POSSUM及PPOSSUM评分系统预测胰头十二指肠切除术风险的价值

1、possum及及p-possum评分系统预测胰头十二指肠切除评分系统预测胰头十二指肠切除术风险的价值术风险的价值 研究生：研究生：导导 师：师： possum及及p-possum评分系统预测评分系统预测胰头十二指肠切除术风险的价值胰头十二指肠切除术风险的价值胰头十二指肠切除术是应用广泛的胰头十二指肠切除术是应用广泛的经典外科手术方式经典外科手术方式胰头十二指肠切除术胰头十二指肠切除术 前言前言l 壶腹癌壶腹癌l 下段胆总管癌下段胆总管癌l 十二指肠肿瘤十二指肠肿瘤l 胰头肿瘤胰头肿瘤l 部分胰十二指肠良性肿瘤部分胰十二指肠良性肿瘤l 慢性胰腺炎慢性胰腺炎l 胰头十二指肠受其它肿瘤侵犯胰头十二指

2、肠受其它肿瘤侵犯适应证适应证切除范围广切除范围广对正常器官损伤性大对正常器官损伤性大手术时间长手术时间长术中不可避免的失血术中不可避免的失血患者自身因素患者自身因素胰头十二指肠切除术胰头十二指肠切除术 前言前言死亡率死亡率5-10%并发症率并发症率30-50%胰头十二指肠切除术胰头十二指肠切除术 前言前言apache 急性生理学与慢性健康状况评分急性生理学与慢性健康状况评分possum 计数死亡率和发病率的生理学和手术严计数死亡率和发病率的生理学和手术严重性评分重性评分asa 美国麻醉学家协会分级标准美国麻醉学家协会分级标准cri goldman心脏危险性指数心脏危险性指数cci charls

3、on合并症指数合并症指数胰头十二指肠切除术胰头十二指肠切除术 前言前言外科手术风险的预测外科手术风险的预测v低危病组（死亡率低危病组（死亡率30%30%）死亡率被高估）死亡率被高估v高危病组（死亡率高危病组（死亡率30%30%）死亡率）死亡率被低估被低估前言前言icu患者患者死亡风险死亡风险apache 急性生理学急性生理学指标指标年龄因素年龄因素既往既往健康状态健康状态前言前言possum生理学指标生理学指标手术严重度手术严重度是否具有临床预测价值是否具有临床预测价值是否具有临床应用价值是否具有临床应用价值？possum及及p-possum评分系统预测评分系统预测胰头十二指肠切除术风险的价值

4、胰头十二指肠切除术风险的价值入选标准入选标准1河北医科大学河北医科大学第四医院第四医院2010年年1月月至至2011年年11月期间收治入月期间收治入院患者院患者3病历资料完病历资料完整：生理学整：生理学检查结果，检查结果，手术严重程手术严重程度度2接受胰头接受胰头十二指肠十二指肠切除术治切除术治疗的患者疗的患者材料与方法材料与方法数据采集数据采集生理学指标数据尽量采用最接近术前生理学指标数据尽量采用最接近术前的检查结果的检查结果术中严重程度指标以手术记录和麻醉术中严重程度指标以手术记录和麻醉记录数据为准记录数据为准资料缺失的项目以正常值代替资料缺失的项目以正常值代替（不影响（不影响预测结果）预

5、测结果）材料与方法材料与方法材料与方法材料与方法胰瘘胰瘘 胆瘘胆瘘腹腔感染腹腔感染 术后出血术后出血胃排空延迟胃排空延迟胃肠吻合口狭窄胃肠吻合口狭窄术后术后30天内手术死亡风险天内手术死亡风险 不能评估某一手术治疗的中期不能评估某一手术治疗的中期和远期成功率和远期成功率材料与方法材料与方法 1991年，年，copeland从从62项生理和手术因素中选择项生理和手术因素中选择12项生理学指标（项生理学指标（ps）和）和6项手术严重性指标（项手术严重性指标（os）建立建立possum评分，用以预测患者手术后并发症发生评分，用以预测患者手术后并发症发生率及死亡率。率及死亡率。并发症发生率（并发症发生

