肺癌TNM分期与胸部淋巴结分组

1、肺癌TNM分期与胸部淋巴结分组河南大学第一附属医院 胸心血管外科15级规培学员刘双飞2016.06.091L c:前言胸部淋巴引流肺癌淋巴结转移的判断肺癌TNM分期胸部淋巴结分组淋巴系统由淋巴管道、淋巴组织和淋巴器官组成。淋巴 管道和淋巴结的淋巴窦内含有淋巴液，简称为淋巴。自小肠 绒毛中的中央乳糜池至胸导管的淋巴管道中的淋巴因含乳糜 微粒呈白色，其他部位的淋巴管道中的淋巴无色透明毛细淋巴管的通透性较大，蛋白质、细胞碎片、异物、 细菌和肿瘤细胞等容易进入毛细淋巴管。上皮、角膜、晶状 体、软骨、脑和脊髓等处无毛细淋巴管。3/ 26 淋巴系统是循环系统的辅助部分：若干毛细淋巴管f淋巴管一七淋巴干一劄

2、匈导管和右淋巴管I淋巴循环的主要功能:回收蛋白质、运输营养物质、调节体液平衡 淋巴结产生淋巴细胞和浆细胞一保护机体上腔静脉颖内静脉半奇静肺的导管肋下肌头曾等脉曲同内肌 助间外肌1副一奇静脉Z / X期间淋巴结疆下静脉乳廉池-内侧弓状韧带一一右腰干一一下腔静脓一-腰升静脓腰方肌 腰淋巴结 储总琳巴结j储内淋巴结肋间后静脉 半司静就 膈 胸干左腰干腰开静肺腰静脉主动脉腹部,脑总动脉何总辞就恪外淋巴结体腔后壁的静脉、淋巴管和淋巴结胸部淋巴引流右上肢、胸壁浅层、乳房大部 f 右腋窝淋巴结 f 右锁骨注 右支气管纵膈干 f 右淋巴导管一右静脉角右淋巴导管Ht右气管旁淋巴结、纵膈淋巴结右胸壁深层、胸腔脏器

3、左上肢、胸壁浅层、乳房大部f 左腋窝淋巴结f 左锁骨下干 左气管旁淋巴结、纵膈淋巴结一左支气管纵膈干 I左胸壁深层、胸腔脏器、胸导管 左静脉角/ II图326奇静脉及其属支和胸导管肺癌淋巴结的引流胸膜:壁层十脏层f外侧f肺门旁一纵隔正常肺淋巴引流肺实质：小叶内f小叶间f段、叶间和支气管血管束一肺门一纵隔两者间广泛吻合+交通功能：清除间质液体+异物+抗原等 肺癌的淋巴转移途径=肺实质淋巴引流途径肺癌淋巴结转移的判断密学 一.正常纵隔淋巴结主要分布：气管远端十隆突下十主支气管周围正常大小：CT的径线测量：最大短轴径气管远端周围+隆突下3 11 mm气管近端+上纵隔37mm 右侧肺门+食道周围

4、63; 10 mm左侧肺门十食道周围37mm一般，10 mm,淋巴结肿大 正常的形态：长圆形，肾形，淋巴结门明显低密度pT-17 -L #/ 26二、淋巴结转移的判断大于正常径线:敏感性+特异性不高正常大小淋巴结可以有转移 肿大淋巴结，炎性反应性+肉芽肿形态：有帮助圆形 多个呈串圆形+中心坏死,周边强化PET：98FDG,可提高判断准确三、阳性淋巴结CT诊断标准13/261、淋巴结短径21cm,中央低密度坏死灶2、3个以上淋巴结聚集“成团”，20. 8cm“成簇”分布，短径3、淋巴结包膜侵犯与周边脂肪间隙缺乏分界。mv.1：小梁淋巴结阳2管内 痛细胞逆行性 耦巴常批移籍的淋巴道转移模式图I颈t

5、原发肿瘤（D分期TNM分期标准（第7版）TNM分期标准（第8版）Tx原发肿瘤大小无法测量;Tx原发肿瘤大小无法测量;或痰脱落细胞、或支气管冲洗或痰脱落细胞、或支气管冲洗15/ 26液中找到癌细胞，但影像学检液中找到癌细胞，但影像学检查和支气管镜检查未发现原发查和支气管镜检查未发现原发肿瘤肿瘤TO没有原发肿瘤的证据TO没有原发肿瘤的证据Tis原位癌Tis原位癌TNM分期标准（第7版）T1:肿瘤最大径43cm，局限于肺组织及脏层胸膜;支气管镜见肿瘤未超出叶支气管，未侵及主支气管。Tia原发肿瘤最大径W2cm,局限于肺和脏层胸膜内，未累及主支气或局限于气管壁的肿瘤，不论大小，不论是否累及主支气管，律

