颈椎病诊断与治疗中的某些问题及翻修性手术赵定麟

1、颈椎病诊断与治疗中的某些问题及翻修性手术赵定麟与诊断相关的问题 l什么是其主要依据临床表现X线动力侧位片MR其他l应明确患者的诊断颈椎病为主椎管狭窄症为主或是椎间盘突出症l三者治疗及后果不同l在处理上先后有别颈椎动力位片l应明确患者的诊断颈椎病为主椎管狭窄症为主或是椎间盘突出症l三者治疗及后果不同l在处理上先后有别颈腰综合征原发或继发性椎管狭窄症上颈椎不稳症脊髓侧索硬化症容易与颈椎病伴发的疾患l知情权 新的医疗事故法已执行，为保证医患双方权益；经治医师必需：明确全部诊断及其主次顺序，并告知病人l发生频率 依据我们经验，100例因颈椎病施术者中约60伴有需处理的颈椎椎管狭窄症约30伴有腰椎椎管狭

2、窄或退变性疾患l注意其他伴发疾患（老年病）明确诊断的主次顺序及施术程序l发病率高，症状易被忽视l青壮年者多见，轻，易治愈l应及早明确诊断l非手术疗法有效率可达90以上重视椎动脉型颈椎病，即钩椎关节病的诊断l并非罕见 13%l症状范围广 上行性下行性（混合性）l易动性 屈颈加剧，牵引减轻认识脊髓前中央动脉症候群术前单凭影像学表现容易漏诊术后恢复行走MR检查有利于及早诊断脊髓空洞症并不少见严重型手术有显效l仍以非手术疗法为主l手术病例仅占15%之间l手术适应证有扩大化趋势，需酌情而定l手术并发症发生率在210%之间，翻修术日益增多颈椎病的治疗原则非手术疗法中，经作者50余年数万例之临床经验，最为有

3、效之方法仍然是良好的睡眠与工作体位轻重量全日候持续牵引颈围保护避免外伤、超限活动及推拿（搬）有效的药物，VitB族、弥可保、丹参、妙纳及硫酸软骨素等lVitB组l丹参l硫酸软骨素已沿用多年，表明其有效已沿用多年，表明其有效必需明确：非手术疗法久治无效者 虽有疗效但仍影响日常生活工作者脊髓型者、潜在危险较大，应及早施术患者坚决要求施术者，需酌情术者酌情选择之病例（切勿过高看待自己）手术适应证对下列情况病例在决定手术时应慎重翻修性手术伴有侧索硬化症者椎管全般性狭窄者高龄，骨质疏松明显者合并严重型OPLL者凡诊断颈椎病者l原则上选择前入路l尽可能横形切口具有从后方切除椎体后缘或侧后缘骨刺技术者亦可选

4、择后路手术入路及切口选择减压彻底恢复椎节高度及生理弧度恢复椎节稳定或生理活动手术之基本要求-经济困难者，可用l自体髂骨植骨l局部旋转植骨l异体骨l代用品内固定物选择有条件者，可选用钛金属或碳纤维植入物lCage较为多选（圆形及扁形）l钢板+钛网，亦较常用l人工椎体用于需撑开及骨缺损者l人工椎间关节及椎间盘正在试用中脊髓型颈椎病脊髓型颈椎病跳跃性跳跃性CageCage优点：简便；减压范围广；优点：简便；减压范围广；稳定；价格适中稳定；价格适中颈椎病（跳跃型）颈椎病（跳跃型）C3C34,C54,C56 6CHTFBAKInter Fix常用之常用之Cage扁形扁形Cage单节段单节段多节段多节段钛

5、金属可降解之碳纤维前路减压植骨融合术后前路减压植骨融合术后7 7年再次手术年再次手术钛网钛网+ +钢板大多用于颈椎骨折脱钢板大多用于颈椎骨折脱位及伴有位及伴有OPLLOPLL病例病例 -单节段仅切开横突孔前壁+刮除 骨赘伴脊髓症状者，应采取正中+侧前方减压术伴同侧脊神经受压者，切骨范围较大术中切忌误伤椎动脉，曾有失血万余毫升之病例有可能涉及椎动脉之减压手术，一定要小心！椎动脉型颈椎病典型发作病史椎动脉型颈椎病典型发作病史依据椎动脉造影阳性所见决依据椎动脉造影阳性所见决定施术椎节定施术椎节切除钩椎关节切除钩椎关节l难度大难度大l风险大风险大l小心、再小心！小心、再小心！显露椎体前方显露椎体前方缝

6、合结扎颈长肌或电凝（止血）后切断缝合结扎颈长肌或电凝（止血）后切断 显露椎体外侧缘及横突孔前壁显露椎体外侧缘及横突孔前壁显露游离椎动脉显露游离椎动脉切除横突孔前壁切除横突孔前壁凿除钩椎前部凿除钩椎前部凿除钩椎后部凿除钩椎后部术前术后 -严格按颈椎术后常规处理术后感觉功能恢复不佳者，应考虑后路手术 术后腰部症状仍十分明确者，可及早行腰椎手术 必要的药物治疗：弥可保、妙纳及丹参等重视术后处理及后继治疗以颈椎病为主的以颈椎病为主的颈椎翻修术颈椎翻修术 随着颈椎手术的广泛开展，术后所引随着颈椎手术的广泛开展，术后所引起之问题日益增多，包括需要再次手术起之问题日益增多，包括需要再次手术者比例逐渐上升。者

