新农合违规案例警示通报ppt课件

1、教育培训部教育培训部教育培训部教育培训部第第 1 1 页页新农合典型违规案例通报新农合典型违规案例通报省新农合管理中心省新农合管理中心 2016.7.18 2016.7.18教育培训部教育培训部教育培训部教育培训部第第 2 2 页页一、定点医疗机构常见违规问题一、定点医疗机构常见违规问题教育培训部教育培训部教育培训部教育培训部第第 3 3 页页1.过度医疗过度医疗 2.2.违规收费违规收费 3.3.入出院标准掌握不严格存在问题存在问题 4.4.涉嫌套取农合基金5 5. .其他教育培训部教育培训部教育培训部教育培训部第第 4 4 页页1.过度用药过度用药1.11.1无指征用无指征用药药 主要体现

2、在营养支持药物、促进细胞神经修复药物（奥拉西主要体现在营养支持药物、促进细胞神经修复药物（奥拉西坦）等辅助药物、抗菌药物和中成药，预防性用药集中表现在坦）等辅助药物、抗菌药物和中成药，预防性用药集中表现在应用质子泵抑制剂预防应激性溃疡、肿瘤化疗辅助用止吐药物应用质子泵抑制剂预防应激性溃疡、肿瘤化疗辅助用止吐药物（托烷司琼）应用在预防全麻术后止吐等方面。（托烷司琼）应用在预防全麻术后止吐等方面。一患者在某县胃肠病医院住院一患者在某县胃肠病医院住院28天，住院期间无指征使天，住院期间无指征使用头孢哌酮钠舒巴坦钠用头孢哌酮钠舒巴坦钠78支，奥美拉唑支，奥美拉唑26支支（一）过度医疗（一）过度医疗教育

3、培训部教育培训部教育培训部教育培训部第第 5 5 页页 磷酸肌酸钠6月使用金额为331.07万元，比3月份1289.71万元减少958.64万元。 神经节苷脂6月使用金额为294.52万元，比3月份1035.14万元减少740.62万元。药品名称3月使用数量6月使用数量降幅磷酸肌酸钠注射液1510933909774.12%神经节苷脂889252570771.09%省新农合管理中心一季度专项检查教育培训部教育培训部教育培训部教育培训部第第 6 6 页页1.过度用药过度用药1.2 1.2 滥用滥用营养药等辅营养药等辅助药物助药物（一）过度医疗（一）过度医疗一些医院在患者营养中等、无进食障碍的情况下

4、，给予氨基酸一些医院在患者营养中等、无进食障碍的情况下，给予氨基酸、维生素等营养药物、维生素等营养药物某卫生院小手术住院期间普遍应用水溶性维生素、脂溶性某卫生院小手术住院期间普遍应用水溶性维生素、脂溶性维生素、复方氨基酸维生素、复方氨基酸某某医院小儿骨伤病区多名患者入院后无指证使用氨基酸注医院小儿骨伤病区多名患者入院后无指证使用氨基酸注射液直至出院射液直至出院教育培训部教育培训部教育培训部教育培训部第第 7 7 页页1.过度用药过度用药1.3 1.3 超疗程超疗程、剂量、范、剂量、范围用药围用药超疗程、超剂量、用药档次过高超疗程、超剂量、用药档次过高抗菌药物抗菌药物中成药中成药辅助药物辅助药物

5、重复使用功能相同或类似的药物重复使用功能相同或类似的药物抗菌药物抗菌药物免疫制剂免疫制剂活血化瘀中成药活血化瘀中成药（一）过度医疗（一）过度医疗教育培训部教育培训部教育培训部教育培训部第第 8 8 页页1.过度用药过度用药1.3 1.3 超疗程超疗程、剂量、范、剂量、范围用药围用药过度联合应用中成药（活血化瘀药）过度联合应用中成药（活血化瘀药）三联、四联甚至更多用药三联、四联甚至更多用药某医院一冠心病患者输液加口服同时使用灯盏花素片、复方某医院一冠心病患者输液加口服同时使用灯盏花素片、复方血栓通片、脑心通丸、醒脑静注射液、血塞通注射液、血塞血栓通片、脑心通丸、醒脑静注射液、血塞通注射液、血塞通