6、分为T1Tib原发肿瘤最大径2cm,W3cm:INM分期标准（第8版） T1:肿瘤最大径03cm, 绕肺组织及脏层胸膜，支气管镜见肿瘤侵及叶支气管，未侵及主支气管。T1a：肿瘤最大径£1cm,T1b：肿瘤最大径>1cm, <2cm；T1c:肿瘤最大径:>2cm, <3cm;2009年国际肺癌分期(TT期) 肿痛最大径W 3cm,局限于肺 或脱层胸膜内 支气管镜检查肿姆侵犯没有超出 叶支气管，即未累及仁支气管 根据肿瘤最大径大小, T1分为:Tia (W2cm)Tib(>2cm.W 3nm原因：花没有淋巴结转移的患者 中，Tia和Tib的5年生存率相 差：

7、4%(51%和47%), HR为 1.27 (Tib vs Tia)*TNM分期标准（第7版）OTNM分期标准（第8版）T2：最大直径3cm, W7cll1；T2:肿瘤最大径>3cm, <5cm累及主支气管，但肿瘤距离侵犯主支气管（不常见的表浅隆突N2cm;扩散型肿瘤，不论体积大小，侵犯限累及脏层胸膜;于支气管壁时，虽可能侵犯主支气管产生肺段或肺叶不张或阻塞，仍为T1）,但未侵及隆突;性肺炎,但未侵犯到单侧肺。侵及脏胸膜;符合以上任何一个条件即归为T2T2a :最大直径>3cm, W5cmT2b :最大直径>5cm, W7cm有阻塞性肺炎或者部分肺不张。符 合以上任何一

8、个条件即归为T2。T2a:肿痛最大径>3cm, <4cm,T2b:肿瘤最大径:>4cm, <5cmo2009年国际肺癌分期(T2 期)肿痛大小或范围符介以下任何 孙 肿瘤报:大径>3cm. - 7cm：O 肿瘤侵犯到主支气管距隆突2cm； 侵犯肺层胸脱 扩展到帅门的肺不张或阻塞性肺炎，但未 侵犯到单侧整个肺口根据肿痛太小，T2分为：-» T2a ( >3cm,< 5cm)T2b ( >5cm, 7cm )原因 T2a和T2b的5年4 :存率相差15%(45% 和 31%)果摇肿括大小一愿T2之肿痛>7ce普归为T3.原因;肺摘a7

9、 cm的惠皆和T3期的愚界有相似的中体生存期辛TNM分期标准（第7版）T3 :任何大小肿瘤有以下情况之一者: 原发肿瘤最大径"cm,累及胸壁或横膈或纵隔胸膜，或支气管 （距隆突V2cm,但未及隆突）,或心包;产生全肺不张或阻塞性肺炎； 原发肿瘤同一肺叶出现卫星结 节。 TNM分期标准（第8版）： T3：肿瘤最大径>5cm, <7cmo直接侵犯以下任何一个器官，包括 ：胸壁（包含肺上沟瘤）、膈神经、 心包；全肺肺不张肺炎；同一肺叶 出现孤立性癌结节。符合以上任何 一个条件即归为T3。2009年国际肺癌分期（T3期）任何大小的肿痛已侵犯下列结构之T小：O 肿瘤7cm或直接侵及

10、：胸壁包括肺上沟上），膈肌、纵膈胸膜、心包: 肿痛位于左右J支气管，距隆距v2cm，但未侵晟隆突; 伴有全肺不张或阻塞性肺炎: 在周侧肺利朦发川唠所在的在叶内，在独立独肿的结根原T4中之原发肿瘤所在肺叶内出现转移结例为丁3,原因；该类型肺癌5年生存率（25% 明显优J T4期（7%）甚至优1需 六版分期口患者工5%-»4氐肛8。7工0.001）:*TNM分期标准（第7版）T4任何大小的肿瘤，侵及以下 之一者：心脏，大气管，食管， 气管，纵隔，隆突，或椎体；原TNM分期标准（第8版）T4:肿瘤最大径7cm;无论大 小，侵及以下任何一个器官，包 括:纵隔、心脏、大血管、隆突发肿瘤同侧不同

