桥血管形成有利第19页/共45页 CTO病变分类u目前尚无具体的分型，但对其难度进行了分级 欧洲心脏学会分为：简单CTO；复杂CTO日本学者建议分为：

10、1级；2级；3级；4级1 1级级2 2级级3 3级级4 4级级TIMITIMI血流血流0 00 00 00 0闭塞时间闭塞时间1 1月，月，, ,3 3月月3 3月月3 3月月3 3月月闭塞病变长度闭塞病变长度长度不限长度不限2cm2cm2cm2cm2cm2cm闭塞端解剖形态闭塞端解剖形态任何形状任何形状锥形断端锥形断端起头闭塞起头闭塞任何形状任何形状血管迂曲血管迂曲- - - -+ +预期成功率预期成功率70-90%70-90%50-80%50-80%40-70%40-70%20-50%20-50%第20页/共45页第21页/共45页第22页/共45页术前制定计划了解斑块结构选择最佳治疗策略

11、分析导丝前进过程中可能遇到的问题术中指导目测导丝路径优化视角CTO病变分类第23页/共45页DiagnosisTypical Workflow of a CT-supported CTO-caseAngio-CT-Scandays or weekslaterTreatmentdays or weekslater第24页/共45页 u冠状动脉钙化在4049岁人群中的发生率为50，6069岁人群中的发生率为80u冠状动脉钙化是指在冠状动脉粥样硬化斑块中或管壁内的钙盐沉着，显示为密度不均的高密度影像 2012冠脉钙化病变诊治中国专家共识钙化病变第25页/共45页 冠脉介入领域“最坚固的堡垒” uPC

12、I相关并发症多，有支架脱载的风险发生u钙化病变球囊成形术下球囊难以充分扩张，甚至发生球囊破裂等情况，血管夹层、穿孔及血管破裂的机率也明显增加u易出现支架膨胀不全、贴壁不良等情况2012冠脉钙化病变诊治中国专家共识钙化病变第26页/共45页u冠脉造影：钙化病变的敏感性较低（48%），但特异性较高（89%） uIVUS：金标准，其敏感性为90%，特异性为100%，VH-IVUS能准确检测斑块钙化程度u螺旋CT：无创性手段，冠脉钙化积分作为参考uOCT：较少用，能清晰显示钙化病变的边界，并能 穿透钙化层对钙化后的组织清晰显像 钙化病变2012冠脉钙化病变诊治中国专家共识第27页/共45页钙化病变第2

13、8页/共45页u 冠状动脉粥样硬化斑块以管腔中心线为中心，不均匀向中心缩窄，或在中心线一侧缩窄，不同投照角度狭窄程度不同u 调整投照角度，以最重狭窄方向为准偏心性病变第29页/共45页QCA： 受投射角度影响大，单一投射角度所带来的血管三维立体结构重叠遮挡、信息丢失3D-QCA: 对于偏心性病变的判读显著优于2D-QCACTA: 无创，相对价廉IVUS： 金标准，能准确测量偏心指数（EI）OCT: 能提供比 IVUS 更详细的病变信息偏心性病变第30页/共45页ABCDAB: 斑块最薄值CD: 斑块最厚值偏心指数(EI)：CD/ABEI为偏心性病变；EI为向心性病变偏心性病变第31页/共45页

14、Mintz G S et al. Circulation 1996;93:924-931偏心性病变第32页/共45页常规体位血管似乎正常偏心性病变第33页/共45页特殊体位暴露病变偏心性病变第34页/共45页 在冠状动脉动脉壁存在或不存在自身病变的基础上，并在一系列可能外因（如PCI术等）的作用下导致冠状动脉内膜撕裂，血液由内膜撕裂口进入冠状动脉壁中层，造成冠状动脉中层沿长轴分离，从而使冠状动脉管腔呈现真假两腔的一种病理状态夹层病变第35页/共45页冠脉偏心性病变Tanimoto T, et al. Circ J. 2009 Jan;73(1):187-9第36页/共45页1.自发性冠状动脉夹

15、层（SCAD） 罕见，好发于妊娠、产褥、服避孕药的中青年女性2.继发性冠状动脉夹层 继发于心脏介入手术、心外科手术、胸部创伤夹层病变第37页/共45页分型分型定义定义急性闭塞发生率急性闭塞发生率A A血管腔内少许内膜撕裂透亮影，造影剂排空大致正常血管腔内少许内膜撕裂透亮影，造影剂排空大致正常0 0B B平行的内膜撕裂成双腔，无明显造影剂潴留或轻度排空延迟平行的内膜撕裂成双腔，无明显造影剂潴留或轻度排空延迟3%3%C C假腔形成伴造影剂排空延迟假腔形成伴造影剂排空延迟10%10%D D螺旋形夹层伴造影剂潴留螺旋形夹层伴造影剂潴留30%30%E EPTCAPTCA后出现血管腔内充盈缺损后出现血管腔

16、内充盈缺损9%9%F F冠状动脉的完全闭塞冠状动脉的完全闭塞69%69%NHLBI分型夹层病变第38页/共45页 CAG：SCAD 冠脉造影检出率0.1-0.28%，并不能全面而准确的反映病变的性质、程度和范围，也不能满足指导PCI的需要2. IVUS: 检出率显著高于CAG，对于夹层破口的定位，真假腔的鉴别具有优势3. CT：近年来随着64排CT的使用，不断检出夹层病变第39页/共45页Granel B, et al. BMJ Case Rep. 2009;2009. pii: bcr06.2009.1990.Spontaneous coronary dissection of the distal right coronary artery (black arrows).夹层病变第40页/共45页u冠状动脉临界病