6、颗粒等通颗粒等25种药品。种药品。更换药品无时间间隔，病程无分析。更换药品无时间间隔，病程无分析。例如：某患者例如：某患者3.13.1日医嘱长期口服参松养心胶囊、麝香保心丸日医嘱长期口服参松养心胶囊、麝香保心丸同时又静脉滴注大竹红景天注射液，同时又静脉滴注大竹红景天注射液，3.53.5日停大竹红景天注射日停大竹红景天注射液，更换静脉注射用红花黄色素。液，更换静脉注射用红花黄色素。（一）过度医疗（一）过度医疗教育培训部教育培训部教育培训部教育培训部第第 9 9 页页1.过度用药过度用药1.3 1.3 超疗程超疗程、剂量、范、剂量、范围用药围用药中成药临床应用指导原则中成药临床应用指导原则：多种中

7、成药的联合应用，应：多种中成药的联合应用，应遵循药效互补原则及增效减毒原则，功能相同或基本相同的遵循药效互补原则及增效减毒原则，功能相同或基本相同的中成药原则上不易叠加使用。对长期使用的在每疗程间要有中成药原则上不易叠加使用。对长期使用的在每疗程间要有一定的时间间隔。一定的时间间隔。（一）过度医疗（一）过度医疗教育培训部教育培训部教育培训部教育培训部第第 1010 页页1.过度用药过度用药1.4 1.4 超目录超目录限定用药限定用药新农合报销药物目录对部分药品的适应范围和使用指征进行了新农合报销药物目录对部分药品的适应范围和使用指征进行了明确限定明确限定 钠钾镁钙葡萄糖注射液，限限钠钾镁钙葡萄

8、糖注射液，限限手术期手术期电解质失衡电解质失衡 果糖、转化糖、转化糖电解质限因果糖、转化糖、转化糖电解质限因胰岛素抵抗胰岛素抵抗无法使用无法使用葡萄糖葡萄糖的的抢救患者抢救患者 多家二级甚至一级医院使用依达拉奉（限三级医院）多家二级甚至一级医院使用依达拉奉（限三级医院） 乙类质子泵抑制剂（豫卫基层乙类质子泵抑制剂（豫卫基层【20152015】8 8号文件限制使号文件限制使用）用）（一）过度医疗（一）过度医疗教育培训部教育培训部教育培训部教育培训部第第 1111 页页超目录限制用药超目录限制用药 个别科室大量将农合目录的限制性用药当普药使用。如血必净（限温热类疾病、瘀毒互结证全身炎症反应综合征）

9、、转化糖注射液和转化糖电解质注射液（限因胰岛素抵抗无法使用葡萄糖的抢救患者）。 某中心医院2015年转化糖和转化糖电解质用量达180万元，病人97%以上不是胰岛素抵抗的抢救病人。教育培训部教育培训部教育培训部教育培训部第第 1212 页页 2. 2.过度诊疗过度诊疗 2.1 2.1 过度检过度检查查 （一）过度医疗（一）过度医疗个别医院在患者入院后进行与疾病不相关检查、频繁检查、重复检个别医院在患者入院后进行与疾病不相关检查、频繁检查、重复检查或应用高端检验方法等。查或应用高端检验方法等。电化学发光法过度使用电化学发光法过度使用打包检查打包检查阑尾炎切除术中脑电监测阑尾炎切除术中脑电监测普遍使