6、率（r1）：）：ln r1/(1-r1) = - 5.91+ ( 0.16 ps ) + ( 0.19os ) 病死率（病死率（r2）：）：ln r2/(1-r2) = - 7.04 + ( 0.13ps ) + ( 0.16os )。材料与方法材料与方法possum评分系统生理学指标评分系统生理学指标项目项目年龄（岁）年龄（岁）心脏征象心脏征象 胸片结果胸片结果 呼吸系统呼吸系统 肺部影像肺部影像心电图心电图脉率（次脉率（次/ /分）分）评分标准评分标准160无衰竭无衰竭无气促无气促 正常正常50-80261-70应用利尿药、降应用利尿药、降压药、抗心绞痛压药、抗心绞痛运动时气促运动时气促

7、轻度轻度coad81-10040-49471周围性水肿、应周围性水肿、应用华发林治疗用华发林治疗交界性心脏交界性心脏登高时气促登高时气促中度中度coad房颤（心率房颤（心率60-90/min）101-1208颈静脉压升高颈静脉压升高 心脏扩大心脏扩大休息时气促休息时气促肺纤维化或实变肺纤维化或实变心律失常、早搏心律失常、早搏5次次/min，q波波或或st/t异常异常12139项目项目白细胞计数白细胞计数(1012/l)血红蛋白血红蛋白(g/100ml)钠钠(mmol/l)钾钾(mmol/l)尿素尿素(mmol/l)glasgow昏迷昏迷评分评分计分计分14-1013-161363.5-5.07

8、.515210.1-203.1-411.5-12.916.1-17131-1353.2-3.45.1-5.37.6-1012-14420.13.010-11.417.1-18126-1302.9-3.15.4-5.910.1-15.09-1189.918.11252.86.015.18possum评分系统生理学指标评分系统生理学指标possum评分系统手术严重程度指标评分系统手术严重程度指标项目项目手术严重度手术严重度手术次数手术次数总失血量（总失血量（mlml）腹腔感染腹腔感染恶性肿瘤恶性肿瘤手术类别手术类别评分标准评分标准1小手术小手术1 1100100无无无无择期择期2中手术中手术101

9、-500101-500小（血清血）小（血清血）仅原发灶仅原发灶4大手术大手术2 2501-999501-999局部积脓局部积脓伴淋巴结转移伴淋巴结转移急症手术，可复急症手术，可复苏（入院苏（入院224h224h）8极大手术极大手术2 210001000游离肠内容物游离肠内容物、脓或血脓或血伴远处转移伴远处转移急诊手术（需在急诊手术（需在2h2h内手术）内手术）中手术指阑尾切除，胆囊切除术，乳房切除术，经尿道前列腺切除术；大手术指中手术指阑尾切除，胆囊切除术，乳房切除术，经尿道前列腺切除术；大手术指任何涉及肠切除、胆道探查、周围血管手术或重大截肢的手术；极大手术指涉及任何涉及肠切除、胆道探查、周

10、围血管手术或重大截肢的手术；极大手术指涉及主动脉、腹会阴联合、胰腺和肝切除、食管胃切除术。主动脉、腹会阴联合、胰腺和肝切除、食管胃切除术。 1996年年 whiteley 进行临床试验时发现，进行临床试验时发现，possum评分系统过高的预测术后死亡率，尤其高估较低风评分系统过高的预测术后死亡率，尤其高估较低风险的手术患者，因此，险的手术患者，因此，whiteley 修正了修正了possum预预测死亡率的回归方程测死亡率的回归方程死亡率预测死亡率预测r2：in r2/(1-r2) = - 9.065 + ( 0.1692 ps ) + ( 0.1550os )材料与方法材料与方法死亡率统计学方

11、法统计学方法材料与方法材料与方法possum及及p-possum评分系统预测评分系统预测胰头十二指肠切除术风险的价值胰头十二指肠切除术风险的价值一般资料一般资料结果结果本组研究资料总共本组研究资料总共165例例性别性别:男性男性90例例(占占54.55%)，女性，女性75例例(占占 45.45%)年龄年龄:3180岁，中位数年龄为岁，中位数年龄为61岁，平岁，平均均60.49.5岁岁结果结果病理类型病理类型手术治疗结果手术治疗结果67例出现术后并发症（例出现术后并发症（40.6%）腹腔感染腹腔感染25例（例（15.2%）胰瘘胰瘘19例（例（11.5%）消化道出血消化道出血17例（例（10.3%

