疾病查房胸腔积液

1、会计学1疾病查房胸腔积液疾病查房胸腔积液第1页/共63页welcome to use these PowerPoint templates, New Content design, 10 years experience任何原因导致胸膜腔内出现过多的液体称胸腔积液，俗称胸水。我们常说胸腔积液，实际上是胸膜腔积液。正常人胸膜腔内有3ml15ml液体，在呼吸运动时起润滑作用润滑作用，但胸膜腔中的积液量并非固定不变。2第2页/共63页人胸膜腔结构模拟图 壁层胸膜 胸膜腔 脏层胸膜脏层胸膜 （体循环体循环） （体循环体循环 肺循环）肺循环）SCSCPCSC微绒毛微绒毛 肺泡 肺泡肺泡 肺间质淋巴管肺间

2、质淋巴管单向瓣壁壁层层淋淋巴巴管管淋巴管微孔淋巴管微孔3第3页/共63页 壁层胸膜 胸膜腔 脏层胸膜人体正常情况下影响液体进出胸膜腔的压力对比(cmH2O)35静水压30胸腔内负压5静水压24胶体渗透压 34胶体渗透压5胶体渗透压 3429292935-29=629-29=0胸水循环的新新机制4第4页/共63页胸膜毛细血管内静水压增高-漏出液胸膜毛细血管内胶体渗透压降低-漏出液胸膜毛细血管通透性增加-渗出液壁层胸膜淋巴引流障碍-渗出液胸膜损伤胸膜损伤-血胸、脓胸、乳糜胸血胸、脓胸、乳糜胸5第5页/共63页病因肾脏疾病6结核1炎症2外伤3恶性肿瘤4心脏疾病56第6页/共63页渗出液与漏出液的鉴别

3、渗出液与漏出液的鉴别类别漏出液渗出液原因非炎症所致炎症、肿瘤或物理、化学刺激外观淡黄、透明或微浊、浆液性黄色、血色、脓性或乳糜性比密1.0181.018凝固性不易凝固易凝固蛋白定量25g/L30g/L糖定量近似血糖量多低于血糖量李凡它试验阴性阳性蛋白电冰以白蛋白为主，球蛋白比例电冰图谱近似血浆细胞总数100*105/L 500*105/L 细胞分类淋巴、间皮细胞为主急性感染以中性粒细胞为主，7第7页/共63页症状症状呼吸困难：程度与积液量成正比胸痛：锐痛，随呼吸、咳嗽加重、放射伴随症状伴随症状结核性胸膜炎-多见于青年人青年人，发热、干咳恶性胸腔积液-多见于中年以上病人中年以上病人，消瘦炎性积液

4、-多为渗出液渗出液，咳嗽、咳痰、发热充血性心衰-心功能不全表现肝脓肿-肝区疼痛、发热注意：积液量、病因不同，其症状也有所不同注意：积液量、病因不同，其症状也有所不同8第8页/共63页姓名：金永和姓名：金永和性别性别:男男年龄：年龄：19岁岁籍贯：浙江温州籍贯：浙江温州住院号：住院号：009既往史：否认高血压病，糖尿病既往史：否认高血压病，糖尿病等慢性病史。否认肺结核，肝等慢性病史。否认肺结核，肝 炎等传染病史。无药物食物过敏炎等传染病史。无药物食物过敏史。无输血史，无酗酒抽烟史。史。无输血史，无酗酒抽烟史。否认手术外伤史。否认手术外伤史。9第9页/共63页病史：患者因“反复发热9天余，咳嗽咳痰

5、3天余”入院。患者9天余前劳累后于家中出现发热，无咯血，无盗汗，无头痛头晕，无恶心呕吐，无反酸嗳气，未予重视，曾至当地医院就诊，予抗感染治疗（具体不详），仍有反复发热。3天余前患者出现咳嗽，较剧，以夜间为著，咳痰，痰黄，难以咳出，至我院门诊就诊，门诊予以查“胸片示：右侧胸腔积液，右下肺炎症”。李凡他试验：阳性（2+）。C 反应蛋白：55mg/L。乳酸脱氢酶（LDH）643U/L。B超：右侧胸腔及斜裂内呈弧形液性低密度，厚约18mm。 10第10页/共63页初步诊断右侧胸腔积液肺炎性？肺炎性？感染性？感染性？肿瘤性？肿瘤性？11第11页/共63页1、继续完善各项辅助检查，如：、继续完善各项辅助检