10、用杀菌型耦合剂普遍使用杀菌型耦合剂教育培训部教育培训部教育培训部教育培训部第第 1313 页页 2. 2.过度诊疗过度诊疗 （一）过度医疗（一）过度医疗2.1 2.1 过度检过度检查查 某医院一不完全性肠梗阻患者住院某医院一不完全性肠梗阻患者住院1010天内，行常规心电图检查天内，行常规心电图检查2 2次、心室晚电位次、心室晚电位1 1次、心率变异性分析次、心率变异性分析1 1次、同步十二导联动态次、同步十二导联动态心电图心电图1 1次、彩超常规次、彩超常规1 1次、颅内段血管彩超次、颅内段血管彩超1 1次、颈部血管彩超次、颈部血管彩超1 1次、双肾及肾血管彩超次、双肾及肾血管彩超1 1次、心

11、脏彩超次、心脏彩超2 2次。次。教育培训部教育培训部教育培训部教育培训部第第 1414 页页教育培训部教育培训部教育培训部教育培训部第第 1515 页页多家医院多家医院不分病种和病情，对所有病人基本做完不分病种和病情，对所有病人基本做完医院的医院的全套检查检验。全套检查检验。某某卫生院对多数无指征患者做颈部血管彩色多普勒超声检查卫生院对多数无指征患者做颈部血管彩色多普勒超声检查某市某市中心医院对行动自如、非急重症住院病人进行床边心电图检查中心医院对行动自如、非急重症住院病人进行床边心电图检查某医院对幼儿无指征检查血脂某医院对幼儿无指征检查血脂教育培训部教育培训部教育培训部教育培训部第第 161

12、6 页页2.2 2.2 过度治过度治疗疗 一些医院的治疗超过患者疾病的治疗需要、扩大治疗范围或一些医院的治疗超过患者疾病的治疗需要、扩大治疗范围或者超疗程治疗，而给病人造成不必要的痛苦与经济上的浪费。者超疗程治疗，而给病人造成不必要的痛苦与经济上的浪费。（一）过度医疗（一）过度医疗 2.过度诊疗过度诊疗 教育培训部教育培训部教育培训部教育培训部第第 1717 页页2.2 2.2 过度治过度治疗疗 某医院星状神经节阻滞治疗慢性肾炎某医院星状神经节阻滞治疗慢性肾炎280280元元* *2222次，非常规治疗次，非常规治疗手段，应门诊治疗，不应由新农合支付。手段，应门诊治疗，不应由新农合支付。如某患

13、者住院如某患者住院5252天，雾化吸入共计天，雾化吸入共计14821482次，平均每天达次，平均每天达28.528.5次次。（一）过度医疗（一）过度医疗 2.过度诊疗过度诊疗 教育培训部教育培训部教育培训部教育培训部第第 1818 页页2.22.2过度治疗过度治疗过度使用理疗、康复和中医项目过度使用理疗、康复和中医项目部分医院在开展理疗、康复、中医项目时，同时使用七、八部分医院在开展理疗、康复、中医项目时，同时使用七、八个甚至十几个项目，其中包含部分不必要的同类同质项目，还个甚至十几个项目，其中包含部分不必要的同类同质项目，还有个别医院存在无指征应用康复项目问题有个别医院存在无指征应用康复项目

14、问题某县级精神病医院对所有病人每天实施针刺治疗，最多的连某县级精神病医院对所有病人每天实施针刺治疗，最多的连续针刺续针刺60多天。多天。（一）过度医疗（一）过度医疗 2. 2.过度诊疗过度诊疗 教育培训部教育培训部教育培训部教育培训部第第 1919 页页新农合报销医疗康复项目新农合报销医疗康复项目我省项目名称我省项目名称纳入补偿纳入补偿比例比例% %20162016年拟限定支付范围年拟限定支付范围徒手平衡功能检徒手平衡功能检查查100 100 评定间隔时间不短于评定间隔时间不短于1414天。天。日常生活能力评日常生活能力评定定100 100 限本目录所列康复项目在具体实施中涉及的日常生活能力评

