台州医院外科手术部位感染监测方案

1、台州医院外科手术部位感染监测方案1 监测目的1.1 监测某些手术操作的手术部位感染率及外科手术医生感染专率；1.2 建立外科手术部位感染监测数据的比较体系；1.3 评价控制效果，有效降低外科手术部位感染。2 监测对象及手术类型的选择选择实施胆囊切除或 / 和胆管手术，结肠、直肠切除术，乳房切除术，子宫切除术及附 件切除术，全髋关节置换术等手术操作的患者，包括择期和急诊手术。3 监测指标手术部位感染率， 各类手术切口感染专率， 各类疾病手术感染率， 外科手术医生感染专 率。4 外科手术部位感染的定义按卫生部 2001 年颁布的医院感染诊断标准（试行） 中将手术部位感染分为三类：表 浅切口感染、深

2、部切口感染、器官腔隙感染。4.1 表浅手术切口感染 仅限于切口涉及的皮肤和皮下组织，感染发生于术后 30 天内，并 具有下述两条之一者即可作出临床诊断：表浅切口有红、肿、热、痛，或有脓性分泌物； 临床医生诊断的表浅切口感染；病原学诊断在临床诊断基础上细菌培养阳性。4.2 深部手术切口感染 无植入物手术后 30 天内、有植入物 （如人工心脏瓣膜、人造血管、 机械心脏、人工关节等 ）术后 1 年内发生的与手术有关并涉及切口深部软组织（深筋膜和肌肉 ）的感染， 并具有下述四条之一即可作出临床诊断： 从深部切口引流出或穿刺抽到脓液， 感 染性手术后引流液除外。自然裂开或由外科医生打开的切口，有脓性分泌

3、物或有发热 38， 局部有疼痛或压痛。 再次手术探查、 经组织病理学或影像学检查发现涉及深部切口 脓肿或其他感染证据。 临床医生诊断的深部切口感染。 病原学诊断在临床诊断基础上， 分 泌物细菌培养阳性。 4.3 器官（或腔隙）感染 无植入物手术后 30 天、有植入物手术后 1年 内发生的与手术有关（除皮肤、皮下、深筋膜和肌肉以外）的器官或腔隙感染，并具有下述 三条之一即可作出临床诊断。 引流或穿刺有脓液。 再次手术探查、 经组织病理学或影像 学检查发现涉及器官 （或腔隙）感染的证据。 由临床医生诊断的器官 （或腔隙）感染。病原学 诊断在临床诊断基础上，细菌培养阳性。说明： 创口包括外科手术切口

4、和意外伤害所致伤口，为避免混乱， 不用“创口感染” 一词，与伤口有关感染参见皮肤软组织感染诊断标准。 临床和 （或） 有关检查显示典型的手术部位 感染，即使细菌培养阴性，亦可以诊断。手术切口浅部和深部均有感染时，仅需报告深部 感染。经切口引流所致器官 （或腔隙 ） 感染，不须再次手术者，应视为深部切口感染。切 口缝合针眼处有轻微炎症和少许分泌物不属于切口感染。 切口脂肪液化， 液体清亮， 不属 于切口感染。 局限性的刺伤切口感染不算外科切口感染， 应根据其深度纳入皮肤软组织感 染。外阴切开术切口感染应计在皮肤软组织感染中。5 监测方法：5.1 监测前的准备 监测开始前对手术室及相关科室的主任说

5、明该项目的意义和方法， 取得 支持和配合。5.2 医务人员的教育和培训对参与项目监测科室的医护人员进行培训， 明确各级人员的职责和任务， 正确掌握外科手术 部位感染的定义以及正确采集手术部位感染标本的方法，确保收集数据的准确性。5.3 各级人员职责与任务为了能保证手术切口感染调查工作顺利进行， 资料准确、 详尽， 需要各级人员积极配合， 各级人员职责与任务如下。5.3.1 手术医生 / 麻醉医生 完善病案、手术麻醉记录，将感染相关症状和体征记录完全， 特别是当切口发生变化时， 详细描述切口分泌物的性状、 颜色和量。 手术记录中除患者的一 般情况外请注明手术方式（腹腔镜、开腹） 、手术名称、手术

