脑出血合并气管切开病人护理查房

1、有 呛 咳 、 窒 息 的 危 险 与 呼 吸 道 分 泌 道 阻 塞 有 关预期目标： 1、家属能描述预防窒息的方法。2 、患者住院期间不发生窒息。护理措施：1、严密监测生命体征及意识瞳孔的变化， 作好记录， 出现异常， 汇报医生， 及时处理。2、床旁备好吸引器，及时吸出呼吸道分泌物，保持呼吸道通畅 ，吸痰时选 择 12 或 14 号管径的吸痰管，把握吸痰指针。吸痰前后给予高流量氧气吸入， 每次吸痰后在气管套管口置双层潮湿纱布。3、取侧卧位或平卧头侧位，抬高床头 15-30 度。4、使用鼻饲流质饮食，进食前要先证实胃管在胃内前方可注入食物。鼻饲 时抬高床头 30-45 度，防止返流；鼻饲后

2、30 分钟暂缓吸痰、翻身和拍背。 护理评价：患者住院期间未发生窒息。清理呼吸道低效 与不能自行排痰和长期卧床致痰液淤积有关 预期目标：住院期间呼吸道保持通畅。护理措施：1、保持室内空气新鲜，每日开窗通风 3次，消毒病室 1 次，每次 30分钟。2 、定时协助病人翻身拍背排痰，使用振动式物理治疗仪，及时给予吸痰， 吸痰时严格执行无菌操作和手卫生，遵医嘱给予雾化吸入，气管内滴药及湿 化吸氧，预防痰液枯燥。口腔护理每日 2 次。3、观察患者有无缺氧病症，如口唇发紫、氧饱和度下降，及时加大吸氧流 量并告知医生。护理评价：患者痰液仍多，及时抽吸，呼吸道通畅。 体温升高与肺部感染有关预期目标：病人体温控制

3、在38.5 C以下，发热期间不发生虚脱、口腔感染 护理措施：1、向家属讲解体温升高的原因。2、体温38°C以上，即采取降温措施：体温W 38.5 °C时，予以温水擦浴； 体温39°C时，置冰袋于大血管处，降温 30分钟后复测体温并记录。3、遵医嘱应用降温药并观察疗效，改用适宜的抗生素。4、经上述处理，体温仍不下降者，可用亚低温治疗仪降低体温。5、予胃管内多注水，进食清淡、易消化、高热量饮食，以补充机体消耗的 热量和水分，同时静脉多补充液体，加强口腔护理，及时翻身。6 、出汗时及时擦干汗液，更换内衣及床单，保持清洁枯燥。7、定时检测血象，严密观察体温变化，每 4小时

4、测量体温 1 次并记录。 护理评价：患者体温未控制，间断发烧，予及时处理。意识障碍 与脑水肿致脑组织发生功能和结构上的损害有关 护理目标：病人住院期间意识障碍减轻。护理措施：1、心电监测，密切监测神志、瞳孔及生命体征。2、保持病人体位舒适，并以翻身拍背，每 2小时一次。保持呼吸道通畅。3、预防继发性损伤。1以床栏、约束带保护病人，防止坠床。 2吞咽、 咳嗽反射障碍时不可经口饮食，以免引起吸入性肺炎、窒息。4、做好生活护理。 1随时更换尿湿、渗湿的床单、被套。 2翻身时注意保持肢体功能位置 护理评价：患者仍然处于中昏迷。 水电解质紊乱与高热、腹泻有关 预期目标:1、病人体液丧失减轻或控制。2、病

5、人水、电解质维持平衡。护理措施：1、按医嘱输液，观察 24 小时出入水量及面部有无潮红、意识有无改变、皮 肤黏膜的弹性，出现异常，及时报告医生。2、高热时，予胃管内多注水，以补充丧失的水分，静脉补充钠盐3、高热时及时采取降温措施。4、遵医嘱合理使用止呕、止泻、止血药物。5、定期复查血生化及血气检查。护理评价：患者低钠、低氯 ，能及时处理。营养失调，低于机体需要量 与病人消化功能差有关 预期目标：病人体重不低于原有体重的 5% 护理措施：1、予鼻饲流质饮食， 联系营养师， 输注营养液严格控制速度， 用胃管注食。2、病人出现腹胀、腹泻、胃肠道出血病症，及时报告医生处理，病症解除 后以少量流质试喂，