11、肺叶出现卫星结、喉返神经、主气管、食管、椎体、膈肌；同侧不同肺叶内孤立 癌结节。2009年国际肺癌分期（T4期）°纵麻心毗太血管、.管、与原发灶不同叶的单发或多发病灶:2009年国际肺癌分期（T4期）H i 原M1中之原发肿瘤所在肺HI以外的|司侧肺H1现转移结 节归为T4原因:该类型肺癌的预后（10%）与T4肺癌预后相似 （7%） , （10% vs 7%, HR=0.86, P=0.0002） 原T4中之胸膜转移（恶性胸腔枳液，恶性心包枳液、 胸膜转移）归为Ml三原因：该类型肺癌的预后（5年生存率只有2%）,明 显差于 T4 （2% vs 7%, HR=0.72, P<0,

12、001）TNM分期主要变更内容： T分期(1)将T1 分为T1a (<1cm) , T1b (>1S<2cm), T1c (> 2至43cm); (2) T2分为T2a (>3<4cm)和T2b (> 45<5cm); (3)重新分类大于5cm且小于或等于7cm的肿瘤分为T3;(4)重新分类超过7cm或更大的肿瘤为T4;(5)支气管受累距隆突小于2cm,但不侵犯隆突，和伴有肺不张/肺炎则归为T2;(6)侵犯膈肌分为T4;(7)删除纵隔胸膜浸润这一T分期术语。1淋巴结转移（N）分期Nx淋巴结转移情况无法判断。NO无区域淋巴结转移。N1同侧支气管或肺

13、门淋巴结转移。N2同侧纵隔和/隆突下淋巴结转 移。N3对侧纵隔和/或对侧肺门，和/或同侧或对侧前斜角肌或锁骨上区淋巴结转移。肺癌N分期NO : no nodes involvedN1 : peribronchial, interlobar, or perihilar lymph nodes involvedN2 : ipsilateral mediastinal nodes involvedN3 : contralateral mediastinal or supraclavicular nodes involved淋巴结转移（N）分期TNM分期标准（第7版）幸NX:区域淋巴结无法评 估O N

14、O:无区域淋巴结转移TNM分期标准（第8版）NX:区域淋巴结无法评 N1同 转移。淋巴结NO:无区域淋巴结转移。N1:同侧支气管周围及（或） 同侧肺门淋巴结以及肺内N2同侧纵隔和/隆突下淋巴 结转移。N3对侧纵隔和/或对侧肺门 ,和/或同侧或对侧前斜角肌淋巴结有转移 而累及的。N2:同侧纵隔，包或锁骨下淋巴结转移。N3:对侧纵隔、对侧肺门 、同侧或对侧前斜角肌及 锁骨上淋巴结转移。2009年国际肺癌分期（N分期） N1：转移到同侧支气管为淋巴结和/或同侧肺门淋巴结，和肺内麻巴结,包括原发肿瘤直接侵犯：O N2；转移到同侧纵膈和/或降突下淋巴结； 移到待恻级群关用ffl好k同侧或对删斜角机或锁骨

15、士淋巴辨N分期继续使用原N分期方法。但提出了转移淋巴结的位置, nN （单站与多站），存在和不存跳跃式淋巴结转移，pN1a,pN1b, pN2a1, pN2a2和pN2b可能对预后的评价更为精确。这种分类需要前瞻性评估后考虑是否纳入修订的TNM分期系统N分期与预后Clinical Staged, By cNPathologically Staged, By pN100%ffi)%so%40%如0%1DMedian in Months77 3$ 21 rf* “TlDeaths f N B190M5711 1515 / 2471 2832，42771 Yr5 YrsHRPcNO84%50%N17

16、7%39%vs cNO:E0UO1cN271%31%vs cN1:1.24<.0001vs cN2:5Years Alter Entry1 Yr5 YrsHRPpNQB6%56%pN177%38%vs pNO:1.63<.0001pN269%22%vs pN1:1.51<.0001vs pN2:1531/26远处转移（M）分期 TNM分期标准（第7版）Mx无法评价有无远处转移。M0无远处转移。M1a胸膜播散（恶性胸腔积液、心包积液或胸膜结节） TNM分期标准（第8版） MX:远处转移不能被判定。 M0:没有远处转移。 M 1 :远处转移。M1b原发肿瘤对侧肺叶出现卫星结节；有

