X线检查方法和胸部正常X线表现

1、x线检查方法和胸部正常x线表现首都医科大学附属北京友谊医院贺文现在给大家呼吸系统疾病的影像学诊断。首先介绍呼吸系统影像学总论部分。首先介 绍x线诊断，即普通x线诊断的内容；x线检查方法根据总论中介绍的内容分为普通x线 检查、断层检查、造彫检查。首先给大家介绍普通x线检查。普通x线检查包括透视和胸部照相。胸部透视目前逐步退岀了检查的市场舞台，但仍然有一些优点。第一简便、经济、可 灵活转动病人体位观察运动情况。包括横膈的运动、心脏的搏动,还有一些随运动变化的悄 况，包括病变是不是和甲状腺有联系，在透视的时候可以让病人做一个吞咽运动，如果和吞 咽运动一起活动的话，就说明病脏和甲状腺的关系密切，起码在

2、解剖上和邻或者是能一起运 动的。胸部透视的缺点也是很明显的。首先x线量人，透视一次相当于照3次10张胸片的 剂量。虽然透视一次不到一分钟的时间，但接受的剂量是很大的。再一个不易发现细小病变。 分辨率有限，不如胸片高。再一个诊断的吋候是根据诊断医师的主观判断来进行的，无办法 留下客观的图像记录。目前它已经逐渐被胸片代替，偶然使用是冇特定冃标的，比如病灶是不是和心脏的关 系很密切，横膈升高是不是冇矛盾运动。吸气的时候看看横膈是上升还是下降的。心包炎的 时候，看看心脏的搏动会不会很弱，会不会冇矛盾的波动点，这时候需要用透视。现在的透 视，使用影像增强器检杳。或者平板增强器的数字彩像透视，直接用荧光的

3、检杳设备逐渐被 淘汰了。很少使用了。胸片。常规x线检查病人摆的体位是后前位。病人的前面贴近x光胶片或者前面贴近 影像板。x光线在病人的后背，这样x射线从后往前投射过去，胶片和x线管球的距离是1.5米左右。不能低于1.5米，要照正位和侧位。正位就是后前位，侧位是一侧靠胸片，x 线从另一侧照入，分为左侧位和右侧位。一般常用的是右侧位。一张好的胸片包括一些评定 的标准。包括全部肺野。肺纹理清晰。可见14胸椎。下部胸椎隐约可见。隔面是清楚的，这个胸片不是高电压的胸片。高电压的胸片1到全部的胸椎都应该看 到。再有一个胸片的应用吋床边胸片。卧床的病人，icu的病人，重症监护室的病人，病 人的生命体征不平稳

4、，不能移到x光室照相的病人。常规的胸片是后前位立位的。病人不能站立的话，就用床边胸片或者卧位胸片，卧位 胸片的时候，x射线是什么样的呢？是后前位还是前后位的呢？肯定是前后位的，因为病人 卧床。胸片只能置于病人的后背处，x线管球位于病人的前面，是前后位的x线胸片。高千伏摄彩。一般要求投照电压为120125rv。因为骨和软组织对高电压x射线 吸收率和似。故高千伏摄影可以显示被肋骨重叠的血管纹理及病变。高千伏摄影还可穿透纵隔，使气管、主支气管及心脏后的病变可显示。对肋骨破坏、 肺内骨折和肺内钙化的显示较差。由于胸部的对比很丰富，从空气一直到骨骼。动态范围很快，使用高电压摄影的时候, 可使动态范围局限

5、在敏感范围区域内。便于观察病变，防止遗漏病变。不如观察肺叶的时 候，肺叶合适了，纵膈就曝光不足。观察纵膈的时候，肺叶乂曝光过度。这时如果我们使川 高千伏摄影，就可以调和这两者之间的才盾，得到一张对比均匀的胸片，既可以观察纵膈, 乂可以观察肺叶。使肺部的所有信息都能得到评价。高千伏摄影是目前胸片诊断的主流。近年来数字化影像技术发展很快，计算机x线摄影术，包括cr ,数字x线摄影dr ,已经在城市人医院屮得到了普及。cr、dr在市级三级医院屮得到了广泛的应用。它有很 多的优点，cr的基本原理是将x线摄影信息记录在特质的影像板上。普通的x线摄像是 将信息记录在胶片上。然后冲洗、显影、定影得到一张影像