6、查，如：PPD、痰、痰找抗酸杆菌、胸部找抗酸杆菌、胸部CT等，胸穿检查等进一等，胸穿检查等进一步明确诊断。步明确诊断。2、予吉诺通、沐舒坦化痰等治疗。、予吉诺通、沐舒坦化痰等治疗。3、根据患者病情变化酌情调整治疗方案。、根据患者病情变化酌情调整治疗方案。12第12页/共63页血常规检查血常规检查急诊血常规(2015.08.12本院)：C反应蛋白（快速） 55.00mg/L，白细胞计数(WBC) 7.4109/L，嗜中性粒细胞比率(Neu) 0.690，血红蛋白(Hb） 137g/L，红细胞计数(RBC) 4.811012/L，血小板计数(PLT) 356109/L胸水检查胸水检查白细胞计数 7

7、78.000106/L，红细胞计数 1440106/L，李凡他试验 阳性（2+），嗜中性粒细胞比率 0.01，淋巴细胞 0.94，单核细胞 0.05，PH 6.900，腺苷脱氨酶（胸水）49.2U/L，胸腹水乳酸脱氢酶(2015.08.12本院)：乳酸脱氢酶 643U/L。超声检查超声检查胸水B超：（右胸水）涂片见淋巴细胞，未见恶性肿瘤细胞。腹部B超：肝胆脾胰肾未见异常回声。13第13页/共63页X线检查线检查右侧胸腔及斜裂内积液（少量）胸膜活检胸膜活检胸腔镜检胸腔镜检见胸腔内大量维素沉着物，广、泛粘连，予活检钳行部分粘连松解，壁层胸膜散在结节样突起，予活检，查物无误。胸水检查为渗出液，细胞分

8、类以淋巴细胞为主，ADA高14第14页/共63页1、乳酸脱氢酶（LDH）：乳酸脱氢酶 643U/L-反映胸膜症炎的程度，越高越明显，LDH500U/L；恶性肿瘤或胸水并细菌感染2、腺苷脱氨酶（ADA）:49.2U/L-45U/L：结核性胸膜炎3、淀粉酶：急性胰腺炎、恶性肿瘤等注意：肿瘤标志物：肿瘤标志物：可从癌胚抗原（CEA）、其他标志物(CA199、 CA125/)15第15页/共63页2318 月13 ，9:50抽胸水，经右侧胸腔引流管抽取淡黄色液体约420ml。回抽通畅，予封管。术后患者无诉明显不适，予保持引流管通畅，皮肤干燥。2015年 8 月12 ，16:25反复发热、咳嗽咳痰，右侧

9、胸腔穿刺术并抽液320ml，予闭式引流，物理降温8 月15，9:59，急诊血常规：C反应蛋白（快速） 55.00mg/L，抽液150ml，胸水常规检查：白细胞计数 778.000106/L，细胞分类以淋巴细胞为主，ADA高，建议诊断性抗结核治疗，必要时胸腔镜明确。16第16页/共63页17第17页/共63页8678月 22 ，血常规： C反应蛋白 9.4mg/L，尿素 2.75mmol/L，尿酸 617mol/L，总胆红素 3.6mol/L，间接胆红素 2.5mol/L，白蛋白 34.0g/L.。8 月20 ，10:01 ，患者现仍有咳嗽，较前有减轻，痰难以咳出，无发热，无胸痛。胸腔闭式引流管