17、远处转移（肺/ 胸膜外）* M 1a:局限于胸腔内，包括胸膜播散（恶性胸腔积液、心包积液或胸膜结节）以及对侧肺叶出现癌结节（许多肺癌胸腔积液是由肿瘤引起的，少数患者胸液多次细胞学检查阴性，既不是血性也不是渗液, 如果各种因素和临床判断认为渗液和肿瘤 无关，那么不应该把胸腔积液纳入分期因 素）。 Mlb :远处器官单发转移灶为M1b; MIc:多个或单个器官多处转移为2009年国际肺癌分期（M分期） Mx：远处转移不能评估； M0；无远处转移； Ml；有远处转移； M L出对侧肺内出现WWi播：（胸膜转移结节、恶性胸腔枳液 恶性心包积液）M 1b：胸腔外的远处转移口变化原因：胸腔外远处转移的预后

18、最基，中位生存期47个月胸般转移的中位生存期为710个月- W ' IB KI |wI! t E33/ 26对侧肺转移的中位生存期911个月2009年国际肺癌分期（M分期）大部分患者的胸腔（心包）积液是由肿痼引起，但如果胸 腔（心包）积液的多次细胞学检查未能找到癌细胞就, 胸腔（心包）积液又是非血性或非渗山性的,临谏判断 该胸腔（心包）枳液与肿瘤无关，这种类型的胸腔积液 不影响分期。第七版肺癌TNM分期T/M亚组T1T1alaUaIlaT2T3T4T1bT2aT2bT%T3 myT3 satellT4 InvT4 |p£| ModlaIlaIllaIllaIlaIllallt

19、aIVIVIVMl a u0rl廿 NodMl © 户| Dis«mM1b第八版肺癌TNM分期（2017年1月执行）。新分期的最大亮点就在于，把M分期的M1a、M1b细分为 M1a （胸腔内）、M1b （胸腔外单发转移）、M1c （单或多个器 官多处转移），新版的M1b与寡转移的概念相呼应。* T1细分为T1a、T1b、T1c0只要局限于支气管壁，即使累积主 支气管，为T1a0支气管受累距隆突V2cm,不侵犯隆突，和 伴有肺不张/肺炎为T2;肿瘤直径57 cm为T3;肿瘤直径 >7 cm和浸润膈肌为T4O la细分为匕1、匕2、Ia3; T1abN1由Ila变为lib

20、; T3N1由Hb变为Illa期；T3N2由Illa期变为Mb期;T34N3变为Ilic o M1a 和 M1b 变为IVa, M1c 变为 Wb0孝分期沿用，但可能考虑用转移淋巴结的位置、nN、淋巴结跳跃、pNn评估预后。AJCC-UICC胸上纵隔淋巴结1最上纵隔 2上气管旁3血管前和气管后4下气管旁（包括奇静脉 淋巴结）主动脉淋巴结5主动脉下（主肺动脉窗）6主动脉旁（升主动脉或 膈神经旁）部淋巴结分组一下纵隔淋巴结7隆突下8食道旁（隆突水平以下）9肺韧带Ni淋巴结10肺门 11叶间12叶 13段 14亚段Nodal StationN2 nodesAll N2 nodes lie withi

21、n the mediastinal pleiirttl env司Cpc1 Highest mediastiilal nodes2 Upper paratracheaJ nodes3 Prevascular and reLnotraclieal nodes4 Ixwcr paratrachcal nodesTable 1Lymph Node Map DefinitionsAuatoiiiie Iindniarks5 Subaortic (anrto-pulmonanr window)6 Para-aortic nodes (ascending aorta or phrenic;7 Sul>

22、cariiial nodes8 Pamrsophageal TK>de (below cariua)9 Pulmonaiy ligament nodesN1 nodesAll N1 n<xle# lie distal to the nieMastiiud pleural reflection and within the visceral pkura10 Hilar nodes11 Fnleriohar nodes12 Lobai nodes13 Srgmenhd nodew14 Stibsegrnentill iHxles40/ 26JNtkles lying above ali

23、ne at Hie lipper rim iif the braclKHKjihalic (leftinnominate) vein where it cixcencls to the left crossing in front of die trachen at its midlineNodes lying above a liorizoiitiil line dtaii tuigentiiil hthe upper margin of the OHic a»x h and below the inferior boundary of No. 1 nodesPrevascular

24、 idiicl rHtnjtrache;d iiikIh« may山3月口;让(？“ 3A himI 3P； midlisir nedeq arrconsidered to be ipsilateralThe lower paratrar heal nodes on the right lie to the right of the midline of th? truclica between a hoiizoiital line drawn tiirigcntiaJ to the? upper margin the aortic arch and a line extending