7、比例逐渐上升。 以手术方式以手术方式矫正或解除矫正或解除原手术后残留的原手术后残留的致压物或引起症状的畸形、不稳、内固定失效致压物或引起症状的畸形、不稳、内固定失效及其他致使脊髓功能障碍的因素。及其他致使脊髓功能障碍的因素。l对脊髓和神经根残留压迫物对脊髓和神经根残留压迫物l新形成的致压因素新形成的致压因素l邻节退变邻节退变l椎节不稳定椎节不稳定l继发性畸形继发性畸形l内植物引起的各种并发症内植物引起的各种并发症l其他病理因素其他病理因素 消除各种病理因素消除各种病理因素常见翻修因素举例之一常见翻修因素举例之一 首次手术减压不彻底首次手术减压不彻底神经功能障碍无改善或加重者神经功能障碍无改善或

8、加重者常见翻修因素举例之二常见翻修因素举例之二环锯减压植骨术后环锯减压植骨术后切骨偏斜以致切骨偏斜以致融合失败及椎节高度丢失融合失败及椎节高度丢失常见翻修因素举例之三常见翻修因素举例之三植骨块位移植骨块位移向椎管方向移位向椎管方向移位向前移位向前移位手术后当时手术后当时术后术后3年年7个月个月内固定断裂内固定断裂常见翻修因常见翻修因素举例之四素举例之四常见翻修因素举例之五常见翻修因素举例之五内固定位移（滑出）内固定位移（滑出）常见翻修因素举例之六常见翻修因素举例之六植入物进入椎管及横突孔植入物进入椎管及横突孔引发脊髓及神经根损害引发脊髓及神经根损害常见翻修因素举例之七常见翻修因素举例之七内固定

9、选择不当内固定选择不当常见翻修因素举例之八常见翻修因素举例之八术后椎节未固定，以致高度丢失，症状加重术后椎节未固定，以致高度丢失，症状加重前路减压植骨融合术后前路减压植骨融合术后8 8年年常见翻修因素举例之九相邻节段退变相邻节段退变回避风险区回避风险区第一次手术第一次手术无效无效！第二次手术第二次手术灾难灾难！感染感染轻者：清创+引流重者：清创+取出内固定物l继发性（退变）因素，大部属规律性继发性（退变）因素，大部属规律性l医源性因素（技术性及责任性）医源性因素（技术性及责任性）l内固定（质量及使用）因素内固定（质量及使用）因素l消除致压因素消除致压因素 、缓解痛苦、改善功能、缓解痛苦、改善功

10、能l矫正畸形、恢复椎节生理曲度及高度矫正畸形、恢复椎节生理曲度及高度l加强椎节稳定（或恢复生理活动）加强椎节稳定（或恢复生理活动）充分的影象学检查充分的影象学检查重视线平片，尤其是动态片重视线平片，尤其是动态片MRMR脊髓与神经根形态及信号变化脊髓与神经根形态及信号变化水成像观察脊髓形态水成像观察脊髓形态详细的病史及体检详细的病史及体检 灵活性大，需丰富的临床经验，主要术式是：灵活性大，需丰富的临床经验，主要术式是：切骨减压术切骨减压术内固定拔（取）出（更换）术内固定拔（取）出（更换）术椎节固定融合术椎节固定融合术视具体情况而定视具体情况而定主要依据主要依据病变所处之解剖部位病变所处之解剖部位

11、而定而定l致压因素位于椎管前方或以前方为主者，宜前致压因素位于椎管前方或以前方为主者，宜前路。路。l病变位于椎管后方，尤其是伴有椎管狭窄者，病变位于椎管后方，尤其是伴有椎管狭窄者，应选择后路。应选择后路。切除残留致压物，更换有效内固定切除残留致压物，更换有效内固定翻修术前翻修术前翻修术后翻修术后切除残留致压物，椎节切除残留致压物，椎节固定融合固定融合植骨块过深，切除后植骨块过深，切除后cagecage融合融合初次术后症状无改善初次术后症状无改善症状消失症状消失植骨块滑出，取出骨块更换有效植骨块滑出，取出骨块更换有效之内固定之内固定强直性脊柱炎强直性脊柱炎骨折后复位固定的特殊性骨折后复位固定的特

12、殊性内固定应确实有效内固定应确实有效前路减压植骨融合术后前路减压植骨融合术后1010年再减压年再减压前路减压植骨融合术后前路减压植骨融合术后7 7年再次手术年再次手术选用钢板螺钉一定要注意螺钉位置，以防滑出前路前路Syncage术后术后Cervifix重建术后重建术后手术恢复生理曲度手术恢复生理曲度颈椎后路减压术后引发畸形颈椎后路减压术后引发畸形男性，男性，6262岁，脊髓性颈椎病岁，脊髓性颈椎病术前术前MR所见所见第一次术前第一次手术后第一次手术后MRMR显显示示新新的的致致压压物物术后术后X X线片外观，第一次线片外观，第一次手术术后及术前原症状均手术术后及术前原症状均消失消失l病理解剖与

13、病理生理状态病理解剖与病理生理状态l神经受压程度神经受压程度l病变范围病变范围l病程病程l手术方法的选择及时机手术方法的选择及时机l施术者之临床经验施术者之临床经验l病人的心理、体力状态病人的心理、体力状态l其他，包括年龄、经济状态等其他，包括年龄、经济状态等l术前准备是否充分术前准备是否充分l入路选择是否正确入路选择是否正确l减压是否彻底减压是否彻底l椎管形态及椎节高度是否恢复椎管形态及椎节高度是否恢复l融合固定术是否确实有效融合固定术是否确实有效l严格手术适应证严格手术适应证l术前详细制定手术方案术前详细制定手术方案l及早施术及早施术l提高手术技巧水平提高手术技巧水平l重视、强调术后处理重视、强调术后处理要求：要求：术后天天打麻将，以致术后术后天天打麻将，以致术后2 2年症状复发，年症状复发，cageca