6、。而cr是将x线信息记录在特制的影像板上。再由读取装置，如扫描仪转入到计算机 内产生数字化图像。然后经数字模拟转换，产生灰阶图像。抽象下数字模拟转换，就是经过荧光屏吧数字 影像显示成灰阶影像，这是一种。再一个经过激光打印机，打印出胶片来是另外一种模式。 然后经数字模拟转换，产生灰阶图像，肉眼可以看到的图像。cr有什么好处呢？由于cr图像的摄影条件有较人的宽容度，曝光不足，稍微有欠缺, 过度的时候，通过数字调节可得到很好的治疗图像。另外采用图像处理器，可以使图像达到满意的效果。后处理是nj以不同的增强效果。 可以使边缘锐化，对比度优化。从而可清楚显示纵隔内的结构。比如血管、气管和组织气管及其被重

7、叠的肺组织可以 清晰的显示。尤其是对于结节病变的显示明显高于传统的x线成像。cr图像信息可以由磁盘或光盘存储。也可由总论介绍的系统存储、传输甚至远距离诊 断。这是cr图像应用的优点。dr的基本原理或成像过程与cr相似。但成像质量方面冇所提高。数字化影像优点包 括以下几点：为呼吸系统x线诊断摄影的采集、冲洗、显示、传输和存储提供了新的方法。 采用二位数字排列图像，数字化影像能够进行存储及传输。数字化影像经过后处理，易于获得良好的对比度、亮度和细节显示，图像也可进行激 光打印和屏幕显示。其他方法在胸部的应用包扭体层摄影，能显示人气管病变。支气管造影，可以显示支气管扩张。肺动脉造影可以对肺栓塞进行显

8、示。支气管动脉造影可显示迂曲扩张的支气管动脉，对咳血的病因进行显示。同时还可以 进行介入治疗和肺癌的灌注。这是普通的x线检查在胸部的应用。对特定的疾病要采用适当的影像方法。比如常用 的胸片，应用范围很广，对肺部炎症病变，肿瘤病变，先天性变异等肺部情况，都可以进行 初步的筛査。有些疾病可以完成定量定性的诊断。体层摄影对大气管病变的诊断目而已经被ct摄影基木取代了。支气管造影虽然是诊 断支气管扩展的金标准，但由于操作技术复杂，病人冇严匝的并发症等等。冃前在诊断上被 高分辨率的ct或高质量的ct重建图像所取代了。肺动脉造影诊断肺栓塞曾经肺栓塞诊断的金标准。但由于近年来ct技术的发展，尤 其ct肺动脉

9、成像技术的发展，使第一-首选的检查方法或者定量定性的检查方法转为ct 造影上了。肺动脉造影对肺栓塞已经不作为金标准首选的方法了。我们要结合诊断疾病的 特点和影像诊断的特点来适当的选用诊断方法。下面介绍下胸部正常的x线。胸部正常的x线表现一下几个方面：1.胸廓；2.纵隔; 3.肺；4.横膈。这些都是正常的解剖结构在x片上的特定的表现。下面进行分类的介绍，在介绍前给大家强调下x线解剖和人体解剖的关系。刚才说的 正常x线表现呢，也是应用了人体解剖的名词。包括胸廓、纵膈、横膈、肺、肺血管等等。 但在x线上有特定的表现，即是反映大体解剖的形态，乂把肉眼看不到的特性表现岀來。 因为肉眼看不到密度的差别，而

10、x线可以看到密度差别。一切影像显示的和解剖既冇联系, 又冇区别。影像解剖呢是把某一个物理特性进行成像。x线是把密度特性进行成像，所以显 示的是密度的差别。但密度的差别仍然是以解剖为羞础的。在解剖大体的范围内，把密度表 现出來。所以在理解x线解剖的时候一定要知道是某个物理特性的成像。同时结合总论的 内容，理解和x线密度有关系。x线密度乂取决于物体的密度和厚度。有4种x线密度，骨骼、软组织、脂肪纽织和空气。这4屮x线密度构成了正常x线 表现和病理x线表现的影像内容。看下这个图形。软纟r织胸廓的x线表现。包括骨性胸廓和软纟fl织胸廓。软纟fl织包括胸 锁乳突肌和皮肤皱折、胸人肌、乳房。虽然软组织胸廓