10、在位,24h 50ml.患者胸腔闭式引流管处可见一5*4cm的皮下气肿，嘱患者观察，并予患者复查胸部CT观察肺部复张情况，患者无发热，无明显感染征象，予停可乐必妥预防感染。8月23，患者一般情况良好，计划病情稳定。确诊为结核性胸腔积液。8月25号医嘱予出院。18第18页/共63页气体交换受损：予胸液压迫使肺不能扩张有关气体交换受损：予胸液压迫使肺不能扩张有关体温过高：予胸腔留置有关体温过高：予胸腔留置有关有感染的危险：予细管留置有关有感染的危险：予细管留置有关知识缺乏：缺乏疾病相关知识知识缺乏：缺乏疾病相关知识舒适度改变舒适度改变:与留置细管有关与留置细管有关19第19页/共63页ABCDEt

11、ext1观察生命体征的变化，注意监测体温的变化text2胸闷气急时给予吸氧text3取患侧卧位或半卧位，减少胸水对肺的压迫text4协助医生抽胸水，观察胸水的颜色。量并记录text5妥善固定胸腔闭式引流管，做好标识，应严格观察穿刺口有无红肿、皮下气肿，渗液20第20页/共63页ABCDEtext6指导患者进行呼吸功能锻炼，缓慢的腹式呼吸，以减少胸膜粘连发生text7鼓励患者卧位休息，给予高蛋白。高热量粗纤维饮食text8做好心理护理，向病人解释疾病、操作及抗结核药的相关知识，消除紧张心理。21第21页/共63页了解包裹性胸腔积液的定义熟悉胸腔积液的概念及形成积液的原因熟悉胸腔引流管的护理掌握胸

12、腔镜术前术后的护理了解结核菌素的意义22第22页/共63页23第23页/共63页24第24页/共63页25第25页/共63页26第26页/共63页27第27页/共63页28第28页/共63页29第29页/共63页30第30页/共63页31第31页/共63页32第32页/共63页33第33页/共63页34第34页/共63页35第35页/共63页36第36页/共63页37第37页/共63页38第38页/共63页39第39页/共63页40第40页/共63页41第41页/共63页42第42页/共63页43第43页/共63页44第44页/共63页45第45页/共63页46第46页/共63页47第47页/

13、共63页48第48页/共63页49第49页/共63页早期联合适量规律全程50第50页/共63页51第51页/共63页52第52页/共63页53第53页/共63页54第54页/共63页55第55页/共63页56第56页/共63页welcome to use these PowerPoint templates, New Content design, 10 years experience任何原因导致胸膜腔内出现过多的液体称胸腔积液，俗称胸水。我们常说胸腔积液，实际上是胸膜腔积液。正常人胸膜腔内有3ml15ml液体，在呼吸运动时起润滑作用润滑作用，但胸膜腔中的积液量并非固定不变。57第57页/共

14、63页胸膜毛细血管内静水压增高-漏出液胸膜毛细血管内胶体渗透压降低-漏出液胸膜毛细血管通透性增加-渗出液壁层胸膜淋巴引流障碍-渗出液胸膜损伤胸膜损伤-血胸、脓胸、乳糜胸血胸、脓胸、乳糜胸58第58页/共63页渗出液与漏出液的鉴别渗出液与漏出液的鉴别类别漏出液渗出液原因非炎症所致炎症、肿瘤或物理、化学刺激外观淡黄、透明或微浊、浆液性黄色、血色、脓性或乳糜性比密1.0181.018凝固性不易凝固易凝固蛋白定量25g/L30g/L糖定量近似血糖量多低于血糖量李凡它试验阴性阳性蛋白电冰以白蛋白为主，球蛋白比例电冰图谱近似血浆细胞总数100*105/L 500*105/L 细胞分类淋巴、间皮细胞为主急性感染以中性粒细胞为主，59第59页/共63页1、继续完善各项辅助检查，如：、继续完善各项辅助检查，如：PPD、痰、痰找抗酸杆菌、胸部找抗酸杆菌、胸部CT等，胸穿检查等进一等，胸穿检查等进一步明确诊断。步明确诊断。2、予吉诺通、沐舒坦化痰等治疗。、予吉诺通、沐舒坦化痰等治疗。3、根据患者病情变化酌情调整