06岁儿童体检表样表1

1、附件1新生儿家庭访视记录表姓名：编号性另IJ0未知的性别1男 2女口出生日期皿宜公/工工工_UJ Jduu、/、日口 '小1 r U、I-1甘口乂 aK田幸姓力 曲2职21k roj/睬玄由话7/ 7 '/F=I出生孕周周母亲肝姬期患病情况1糖尿病 2轩娠期高血压3苴她口助产机构名称出生情况1顺产2胎头吸引3产钳4剖宫5双多胎6臀口口新生儿窒息1无 2有口就是否有畸型1无2有 口新生儿听力筛查1通过 2未通过 3未筛查4不详口新生儿疾病筛查：1甲低2苯内酮尿症3其她遗传代谢病 口新生儿出生体重kg目前体重kg出生身长cm喂养方式1纯母乳2混合3人工 口*吃奶量 ml/次*吃奶次

2、数次/日*呕吐 1无2有口*大便 1糊状2稀 口*大便次数次/日体温C脉率次/分钟呼吸频率次/分钟面色1红润 2黄染3其她黄疸部位1面部2躯干3四肢4手足口前闵cm Xcm 1 M常2膨降3凹陷4其她口眼外皿1未见异常 2异常口四瞪活动摩1未见异常2异常口耳外观 1未见异常 2异常口颈部包块1无2有口鼻1未见异常 2异常 口皮肤1未见异常2湿疹3糜烂4其她 口口 眸 1未见异常 2异常口盯门1未见异常2异常口心肺听诊1未见异常 2异常口外牛殖器1未见异常2异常门a AX A I- m i=r,c t=r,» e 1=1.c 1=1,力及口P用空以1JAL升吊2 升用LJ '目

3、7|土1 /yJAL升吊2 升吊LJ心平d 寸”日苜 O日苜戏 Q 股词7右自I ra 甘亦由11n) nr1小叽2 儿借3刖印少闩疹:山 4只如lj转诊建议1无 2有原因: 机构及科室：指导1喂养指导 2发育指导3防病指导4预防伤害指导 5 口腔保健指导口口口口口本次访视日期年 月日下次随访地点下次随访日期年 月日随访医生签名1岁以内儿童健康检查记录表姓名：编号月龄满月3月龄6月龄8月龄随访日期体重(kg)上中下上中下上中下上中下身长(cm)上中下上中下上中下上中下头围(cm)体 格 检 查面色1红北1 2黄染3其她1红润2黄染3其她1红润 2其她1红润 2其她皮肤1未见异常 2异常1未见异

4、常2异常1未见异常2异1未见异常2异常前因1闭合 2未闭cmx1闭合 2未闭cm xcm1闭合 2未闭cmx1闭合 2未闭cmx颈部包块cm1有 2无1有 2无cm1有2无cm眼外观1未见异常2异常1未见异常2异常1未见异常2异常1未见异常2异常耳外观1未见异常2异常1未见异常2异常1未见异常2异常1未见异常2异常听力1通过2未通过口腔1未见异常2异常1未见异常2异常出牙数(颗)出牙数(颗)心肺1未见异常2异常r 1未见异常2异常一1未见异常2异常1未见异常2异常腹部1未见异常2异常1未见异常2异常1未见异常2异常1未见异常2异常脐部1未脱2脱落3脐部有渗出4其她1未见异常2异常四肢1未见异常

5、2异常1未见异常2异常1未见异常2异常1未见异常2异常可疑佝偻病症 状1无2夜惊3多汗4烦躁1无2夜惊3多汗 4烦躁1无 2夜惊3多汗4烦躁可疑佝偻病体 征1无2颅骨软化3 方颅4枕秃1无2颅骨软化3方 颅4枕秃1肋串珠2肋外翻3肋软骨沟4鸡胸5手镯征1肋串珠2肋外翻3 肋软骨沟4鸡胸5 手镯征肛门/外生殖1未见异常2异常1未见异常2异常1未见异常2异常1未见异常2异常甯红蛋白值g/Lg/Lg/Lg/L户外活动小时/日小时/日小时/日小时/日服用维生素DIU/ 日IU/ 日IU/ 日IU/ 日发育评估1通过2未过1通过2未过1通过 2未过1通过2未过两次随访间患病情 况1未患病 2患病1未患病

