动脉粥样硬化的病理改变

1、动脉粥样硬化的病理改变首都医科大学 陈瑞芬一、概述心血管系统疾病是当今严重威胁人类健康常 见的重要疾病。在我国和欧美等一些发达国家， 心血管系统疾病的发病率和死亡率均居第一位。动脉硬化症是一组动脉疾病的统称，指动脉 壁增厚、硬化、弹性减退 , 这些疾病包括：动脉 粥样硬化症、动脉中膜钙化以及细动脉硬化症。 动脉粥样硬化是指管壁表面的内膜柱出现大小 不等的动脉粥样硬化斑块细动脉硬化， 主要表现 在细动脉出现玻璃样变。 动脉中层钙化在我国较 少见，病变主要发生在肌型动脉， 以中层钙化为 特征，常见于老年人。 细动脉硬化症常见于高血 压。动脉粥样硬化 (atherosclerosis AS)是心血管

2、系统疾病中最常见的疾病 ， 主要累及大、 中动脉。 我国 AS 发病率呈上升趋势 ， 多见于 中、老年人 ， 以 40 50 岁发展最快。二、动脉粥样硬化病因发病动脉粥样硬化病因发病危险因素包括以下方 面：（一）高脂血症高脂血症是指血浆总胆固醇（TC）、甘油三 酯（TG）的异常增高。胆固醇在血浆中主要表现 为血浆低密度脂蛋白（LDL）、极低密度脂蛋白 （VLDL）以及高密度脂蛋白（HDL、好胆固醇），LDL、 VLDL （坏胆固醇）的水平持续升高与AS的发病 率呈正相关，高密度脂蛋白（HDL、好胆固醇）水 平的降低与AS的发病率呈正相关，LDL和VLDL 是判断AS和冠心病的最重要指标。研究发

3、现：LDL被动脉壁细胞氧化修饰后具有 促进动脉斑块形成的作用，氧化的LDL是最重要 的致动脉粥样硬化因子，是损伤内皮细胞和平滑 肌细胞的主要因子，氧化的LDL不能被正常LDL 受体识别，而易被巨噬细胞的清道夫受体识别， 而快速被吞噬、摄取，促进巨噬细胞形成泡沫细 胞。HDL可运载血中胆固醇到肝脏，因而可以防 止胆固醇在血管壁的沉积。高密度脂蛋白对冠心 病的临床诊断也是一个重要的参考指标，它的降 低是临床冠心病的危险因子之一。（二）高血压（hypertension）统计显示：高血压患者与同年龄、同性别的 无高血压者相比， AS的发生率高 4 倍，高血压 患者 AS发病早，且病变严重。机理为高血压

4、使 血流对血管壁的机械性压迫和冲击作用较大， 引 起内膜损伤， 内膜对脂质渗透性增强， 高血压患 者血浆中低密度脂蛋白应较正常人更低， 才可防 止 AS 发生。（三）吸烟 吸烟是心肌梗死的主要独立的危险因子。主 动吸烟及被动吸烟均可以损害血管内皮的舒张 功能，内皮舒张是动脉健康的标准。 吸烟使血中 的一氧化碳浓度升高， 导致内皮细胞缺血缺氧性 损伤。吸烟使血中 LDL易于氧化， 氧化的 LDL促 进血液中的单核细胞迁入内膜下并转化为泡沫 细胞，引起 AS。（四）继发性高脂血症 糖尿病患者血液中，甘油三脂和 VLDL 水平 明显增高， HDL 水平较低；高胰岛素血症患者 的高胰岛素水平可促进血管

5、壁的平滑肌增生， 与 血中的 HDL 呈负相关； 甲状腺功能减退和肾病 综合征可引起高胆固醇血症，使血浆 LDL 明显 增高。（五）遗传因素冠心病有家族聚集现象，提示遗传因素是 AS 发病因素。 LDL 受体的基因突变，导致血浆 LDL 极度升高，年龄很小就可以发生动脉粥样硬化 症。（ 六 ） 其他因素（1）年龄： AS 的发生随年龄的增长而增 加。（2）性别：由于雌激素具有改善血管内皮 的功能， 降低血胆固醇的作用， 女性在绝经前发 病率低于同年龄男性，表现为 HDL 高于男性， LDL 低于男性，绝经后这种差别消失。（七） 代谢综合征 代谢综合征是一种合并高血压以及葡萄糖与 脂质代谢异常的