25、 across the right main bronchus at the upper margin of the upper lobe bnonchus, and contained within (be inediitsliiud plcuitd ciive(>x*； the low<?r pELrutriirheal n(Kk s on the left lie tn the left of the midline of tlie trac hea iHehveeu a horizonhil line dniun taiigentUl to the lippf“ margi

26、n nf tho aortic arch and a lintw extending across the left main bionclaus at the level of the lipper margin uF the lefi nppT lube Inonchti Tnethal to the ligamenhirn artdiOiuni and wiitained widiii the ineditinul pleuml envelopeResearchers may wish io designate the lower paMtrachcat nodes as No , 4s

27、 (superior) and No, 4i (inferior) subsets for study purposes： the Na 4s nodes may be defined by a horizontal line exlending across the trachea and drawi tangential to die cephalic border nf the azyfgos win； the Na. 4i nodes may be defined by the lower bonndaky of N<x 4s and Hie low巳q bcund淳ry of

28、No. 4, as described alxiveSubaortic nodes are lateral to the ligamentuin arteriosuni or the aorta or left pniiiHmitry artew and proximal hi the first hrnnrh of the 加杵 piilrmcmiry artery ;mH lit? within tlie inediivitind plemal envelwpt?Nodes lying anterior and lateral to the ascending aorta and the

29、aortic arch or the innocniriate artciy. b(>ncutli a line tiingc?ntial to the upper rmirgin of Hit? iLcjrtic arcliNiwles lying caiidal t<j the earina of lh& tracliea, but not ujiSociatHd with thn lower lobe bronchi or arteries within the lungNodes lying adjacent to the wall nf the esophagus

30、 and to the right or left of the midi it Ie. ex*l”diiig $ijlMirinal nodrsNodes lying within the pulmonaiy ligament, including those in the posterior wall and lower part r)f th<4 iiifrrir)r puhricHiurv v(htiThe proximal lobar tm >desy distal to the mediastirml pleural reflection and the nodes a

31、djacent to the bronchus mtennedius on the right; ratliographjcallythe hilar shadow may be created by enlargement of both liilax and intcrlobiu nodesN(m<!s lying lichvtxni the lohar hronebiNodes adjaeM 2 die distal lobar BifHicliiNodes adjaet?nt to the segmental bronchi Notes arcmiKl Hwe Niibsegni

32、ttiihil bnnitrhi上纵膈淋巴造 OO最上纵膈 2上气管旁下纵膈淋巴结 7隆突下O0食管若隆突以下） 9好韧带Ni淋巴结O肺门 W肝叶间O 肺叶肺殴航殴以下03血管前和气管后O下气管旁包括有静觥淋巴筮）N? = single digit ipSFlsterH N3 = single digitcontralateralor supraclavicuilar 5主动脉下1主胱动脉窗） 6字动脉旁（升字动脉或横翻膜）（Mountain和Dresler淋巴结分期系统）11-14主A旁食管旁肺韧带主A下（主肺A窗隆突下（ 为隆突以上。7组则至中叶 开口或隆突下2cm、最上纵隔（锁骨上气管旁

33、下气管旁43/ 26* 上述淋巴结中，上纵隔淋巴结（第4组）、下纵隔淋巴结（第7-9组）和主动脉淋巴结（第5-6组）属电淋巴结 第10T4组属风淋巴结 以纵隔胸膜反折点作为M淋巴结、风淋巴结的分界 当有对侧或锁骨上淋巴结时为N3淋巴结 10区为肺门淋巴结，11至14区为肺内淋巴结，当胸片上见到肺 门增大时可能为10和11区淋巴结共同增大结果。 除1、7、8、9区外，其它各区都要分为右（R）和左（L）侧，位于中线上的不分侧别的淋巴结（如3区）则认为是与原发肿 瘤同侧的淋巴结。Aortfc MqS写 6 Para aortic： (ascendin aorta or phrenic) 5 Su&a

34、mp;aortic (A P whcSOw)Swpericw Mediastinal Nodes也川川版 他皆L EIMtEn尸 unqiR .中 comtwiwbi .呷ncumcMUPAP zone (L)(belo密 carina) 9 Pulmona7 UgameniInlori'&r Mediastinal Nodes 7 SubcarinalpD 10 H ltaf 11 InterlobarO 12 Loba rO 13 Segnwntai* No4esSubcarinal zoneLower zoneHilar zonePeripheral zone胸部淋巴结的国际标准分区CT在判断淋巴结所在位置及大小上有重要作用，在CT图象上可根据假定的6条解剖上的水平线，方便地把所见到的淋巴