11、很丰富，但在影像上只能看到上述这 些结构。胸锁乳突肌在颈部旁边高密度的呈现。皮肤皱折在锁骨上能看到一条带状的软组织 条带。是皮肤在锁骨上的区域和x线投照的平行。所以能形成皱褶，比较平衡的区域。在x 线上能显示密度差别。胸大肌在男性比较明显，在中上肺叶扇状分布的边缘模糊的高密度区域。在右边可能 发达一些。有切显的不对称的话可以造成肺叶度透亮不一样，尤其在乳腺癌根治术后的患者, 患侧的胸大肌被切除的部分，能造成患侧帅叶的密度的降低。乳房和乳头在女性的中下肺叶，显示的密度增高。同时能看到高密度的乳头。冇时乳 头不对称的话，会被误认为是肺部的结节病灶。下面介绍胸廓的骨性胸廓部分。包括肋骨、肩胛骨、锁骨

12、、胸骨、胸椎等等。肋骨，正常能看到12对。肋骨由于在x线上投影的原因，可以分为前肋和后肋。前 肋是由外向内斜行走形的，后肋是由内向外斜行走形的。一根肋骨分为前肋、后肋，但实际 上转为二维图像的话，看不出立体结构了。锁骨、胸骨、胸椎。注意胸廓入口是由什么构成的？由胸骨柄和？ ？和第一胸椎围成 的胸廓入口。胸廓入口从侧面看是一个厚、高，前低后高斜坡状的入口。在正面胸片上表现 不出这样的结构，而在侧位胸片上有比较明显的显示。胸椎，能看到12个胸椎。尤其在高电压胸片上或数字胸片上。胸椎的结果看得很清 楚。下面介绍纵膈。纵膈的定义是胸骨后、胸椎前、两肺z间的结构。包括心脏、大血管、 气管、食管、神经、主

13、动脉、迷走神经、交感神经节等。这些结构构成了纵膈间的组织成分。 它的主要密度是什么？气管是气体成分，其他是软组织结构。所以在x线检查上，纵膈都是软组织结构，看不出休内的层次來。只能看到它和肺的 交界面。右上纵膈在正面胸片上是市上腔静脉构成的，在年轻的时候由上腔静脉构成的。屮 老年人由升主动脉构成的。右侧纵膈的下三分之二由心脏的右房构成的。左侧纵膈第一段rti 锁骨下动脉构成。由主动脉弓、肺动脉段、左室构成的纵膈的边缘。还有细分的纵膈线，人 家有兴趣的话可以看看参考书。为了描述的方便，我们进行了人为的分区。从上、屮、下纵膈先分一下。上纵隔是胸 骨柄体交界与第四胸椎椎体下缘连线之上的区域。中纵隔是

14、上下纵隔之间。下纵隔是第八胸椎椎体下缘以下画的i条线。前纵隔是升主动脉及气管前。中纵隔是心脏、主动脉及肺门。后纵隔是食管后及胸椎区。食管在侧位胸片上怎么才能看清楚呢？结合总论，可以吞 一口锁，就可以看到食管了。这是食管造影。临床上做这方面的检査，看食管与左房的关系 的时候可以吞一口锁。但实际上是看不到食管的位置的。食管内偶尔含冇气体，但不作为定 位的标准。食管和脊柱的关系，在脊林的前左侧和左前侧，大部分在脊柱的侧而。所以脊柱 的前缘可以作为食管的定位标记。所以后纵膈可以画在脊柱的前缘，是后纵隔的起始位置。前纵膈确定了，后纵膈确定了，剩下的就是中纵隔。包括心脏、主动脉及肺门。后纵 隔是食管后及胸