15、定。限本目录所列康复项目在具体实施中涉及的日常生活能力评定。1 1个疾病过个疾病过程支付不超过程支付不超过4 4次。次。等速肌力测定等速肌力测定100 100 明确肌力功能障碍的患者，一个疾病过程支付不超过明确肌力功能障碍的患者，一个疾病过程支付不超过4 4次次手功能评定手功能评定100 100 明确手功能障碍患者，总时间不超过明确手功能障碍患者，总时间不超过9090天，评定间隔时间不短于天，评定间隔时间不短于1414天。天。步态分析检查步态分析检查100 100 明确步态障碍或骨科矫正术后患者，一个疾病过程支付不超过明确步态障碍或骨科矫正术后患者，一个疾病过程支付不超过4 4次次言语能力评定

16、言语能力评定100 100 疑似言语功能障碍患者，不包括言语功能不能恢复的患者，一个疾病过程疑似言语功能障碍患者，不包括言语功能不能恢复的患者，一个疾病过程支付不超过支付不超过2 2次。次。吞咽功能障碍评吞咽功能障碍评定定100 100 一个疾病过程支付不超过一个疾病过程支付不超过3 3次。次。认知知觉功能检认知知觉功能检查查100 100 认知知觉功能障碍患者，一个疾病过程支付不超过认知知觉功能障碍患者，一个疾病过程支付不超过4 4次次运动疗法运动疗法100 100 限器质性病变导致的肌力、关节活动度和平衡功能障碍的患者，限器质性病变导致的肌力、关节活动度和平衡功能障碍的患者，1 1个疾病过

17、个疾病过程支付不超过程支付不超过9090天；每日支付不超过天；每日支付不超过2 2次（包括项目合并计算）。与偏瘫、次（包括项目合并计算）。与偏瘫、脑瘫或截瘫肢体综合训练同时使用时只支付其中脑瘫或截瘫肢体综合训练同时使用时只支付其中1 1项。项。减重支持系统训减重支持系统训练练100 100 由神经、肌肉、骨骼疾患导致的独立行走障碍患者，支付不超过由神经、肌肉、骨骼疾患导致的独立行走障碍患者，支付不超过3030天。天。轮椅功能训练轮椅功能训练100 100 需要长期使用轮椅且能够自行操作的患者，支付不超过需要长期使用轮椅且能够自行操作的患者，支付不超过3030天。天。电动起立床训练电动起立床训练

18、85 85 住院期间，以减少卧床并发症为治疗目的或者以直立行动为康复目标，支住院期间，以减少卧床并发症为治疗目的或者以直立行动为康复目标，支付不超过付不超过3030天。天。平衡功能训练平衡功能训练85 85 有明确的平衡功能障碍，一个疾病过程支付不超过有明确的平衡功能障碍，一个疾病过程支付不超过9090天。天。仪器平衡功能训仪器平衡功能训练练85 85 有明确的平衡功能障碍，一个疾病过程支付不超过有明确的平衡功能障碍，一个疾病过程支付不超过9090天。天。手功能训练手功能训练85 85 有明确的手功能障碍，一个疾病过程支付不超过有明确的手功能障碍，一个疾病过程支付不超过9090天。天。教育培训

19、部教育培训部教育培训部教育培训部第第 2020 页页该患者应用了低频脉充电治疗等该患者应用了低频脉充电治疗等1111种治疗项目和训练。种治疗项目和训练。 该院申诉称该院申诉称“每个项目平均每个项目平均3030分钟，每天分钟，每天1010个项目，大约需个项目，大约需5 5个小时，故白天能完个小时，故白天能完成当日的治疗。成当日的治疗。”教育培训部教育培训部教育培训部教育培训部第第 2121 页页项目名称项目名称规格规格单价单价天数天数数量数量总金额总金额计算机言语疾病矫治计算机言语疾病矫治次次51.051.0353537371887.001887.00感觉统合治疗感觉统合治疗次次26.026.0

2000468.00音乐治疗音乐治疗次次4.04.01919191976.0076.00低频脉冲电治疗低频脉冲电治疗每部位每部位13.013.046462312313003.003003.00中频脉冲电治疗中频脉冲电治疗次次17.017.049491011011717.001717.00电子生物反馈疗法电子生物反馈疗法次次17.017.046462302303910.003910.00磁疗磁疗每每202013.013.052525252676.00676.00水疗水疗每每202017.017.04 47 7119.00119.00蜡疗蜡疗( (石蜡疗法石蜡疗法) )每部位每