6、假设无异常，即逐渐增加饮食次数及量。3、根据患者的年龄、体重、疾病特点计算出 24h 所需热量，保证胃肠营养 的热卡供给。4、保持输液及静脉营养的通畅。护理评价：病人消化功能仍差，营养状况较前好转。 皮肤完整性受损 与血液循环不良及长期卧床有关 预期目标：1、病人住院期间不发生皮肤粘膜的意外破损和压疮2、病人或家属能表达皮肤破损和压疮的原因及预防措施 护理措施：1、评估病人营养状况、皮肤情况。2、定时改变病人体位，并按摩骨隆突部，改变体位时头部禁止压向去骨瓣 处，保持床铺枯燥、平整、无渣屑 , 上气垫床。3、及时更换汗湿、尿湿、渗湿的衣被，并及时抹洗局部。4、为病人抹澡时，使用中性肥皂，水温在

7、 50°C 左右，禁止为病人使用电 力加热设施，防止用力擦、搓，受压部位扑爽身粉，勤剪指甲，防止自伤， 左肘关节皮肤破损处勤换药，保持枯燥。5、加强饮食护理，改善营养状况，增强机体抵抗力。 护理评价：患者左肘关节出现烫伤，皮肤未出现压疮。 自理缺陷与意识障碍有关 预期目标：病人住院期间，意识障碍减轻。 护理措施： 1、评估病人自理缺陷的程度。2、护士及时为病人提供生活照顾， 嘱家属 24h 陪护，加强巡视3、加强肢体的功能训练，由康复师指导训练。护理评价：患者处于中昏迷状态，意识障碍未改善。有感染的危险 与气管切开屏障破坏及机体抵抗力差有关 预期目标：1、病人住院期间不发生以下感染颅

8、内感染、口腔感染、肺部感染、泌尿 感染、气管切开处感染2、病人或家属能描述可能会增加感染的危险因素 .护理措施：1、向家属讲解发生感染的危险因素。2、保持气管切开处伤口敷料清洁枯燥，每周更换气管导管外的美皮康，如 有污染，应立即更换，严格无菌操作，并仔细观察伤口情况。及时更换氧气 湿化瓶、鼻导管。3、按时翻身拍背，去除呼吸道分泌物，保持呼吸道通畅。保持吸引无菌操 作，及时更换吸引管，吸引 用的无菌水定期更换，一般 24 小时更换一次。 保持会阴部清洁，每日会阴擦洗 2次,口腔护理一天 2 次。加强营养，增强 机体抵抗力。5、遵医嘱应用抗生素， 预防感染及观察病人有无感染征象， 严密观察体温、

9、痰量、色，病房空气消毒 3 次/ 天，开窗通风，保持病室空气流通，消毒液 拖地 2次/ 天，定期复查血常规。6、各项操作严格执行手卫生，进病房必须戴口罩，接触病人必须戴手套， 严格限制探视，防交叉感染。护理评价：患者出现肺部感染、泌尿感染。 潜在并发症：脑疝，颅内出血预期目标：1、病人或家属能表达引起颅内压增高的诱因2、病人住院期间不发生脑疝。护理措施： 1、防止颅内压增高的各种诱因。如：防止剧烈搬动，保持呼吸道通畅，避 免剧烈咳嗽，保持大便通畅，去骨瓣侧不可受压 , 观察去骨瓣处脑组织的膨 隆状态，估计颅压的上下，观察有无切口疝。2 、严密观察病情变化，每 1h 观察神志瞳孔及生命体征，及时