12、）肺部感染肺部感染10例（例（6.1%）切口感染切口感染5例（例（3.03%）心律失常心律失常1例（例（0.61%）急性肾损伤急性肾损伤1例（例（ 0.61 %）糖尿病酮症酸中毒糖尿病酮症酸中毒1例（例（ 0.61 %）麻醉后反应麻醉后反应1例（例（ 0.61 %）结果结果2例术后死亡（例术后死亡（1.2%）无法控制的感染所导致的感染中毒性休无法控制的感染所导致的感染中毒性休克及多脏器功能衰竭克及多脏器功能衰竭结果结果手术治疗结果手术治疗结果possum评分系统预测并发症率结果评分系统预测并发症率结果possum预测并发症发生率为预测并发症发生率为 52.1%（86/165）实际并发症发生率实

13、际并发症发生率 40.6% (67/165)卡方检验卡方检验显著性差异显著性差异结果结果the comparison of the complication number between actual and predict in possum0.20.30.30.40.40.50.50.60.60.7平均平均possum0.240.350.440.540.66例数例数1348212423预测例数预测例数31791315实际例数实际例数21581411o/e0.670.880.891.080.73p值值p0.05p0.05p0.05p0.05p0.05结果结果possum评分系统预测并发症结果

14、评分系统预测并发症结果组别组别有并发症有并发症无并发症无并发症例数例数6798ps19.314.7617.984.62os16.421.8315.941.18possum评分评分35.735.0333.925.07the average score comparison of possum, ps, os on morbidity结果结果术后并发症率与术前生理状态、手术严重度无关术后并发症率与术前生理状态、手术严重度无关死亡率预测结果死亡率预测结果实际死亡率实际死亡率 1.2% (2/165)possum预测死亡率预测死亡率13.2% (22/165)p-possum预测死亡率预测死亡率4.4

15、% (7/165)差异无统计学差异无统计学意义意义差异有明显差异有明显统计学意义统计学意义结果结果the average score comparison of possum, ps, os between death group and survival group组别组别存活存活死亡死亡例数例数1632ps18.354.4832.500.71os16.121.4917.001.41possum34.474.8749.500.71the comparison between death group and survival group the comparison between death

16、 group and survival group p0.05结果结果possum评分系统预测死亡率结果评分系统预测死亡率结果术后死亡率与术前生理状态有关，与手术严重度术后死亡率与术前生理状态有关，与手术严重度无关无关possum及及p-possum评分系统预测评分系统预测胰头十二指肠切除术风险的价值胰头十二指肠切除术风险的价值 虽然相对与其他评分系统而言，虽然相对与其他评分系统而言，possum评分更评分更加适合于预测外科手术风险，但加适合于预测外科手术风险，但whiteley等研究发等研究发现预测结果与实际发生率之间并不一致，尤其是预现预测结果与实际发生率之间并不一致，尤其是预测术后死亡率

17、，发现测术后死亡率，发现possum评分明显高估了术后评分明显高估了术后死亡率风险死亡率风险 本组研究中也发现本组研究中也发现possum评分系统过高的预测评分系统过高的预测胰头十二指肠切除术后死亡率，预测例数为胰头十二指肠切除术后死亡率，预测例数为22例，例，而实际死亡例数仅有而实际死亡例数仅有2例，两者存在显著性差异例，两者存在显著性差异讨论讨论 whiteley等对利用等对利用possum评分过高估计手术风评分过高估计手术风险的病例资料重新进行统计分析，发现险的病例资料重新进行统计分析，发现possum评分评分中生理学因素和手术严重性因素与术后风险密切相关，中生理学因素和手术严重性因素与

18、术后风险密切相关，他们认为，他们认为，possum评分对于预测术后风险仍具有一评分对于预测术后风险仍具有一定的合理性，应用错误的统计学方法是导致过高预测定的合理性，应用错误的统计学方法是导致过高预测死亡率的原因死亡率的原因，并通过对更大样本资料进行统计分析，并通过对更大样本资料进行统计分析，得出了新的回归方程，即得出了新的回归方程，即p-possum评分，其预测术评分，其预测术后死亡率的结果更加接近于实际发生率后死亡率的结果更加接近于实际发生率讨论讨论针对死亡率的预测，针对死亡率的预测，p-possum评分可能优于评分可能优于possum评分评分讨论讨论 possum评分系统在预测死亡率时，存