6、 2患病1未患病 2患病1未患病 2患病其她1无2有1无2有1无2有1无2有转诊建议原因：原因：原因：原因：机构及科室：机构及科室：机构及科室：机构及科室：1科学喂养1科学喂养1科学喂养1科学喂养指导2生长发育2生长发育2生长发育2生长发育3疾病预防3疾病预防3疾病预防3疾病预防4预防意外伤害4预防意外伤害4预防意外伤害4预防意外伤害下次随访日期随访医生签名12岁儿童健康检查记录表姓名：编号月(年)龄12月龄18月龄24月龄30月龄随访日期体重(kg)上中下上中下上中下上中下身长(cm)上中下上中下上中下上中下体 格 检 查面色1红润 2其她1红润2其她1红润2其她1红润2其她皮肤1未见异常2

7、异1未见异常 2异1未见异常2异1未见异常2异前因1闭合 2未闭cm x cm1闭合 2未闭cm x1闭合 2未闭cm x眼外观1未见异常2异1未见卓m2异1未见卓m2异1未见异常2异耳外观1未见异常2异1未见异常 2异1未见异常2异1未见异常2异听力1通过2未通过1通过2未通过出牙/弱齿数(颗)/心肺1未见异常2异1未见异常 2异1未见异常2异1未见异常2异腹部1未见异常2异1未见异常 2异1未见异常2异1未见异常2异四肢1未见异常2异1未见异常 2异1未见异常2异1未见异常2异步态1未见异常 2异1未见异常2异1未见异常2异可疑佝偻病体征1 “O”型腿2 “X”型腿1 “O”型腿2 “X”

8、型腿1 “O”型腿2 “X”型腿血红蛋白值g/Lg/L户外活动小时/日小时/日小时/日小时/日服用维生素DIU/ 日IU/ 日IU/ 日发育评估1通过2未过1通过2未过1通过2未过两次随访间患病情况1未患病 2患病1未患病 2患病1未患病 2患病1未患病 2患病其她转诊建议1无2有原因:机构及科室：1无2有原因:机构及科室：1无2有原因:机构及科室：1无 2有原因:机构及科室：1科学喂养1科学喂养1合理膳食1合理膳食2生长发育2生长发育2生长发育2生长发育指导3疾病预防3疾病预防3疾病预防3疾病预防4预防意外伤害4预防意外伤害4预防意外伤害4预防意外伤害5 口腔保健5 口腔保健5 口腔保健5

9、口腔保健下次随访日期随访医生签名36岁儿童健康检查记录表姓名：编号月龄3岁4岁5岁6岁随访日期体重(kg)上中下上中下上中下上中下身长(cm)上中下上中下上中下上中下体格发育评价1正常2低体重3消瘦4发育迟 缓5超重1正常2低体重3消瘦4发育迟缓5超重1正常2低体重3消瘦4发育迟缓5超重1正常2低体重3消瘦4发育迟缓5超重体 格 检 查视力听力1通过 2未过牙数(颗)/弱齿数/1/心肺1未见异常2异1未见异常2异1未见异常2异常1未见异常2异常腹部1未见异常2异1未见异常2异1未见异常2异常1未见异常2异常血红蛋白值常g/L常g/Lg/Lg/L其她两次随访间患病情况1无2肺炎次1无2肺炎次1无2肺炎次1无2肺炎次3腹泻次4外伤次3腹泻次4外伤次3腹泻次4外伤次3腹泻次4外伤次5其她5其她5其她5其她转诊建议1无2有原因:机构及科室：1无2有原因:机构及科室：1无2有原因