10、发现脑疝先 兆病症。3 、控制探视人员，保持病室安静，防止不良因素和刺激。4 、遵医嘱定时定量使用脱水剂和利尿剂。5 、准备好抢救物品和药物。护理评价：患者未再次出现脑疝及颅内出血。气道湿化的方法：A套管外口的敷料湿化常规在气管套管口覆盖 2层无菌 盐水纱布B间歇给药方式湿化液配置好后，用注射器每隔30分钟向气管 内缓慢滴注5 mL ,时间5 min。滴注应在吸气时为宜。缺点间歇给药易引 起刺激性咳嗽，导致喘憋,SpO2下降。护士的工作量大、污染时机大、湿化液 进入气道后分布不均 . C 输液器持续给药湿化法此湿化法优于间歇给药，应注意保持管道通畅及 防止湿化过度，应加强巡视。D微量泵湿化法输

11、液泵湿化法速度4滴/min 注射泵湿化法湿化并发症少，效果明显优于注射器间断滴药湿化 E 雾化式湿化法 超声雾化吸人法 其特点是雾滴分子较大 , 易于黏附 在气道壁上 , 使气道深部雾化效果降低 , 烟雾进入呼吸道后 ,需要吸气帮助完 成,雾化器使用后必须消毒后才能给另一患者使用 , 对于严重缺氧患者不能 适用。氧气射流雾化法经氧气射流进行间断雾化，氧流量应调节为6 10 L/min 。结果说明氧气射流雾化法较传统滴注湿化法刺激性咳嗽发生率显着 减少，PaO2 SaO2显着升高。持续氧雾化湿化法湿化液500ml插上输 液管排好气后针头插入雾化器上胶布固定 , 雾化器以一延长管与一次性气管 套相

12、连 , 管插管直接与雾化器相连 , 雾化器接上氧气装置 , 氧气流量为 5L/mim,湿化液滴速为每分钟4滴或5滴，雾化器内液量保持5 mL10 mL, 优选F人工鼻又称温+ 湿交换过滤器，是一个轻巧而柔软的20 cm长的接管，由数层 吸水材料及亲水化合物制成的细孔网纱结构的过滤装置 , 它能模拟鼻的功能 将呼出气中的热和水汽收集并保存下来 , 以温热和湿化吸入的气体 , 吸气时 气体经过人工鼻 , 热量和水分被带入气道内 , 保证气道获得有效、适当的湿 化。同时, 它对细菌有一定的过滤作用 ,能降低管路被细菌污染的危险性。 湿化效果： 湿化满意 :痰液稀薄,能顺利吸出或咳出 ,导管内无痰栓

13、,听诊气管内无干 啰音或大量痰鸣音 , 呼吸通畅 , 患者安静。 湿化过度:痰液过度稀薄 ,需不断吸引,听诊气管内痰鸣音多 ,患者咳嗽、烦 躁. 湿化缺乏：痰液黏稠,不易吸引出或咳出1 加强医务人员手卫生。医务人员在直接接触患者前后、进行无菌技术操作 和侵入性操作前，接触患者使用的物品或处理其分泌物、排泄物后，必须洗手或使用速干手消毒剂进行手消毒2 遵守无菌技术操作规程。3、严格实施隔离措施。 尽量选择单间隔离，也可以将同类多重耐药菌感染患者或定植患者安置 在同一房间。隔离房间应当有隔离标识。多重耐药菌感染或者定植患者转诊 之前应当通知接诊的科室，采取相应隔离措施。没有条件实施单间隔离时， 应

14、当进行床旁隔离。 与患者直接接触的相关医疗器械、器具及物品如听诊器、血压计、体温 表、输液架等要专人专用，并及时消毒处理。轮椅、担架、床旁心电图机等 不能专人专用的医疗器械、器具及物品要在每次使用后擦拭消毒。 医务人员对患者实施诊疗护理操作时，应当将多重耐药菌感染患者或定 植患者安排在最后进行。接触多重耐药菌感染患者或定植患者的伤口、溃烂 面、粘膜、血液、体液、引流液、分泌物、排泄物时，应当戴手套，必要时 穿隔离衣，完成诊疗护理操作后， 要及时脱去手套和隔离衣， 并进行手卫生。 解除隔离，患者隔离期间要定期监测多重耐药菌感染情况，直至临床感 染病症好转或治愈方可解除隔离。4、加强清洁和消毒工作。加强多重耐药菌感染患者或定植患者诊疗环境