6、综合征。出现血浆 LDL 升高及 HDL 降低，表现为高血压、血糖异常、血脂紊乱 和肥胖症，其直接导致严重的心血管事件发生， 并造成病人死亡。三、病理变化 病变主要累及大、中型动脉，血压较高和血 流冲击较大的部位， 如主动脉后壁和其分枝开口处。病变发生发展过程可分为四个阶段：脂纹、 纤维斑块、粥样斑块以及继发改变。（一）脂纹AS 为最早的病理变化 , 常见于主动脉后壁 及其分支开口处。 肉眼可见动脉内膜表面平坦或 稍微隆起，出现黄色帽针头大小的斑点或细条 纹。镜下：病灶内膜下大量泡沫细胞集聚，泡沫 细胞体积大，为圆形、椭圆形，含有大量小空泡； 空泡苏丹染色呈橘红色， 为脂质成分。 来源于 巨噬

7、细胞源性、平滑肌源性。（二）纤维斑块 脂纹进一步发展而来。肉眼：内膜表面出现 不规则隆起斑块形成纤维帽， 颜色为瓷白色， 滴 蜡状。镜下：病灶表面为大量胶原纤维，并出现 玻璃样变， 平滑肌细胞增生， 分泌大量细胞外基 质（形成纤维帽）；纤维帽下面为泡沫细胞、平 滑肌细胞；晚期脂质（胆固醇）被埋藏在深层。（三）粥样斑块 粥样斑块又称粥瘤。肉眼：灰黄色的斑块向 内膜表面隆起，向下深部压迫中膜；切面：可见 斑块深部黄色或黄白色粥糜样物流出， 故为动脉 粥样硬化；镜下：纤维帽下：胆固醇结晶、坏死崩解，钙盐沉积、斑块边缘肉芽组织增生；斑块 底部出现肉芽组织、 泡沫细胞和淋巴细胞； 中膜 因斑块压迫 SM

8、C 萎缩、弹力纤维破坏，使中膜 变薄。（四）继发病变 纤维斑块期和粥样斑块基础上的继发病变： 1 斑块内出血： 形成血肿，斑块迅速膨大。2 斑块破裂：粥瘤样溃疡。3 血栓形成： 加大斑块甚至堵塞管腔。4 钙化： 使动脉壁变硬变脆，钙化灶还可进一步发生 骨化。5 动脉瘤形成6 动脉血管腔狭窄： 弹力肌层动脉，因动脉粥样斑块管腔狭窄， 局部出现缺血病变。四、主要动脉的病变（一）主动脉粥样硬化1 好发部位：主动脉后壁及分支开口处，腹主动脉病变最 为严重。3 对机体的影响：主动脉管腔大不会引起明显阻塞症状。由于 中膜的萎缩及弹力板的断裂， 管壁变薄弱， 受血 压的作用形成动脉瘤， 动脉瘤破裂至致命性大

9、出 血。腹主动脉瘤对机体的影响：腹主动脉瘤对机 体最严重的危害就是动脉瘤破裂， 其如同埋藏在 体内的“不定时炸弹”，一旦破裂会引起严重的 内出血。据统计，腹主动脉瘤患者中有 80% 最终死于 动脉瘤破裂。动脉栓塞为腹主动脉瘤另一威胁生 命的严重并发症， 其原因是由于扩张的动脉内壁 上易形成附壁血栓，脱落后引起血栓栓塞。（二）冠状动脉粥样硬化症及冠状动脉粥样 硬化性心脏病（三）颈动脉及脑动脉粥样硬化1 好发部位：一般在 40 岁以后出现。病变常见于颈内动 脉起始部、基底动脉、大脑中动脉和 Willis 环。动脉内出现纤维斑块和粥样斑块， 管腔狭窄、 闭 塞。2 对机体的影响：（1） 斑块不脱落：长期阻塞脑组织长期供 血不足而发生萎缩，导致智力减退，出现痴呆。（2） 斑块脱落：形成栓子就会堵了远端的 血管，造成脑梗死，引起脑梗死（脑软化）。（3）动脉瘤形成（动脉瘤多见于 Willis 环）：破裂引起脑出血。（四）肾动脉粥样硬化1 好发部位： 肾动脉开口及其主干近侧端。2 对机