19、活组与评分系统在预测死亡率时，存活组与死亡组之间生理学评分存在显著性差异，死亡组评死亡组之间生理学评分存在显著性差异，死亡组评分明显高于存活组，提示患者分明显高于存活组，提示患者术前生理学指标对术术前生理学指标对术后发生死亡有重要的作用后发生死亡有重要的作用，这提醒术者加强围手术，这提醒术者加强围手术期治疗，努力改善患者术前生理状态，恢复患者各期治疗，努力改善患者术前生理状态，恢复患者各器官功能，尽量降低术前生理学评分值，以降低术器官功能，尽量降低术前生理学评分值，以降低术后死亡率后死亡率讨论讨论高估并发症率的可能原因高估并发症率的可能原因1.评估指标不能完全包括影响因素评估指标不能完全包括影

20、响因素 胰头十二指肠切除术后并发症影响因素除胰头十二指肠切除术后并发症影响因素除possum评估指标外，还与患者术前血清胆红素水评估指标外，还与患者术前血清胆红素水平、营养状况、血糖等因素有关，平、营养状况、血糖等因素有关，possum评分系评分系统却不包括这些指标统却不包括这些指标讨论讨论 本院加强对患者围手术期管理，除常规行必要的本院加强对患者围手术期管理，除常规行必要的影像学检查，还常规检查血常规、肝肾功能、电解影像学检查，还常规检查血常规、肝肾功能、电解质及胸片、心电图、心肺功能等，能准确了解患者质及胸片、心电图、心肺功能等，能准确了解患者术前各器官功能情况，并及时给予对症治疗，针对术

21、前各器官功能情况，并及时给予对症治疗，针对不同患者选择个体化的治疗方案不同患者选择个体化的治疗方案2.加强围手术期管理加强围手术期管理讨论讨论高估并发症率的可能原因高估并发症率的可能原因3.手术熟练、操作技巧高手术熟练、操作技巧高 本院肝胆外科科室独立，有更多的时间、机会本院肝胆外科科室独立，有更多的时间、机会接触肝胆及胰腺疾病，熟练的掌握了胰腺周围组织接触肝胆及胰腺疾病，熟练的掌握了胰腺周围组织的解剖结构，手术医师操作技能高超，能较好的处的解剖结构，手术医师操作技能高超，能较好的处理术中各种意外情况，尽可能避免各种副损伤，吻理术中各种意外情况，尽可能避免各种副损伤，吻合技术精湛，减少消化道重

22、建时各种瘘的发生合技术精湛，减少消化道重建时各种瘘的发生讨论讨论高估并发症率的可能原因高估并发症率的可能原因4.合理、针对性治疗高胆红素血症合理、针对性治疗高胆红素血症 针对高胆红素血症患者，合理选择治疗方案，针对高胆红素血症患者，合理选择治疗方案，术前常规给予患者维生素术前常规给予患者维生素k改善凝血功能、保肝药改善凝血功能、保肝药物改善肝功能、营养支持等治疗物改善肝功能、营养支持等治疗讨论讨论高估并发症率的可能原因高估并发症率的可能原因5.存在误差存在误差本组研究样本过少造成的误差本组研究样本过少造成的误差需要更大临床样本的研究去需要更大临床样本的研究去证实证实讨论讨论高估并发症率的可能原

23、因高估并发症率的可能原因 讨论讨论possum应用的意义应用的意义手术风险的预测作用手术风险的预测作用评价不同医疗中心手术风险评价不同医疗中心手术风险比较不同的医师组手术风险比较不同的医师组手术风险为临床医生提供规范化治疗标准为临床医生提供规范化治疗标准possum评分应用价值评分应用价值u能较准确的预测能较准确的预测possum评分在评分在0.400.60组患组患者并发症发生率，在分层分析中，各组预测结果者并发症发生率，在分层分析中，各组预测结果的的o/e值均较高（值均较高（0.05）upossum评分可指导医护人员对手术患者进行评分可指导医护人员对手术患者进行有针对性的治疗与护理有针对性的治疗与护