心血管内科病历

1、心血管内科病历This manuscript was revised by JIEK MA on December 15th, 2012.住院病历姓名钱桂峰性别男年龄66岁婚姻已婚出生地沧县民族汉族主诉胸痛半天。职业退休工人工作单位沧县电力局住址 沧县大官厅乡东留肖村145号 供史者患者本人及家属入院日期 2011-09-21 08:45:45记录日期 2011-09-21 09:33:57现病史 病人于半天前突然出现胸痛、胸闷，自服“硝酸甘油 1片后，约 2分钟后缓解，此后因情绪激动而再次发生心前区疼痛，向左肩背部放散，呈持 续性圧榨性疼痛，伴出汗、心悸，含服“硝酸甘油” 2片后未缓解，就诊

2、于社区 门诊，查心电图广泛的ST段改变，T波倒置，心肌酶正常，给予“硝酸甘油” 注射液10 mg静脉滴注后症状稍有缓解，就诊我院急诊科，急诊以“急性冠状动 脉综合征”,遂收住我科。发病以来，精神饮食差，大便未解，小便正常。既往史 慢性支气管炎病史5年，否认“肝炎”.“结核”、“伤寒”等传 染病病史。无中毒及药物过敏史。无手术外伤史。预防接种按计划进行。系统回顾头颅五官 头部无疮师及外伤史，无眼睑水肿及眼痛史，无耳痛流脓，无慢 性鼻阻塞及流脓性分泌物史，无牙痛、咽痛、声音嘶哑等病史。呼吸系统1998年起经常咳嗽，咳白色泡沫痰，每日30'50 ml,冬季加重， 偶发热时咳脓痰，无胸痛、咯血

3、史。循环系统 除前述病史外，无胸闷、憋气及心前区疼痛史，无活动后气急、 夜间阵发性呼吸困难史。消化系统 无恶心、呕吐，无反酸暧气，无慢性腹痛腹泻，无皮肤黄染。 泌尿生殖系统 无尿频、尿急.尿痛史，无血尿、浮肿史。造血系统无头昏、乏力史，无皮下出血、鼻®I史，无肝、脾、淋巴结肿大 史。内分泌系统及代谢 无多饮、多食、多尿和消瘦史。无心慌、多汗史。神经精神系统 无头痛、晕厥.瘫痪史，无抽扌畜.痉挛史，无幻觉.定向力 障碍、情绪异常史。肌肉骨骼系统 无关节肿痛史.无肌肉萎缩、肢体麻木史，无骨折、脱臼 史。个人史 生于原籍，无血吸虫病流行区疫水接触史。吸烟40年：60支/ B,无饮酒嗜好，否

4、认冶游史。婚育史25岁结婚，爱人今年67岁，身体健康，夫妻关系和睦，生育一子 一女。家族史 父母体健，子女体健。否认家族遗传病及其他特殊疾病病史。体格检查体温35. 4°C 脉搏82次/分 呼吸18次/分 血压140/85mmHg一般状况 发育正常，营养中等，自动体位，意识清晰，语言流利，查体合 作.皮肤粘膜 全身皮肤湿冷，无黄染，未见皮疹及出血点。无肝掌、蜘蛛痣。 淋巴结 未触及明显肿大的浅表淋巴结。头部及器官头颅 无畸形.无圧痛，无外伤及瘢痕，头发色泽正常，无秃发。眼 无倒睫，无脱眉，眼脸无水肿，脸结膜轻度充血，巩膜无黃染，眼球无 突出，运动自如，瞳孔等大等圆，对光反射灵敬。耳

5、听力正常，外耳道无分泌物，耳廓.乳突无压痛。鼻 通畅，鼻中隔无偏曲，鼻翼无扇动，鼻窦区无压痛，无流涕、出血。口 口唇无发绡，无鵲齿、义齿、缺齿，牙龈无红肿，舌质红，咽不充血， 扁桃体无肿大。两侧腮腺不肿大，无压痛。颈部两侧对称，无颈强直，颈静脉无怒张，气管居中，屮状腺无肿大。胸部胸廓对称，无畸形，无胸壁静脉曲张及皮下气肿，胸骨无压痛，两侧乳房对 称，无肿块。肺脏视诊两侧呼吸运动对称。触诊 两肺呼吸活动度对称，语颤正常，无胸膜摩擦感。叩诊 呈清音，两肺下界在锁骨中线第6肋间、腋中线第8肋间、肩胛下角 线第10肋间，移动度6cm。听诊 两肺呼吸音清晰，无病理性呼吸音，未闻及胸膜摩擦音。心脏视诊 心

6、前区无隆起，心尖搏动于第5肋间左锁骨中线内0. 5cm,博动范圉正常。触诊 心尖搏动位置同上。心尖部无震颤.摩擦感、抬举样搏动。 叩诊 心脏相对浊音界如下：右(cm)肋间左(cm)1II42III53IV6V7锁骨中线距前正中线9 cm.听诊 心率82次/分，心律齐，心音强弱正常，心脏各瓣膜区未闻及病理 性杂音。P：=A：,匕无亢进及分裂，无心包摩擦音。血管橈动脉：脉率82次/分，节律整齐，无奇脉或脉搏短细、水冲脉，血管弹 性正常，。周围血管征：无毛细血管搏动征和枪击音。腹部视诊 腹无膨隆，未见腹壁静脉曲张及蠕动波。触诊 腹软，无压痛及反跳痛，肝.脾肋下未触及，胆囊、肾未触及，肝颈 静脉回流征

7、阴性。无液波震颤。未触及包块。叩诊 呈鼓音，肝上界在右锁骨中线上第5肋间，肝区无叩痛，腹部无移动 性浊音，双肾区无叩击痛。听诊 肠鸣音正常，无振水音，未闻及血管杂音。肛门与外生殖器 无肛裂、痔疮。尿道口无溃疡.糜烂及分泌物。辜丸及附 辜正常，无压痛.阴囊无水肿、充血、皴裂。脊柱 脊柱生理弯曲存在，无畸形，无压痛及叩击痛，活动自如，腰紙部无 凹陷性水肿。四肢 四肢无畸形，下肢无水肿，无静脉曲张及溃疡，无杵状指（趾），关 节无红肿，运动自如。神经反射腹璧反射、肱二、三头肌反射、膝腱反射均存在，病理反射未引出，脑膜刺 激征阴性。实验室检查及器械检查血常规 血红蛋白138g/L,红细胞X1012 /L, 口细胞X109 /L,中性，淋 巴细胞X线：胸透示心影正常，肺内无明显淤血征象，肺动脉圆锥无突出，双侧隔 肌光整，肋膈角锐利。心电图：窦性心律，VV6 ST-T改变，T波倒置。病历摘要病人男性,49岁，起病急骤。于半天前突然出现胸痛、胸闷，服用“硝酸甘 油”能缓解症状，但病情进行性加重，在外院查心电图广泛的ST段改变，给