6、历时、手术中失血量、手术中 输血量、麻醉评分、患者体重。记录参加手术人员，特别是主刀者、第一助手；手术引流情 况；手术后的病情记录、抗菌药物应用与更改目的等。争取定时间换药，并通知医院感染 控制部门，以便安排专职人员观察切口情况。有或疑似手术部位感染时 , 送分泌物常规检 查+革兰染色 , 以及细菌培养。 围手术期用药， 请注明手术前或手术中用药， 手术前用药注 明用药的时间、地点（手术室、病房） ，一般要求在切皮前 3060 分钟应用，手术中用药是 指手术过程中抗菌药物的使用，若手术时间超过 4 小时或失血量 1 500mL，要求追加一剂 抗菌药物。5.3.2 病室联系护士 了解手术后患者体

7、温及手术切口情况，发现切口有异常分泌物，及时 提醒、 协助医生做切口分泌物检查； 做好手术患者的入院宣教和出院指导， 准确留存患者出 院后联系方式并告知患者手术后手术部位有红肿、 热痛、 化脓等情况及时与医生和医院感染 监控专职人员联系。5.3.3 医院感染监控专职人员（感染控制小组） 每天去病房了解、登记被监测手术患者的 情况，与手术医生确定换药时间， 查看手术切口愈合情况， 督促医生对异常切口分泌物送检， 及时追查送检结果并要求医生合理应用抗菌药物； 核对每位手术患者的联系方式， 输入每个 手术患者监测数据并进行统计分析， 每三个月得出手术部位感染率并根据医生代码通知医生 本人，分析特殊原

8、因和共同原因以便进行改进。5.4 手术部位感染标本的采集方法 手术部位有疼痛或压痛，局部肿胀，发红，发热等症状 或体征之一时，应进行相应的诊断性检查。特殊情况下，外科医生与微生物学人员、感染控 制人员一起讨论并通过无菌操作从切口留取组织或液体标本送检。5.4.1 分泌物常规检查 +革兰染色的操作方法先用无菌生理盐水棉签擦拭切口表面 2 遍，以去除表面的污染菌，再用含生理盐水的无菌棉签取分泌物放入无菌试管中，塞上试管塞，送检验科，注意不能用干棉签取样，一定要用无菌盐水醮湿再取样并及时送检。5.4.2 细菌培养的操作方法 先用无菌生理盐水棉签擦拭切口表面2 遍，以去除表面的污染菌，再用含生理盐水的

9、无菌棉签用力擦拭病灶边缘或脓腔囊壁后放入无菌试管中， 塞上试管 塞，送检验科。但厌养培养时应吸取深部标本而不能擦拭表面，同时要使用厌养培养基。5.5 调查登记方法5.5.1 医院感染监控专职人员每天到病房了解患者实施手术情况， 每个监测手术患者均需填 写“切口调查数据表” , 该调查表医院感染仅指手术部位感染。5.5.2 监测表格信息来源 手术患者的信息可从手术安排系统获取； 患者一般情况根据入院 记录、手术信息根据麻醉记录单和手术记录单， 抗菌药物使用情况根据医嘱单获得的的信息， 以及专职人员调查所得的信息。5.5.3 巡视手术患者，与医生约定换药时间，了解切口愈合情况及医院感染发生的情况。

10、5.5.4 医院感染病例发现方法同医院感染发病率调查， 在调查中要特别注意手术患者术后发 热是否 38，切口是否发红、有无分泌物，切口敷料变化，应用抗菌药物的情况，是否提 前拆线引流， 切口分泌物流出情况。 如有上述情况发生由医院感染监控专职人员检查以确定 感染。5.5.5 手术部位感染监测表 手术部位感染监测表见表 1联系电话切口调查数据 外科 / 骨科 / 妇科 / 肿瘤科 随访日期：年 月 日姓名: _住院号 : _病区/床号: _性别/年龄: _ _ /_ _体重(Kg) : 入院日期：年 _ 月 _日_ _ 手术日期 : 年 _月切口个数切口类型术前外周血白细胞手术持续时间 手术类型