15、椎区域。这是纵膈的分区。横膈是一个完整的机型结构。但在x线胸片上由于有纵膈在中间的区分，所以分为左 侧横膈和右侧横膈。有几个特殊的结构。肋骨和横膈形成的夹角叫做肋膈角。还有个是心膈角。右侧横膈一般比左侧高，高一两厘米左右。横膈的位置有明确的描 述标记。前6后10 0数前肋的话是第六前肋，数后肋的话是第i后肋。运动范围正常1 3cm ,深吸气达到36cm。有些止常的变异，包括限局性的膈膨隆，波浪状的横膈，都 属于正常的变异。某些膈的肌纤维发育缺失，就会显示限局性的膈膨隆。下面介绍胸膜。胸膜大部分在胸片上是很少显影的，只有肺尖及胸膜转折处，就是叶 间裂的地方可以显影。右侧的水平力在右侧的屮肺野，像

16、肺门角连线处一条细如丝的高密度 的细线。由两层胸膜的膈位构成的，由上野一段的卜面和屮野的上面这两层胸膜重叠而形成 的。在侧位上能看到两侧的叶尖裂，由后上向前下斜行走形的很细的毛发样的。下而介绍下肺野。肺野是肺的实质的部分。在胸片上表现岀密度很低的区域。密度很 低的区域，所以是黑的区域。为了描述方便，划分为上中下野和内屮外带。上屮下野由第二 和第四前肋间呦两条水平线就划为上屮下野。把每侧的肺野平均三等分，画两条弧线就分为 内屮外带。划分以示就可以进行明确的描述。比如几号地区，6号上野外带指这个区域。讲完肺野z后讲一下肺门。肺门是在肺野中内带树根状的高密度的结构。由进出肺脏 的肺动脉、肺静脉支气管

17、的投影构成的。包括肺动脉、肺静脉和支气管的投影。一般位于小 内带左侧比右侧高lcm。起码是同高的，如果右侧肺门比左侧高，那右侧肺门有捉升或者 抬高。介绍完肺门后，在提一些肺纹理。肺纹理是自肺门向肺野放射分布的树枝状阴影。主 要为帅动脉的影像。是肺动脉、支气管构成。但支气管在正常情况下构成很少的成分，主要 是由帅动脉构成的。肺纹理一般终止在中外三分z的交界处。临床上经常说肺纹理增多、紊乱，以什么为标准呢？是不是增多到外侧肺叶有无肺纹 理？肺纹理的病变虽然主耍是由肺动脉构成的，但支气管病变也可造成肺纹理增多、紊乱。肺纹理后介绍下肺单位。肺单位包括肺的解剖单位，左侧肺和右侧肺，不同的肺叶，首先介绍肺

18、叶。右侧的肺叶分为上中下叶，左侧分为上叶和下叶。左侧的上叶其实相当于右 侧的屮叶，不同的肺叶在x线的投影不同。比如右肺上叶的投影由于下界由水平叶间裂限 制的。由斜裂前全部是左肺的上叶。右肺有屮叶，上缘是清楚的，下缘是清楚的。双肺的下 叶前缘都是斜裂。在侧位的投彩能显示。在正位上由于投影的原因，下叶的上缘投影都是不 锐利的。在正常情况下由于上叶和下叶都是含气的，所以显示不出密度差别。右肺分为10个肺段，左肺分为8个肺段。不同的肺段显示不同的形态结构，在影像科 医生來说，了解肺段的形态和分布对于确定病变的定位是很关键的，同时对于形态的了解对 于区分时肺段的病变还是肿块的病变还是冇帮助的。需要很多的临床实践，在实习课上來解 决这个问题。肺段再往下分为次级肺段，次级肺段再往下分为肺小叶，肺小叶再往下分为肺小泡。肺小叶由小叶屮央支气管、小叶屮央肺动脉支配的一个肺单位。周边有小叶间隔來限制。里 面再往下分就没有小叶间隔限制了。再往下分有腺泡，由一个呼吸支气管和周围的肺泡支配的肺单位。但相互间没有太明 确的解剖分割。肺小叶的结构，一般是楔形的，尖端指向肺门的结构。肓径有15厘米那 么人，呈多边形的柱状结构。ct上病变的时候看的明显，正常的时候看不到。在组织学上, 肺小叶在ct ,正常情况下看不到，病变的承托下