11、 急诊 / 择期 / 损伤 择期手术医生 _ 高级 职称：高级 /中级/初级第一助手 _ 中级 职称：高级 /中级/初级基础疾病 1. 2. 3.抗生素（术中） 是 / 否预防性抗生素 （术前 ） I / O / N / T I 麻醉诱导期 用药 / O 术前病房应用 / N 未用 / T 治疗用药 植入物、类 / W 类用了， 或类应用超过 24 小时/ T 抗生素1_ 次数 次 数_ 途径：静脉 /口服 /其它途径：静脉 /口服/ 其它途径：静脉 /口服 /其它抗生素2 次数 次 数 途径：静脉 /口服/ 其它 途径：静脉 /口服 /其它途径：静脉 /口服 /其它抗生素3 次数 次 数 途

12、径：静脉 /口服/ 其它 途径：静脉 /口服 /其它途径：静脉 /口服 /其它术前有无口服抗生素肠道准备 有/ 无转归 .: 出院/ 死亡/ 转科/转院转归日期 : 年月_日感染: 是/ 否 部位 表浅/深部 感染日期: 年 月日脓液 是/ 否致病菌 1 : 致病菌 2 : 手术记录诊断 : 手术编码 : 手术名称 送检日期病原菌 /编号涂片结果G 染色白细胞 WBC0 + + +失血 : 有/ 无 量 (ML) : ml ASA 评分 : I / II /送检日期病原菌 /编号涂片结G 染色白细胞0 +III / IV / V I 输血 有Y / 无 N 量(MLS) :术后外科感染并发症腔

13、隙 / 器官感染 是 / 否 穿孔 （ 是/ 否）瘘管 （ 是/ 否）? 外科引流 （ 是 / 否 ）5.5.6 患者出院后完善登记资料，并由院感科人员汇总统计。6 相关指标的计算6.1 手术部位感染率手术部位感染率观察期间内某种手术患 者的手术部位感染数观察期间内某种手术患 者数×100%6.2 各类手术切口感染专率观察期间各类手术患者中手术切口感染发生的频率。某类手术切口感染× 100%观察期间 某 类手术切口感染 患者 数观察期间 某类手术 患者 总数6.3 外科手术医生感染专率某外科手术医生感染专率某医生在该时期手术部 位感染患者数 × 100%某医生在某

14、时期时行的 手术患者数 × 100%7 数据的整理、分析、比较及反馈7.1 专人负责，认真填写，避免遗漏，及时整理完善数据。7.2 如发现数据缺失，及时查找和分析原因（人的因素、概念、流程、方法） ，并采取改善 措施。7.3 每季度小结，不断提高监测数据收集的准确性，将调查数据向有关人员汇报，向各手术 医生通报其本人的感染专率。附录、结肠切除术、全髋置换术住院期间无感染症状标本采样 （涂片, 培养）手术后医院感染监控专职人员去病房填写手术病人登记表，观察切口情况，查阅病历、询问医生，观察换药情况发热 T> 38；切口发红， 有分泌物；切口敷料有脓液脓血渗透； 提前拆线引流；术后 24 小时后仍用抗菌药物；医生诊断切口感 染。（临床诊断）术后随访 30 天（有植入物者手术随访 1 年）手术部位感染（ SSI）监测规范及操作流程目标监测人群接受以下手术的住院患者：1、胆囊切除或和胆管手术23、乳房切除术45、子宫切除术附件切除术登记线索：交班本、手术记录、医嘱单、麻醉单未找到病源菌随访结果找到病原菌涂片白细胞涂片白细胞无切口感染怀疑感染实验室诊断阴性到医院就诊通知医院监控专职人员阳性a. 1 2 位医院感监控专职人员每日安排固定时间到目标监测病房收集登记数据，与科室负责 监测工作的医护人员进行交流，并密切观察与感染有关的因素：体温、敷料、切口外观、 应用抗菌药