21、部位13.013.07 71414182.00182.00牵引牵引次次30.030.0424277772310.002310.00牵引牵引- -悬吊治疗悬吊治疗次次30.030.043431041043120.003120.00徒手平衡功能检查徒手平衡功能检查次次13.013.01 11 113.0013.00手功能评定手功能评定次次20.020.01 11 120.0020.00平衡功能训练平衡功能训练次次14.014.041415959826.00826.00手功能训练手功能训练次次10.010.037374545450.00450.00关节松动训练关节松动训练次次24.024.04141

22、59591416.001416.00引导式教育训练引导式教育训练次次17.017.019191919323.00323.00等速肌力训练等速肌力训练次次27.027.0505051511377.001377.00作业疗法作业疗法次次20.020.037374545900.00900.00吞咽功能障碍训练吞咽功能障碍训练次次17.017.020202020340.00340.00认知知觉功能障碍训认知知觉功能障碍训练练次次17.017.035353737629.00629.00普通针刺普通针刺五个穴五个穴20.020.040401201202400.002400.00手指点穴手指点穴五个穴五个穴

23、21.021.043434444924.00924.00穴位注射穴位注射二个穴二个穴26.026.0303060601560.001560.00某医院一岁半脑某医院一岁半脑瘫患儿，住院瘫患儿，住院62天，使用理疗项天，使用理疗项目目8种，康复（种，康复（含精神科）治疗含精神科）治疗项目项目12种，中医种，中医项目项目4种。合计种。合计30142元，且均元，且均为可报销项目为可报销项目教育培训部教育培训部教育培训部教育培训部第第 2222 页页 （二）违规收费（二）违规收费1.1.分解收费分解收费、重重复收费等复收费等 抗肿瘤化学药物配置收静脉注射费抗肿瘤化学药物配置收静脉注射费清创缝合收麻醉费

24、清创缝合收麻醉费一次性导尿又收留置导尿一次性导尿又收留置导尿经血管介入诊疗收局部麻醉经血管介入诊疗收局部麻醉X X线造影收造影剂过敏试验线造影收造影剂过敏试验气管切开护理收吸痰护理气管切开护理收吸痰护理心电监护收指脉氧监测心电监护收指脉氧监测教育培训部教育培训部教育培训部教育培训部第第 2323 页页 （二）违规收费（二）违规收费1.1.分解收费分解收费、重复收费重复收费等等 医疗服务价格明确规定：医疗服务价格明确规定：1).1).经同一切口进行的两种不同疾病的手术，其中另一手术按经同一切口进行的两种不同疾病的手术，其中另一手术按50%50%加收；加收；2).2).经两个切口的两种不同疾病的手

25、术，按手术标准分别计价；经两个切口的两种不同疾病的手术，按手术标准分别计价； 3).3).同一手术项目中两个以上切口的手术，按同一手术项目中两个以上切口的手术，按30%30%加收加收( (凡使用凡使用XXXX镜实施镜实施的手术除外的手术除外) ) 4).4).双侧器官同时实行的手术，在相应单侧手术收费基础上加收双侧器官同时实行的手术，在相应单侧手术收费基础上加收50%50%。 以上四种情况，麻醉费不再另外加收。以上四种情况，麻醉费不再另外加收。教育培训部教育培训部教育培训部教育培训部第第 2424 页页 （二）违规收费（二）违规收费1.1.分解收费分解收费、重复收费重复收费等等 乳腺肿物切除术

26、计价单位为单侧，例如双侧多发性乳房纤维瘤，收费乳腺肿物切除术计价单位为单侧，例如双侧多发性乳房纤维瘤，收费应按双侧计价（双侧器官同时实施手术，按应按双侧计价（双侧器官同时实施手术，按50%50%加收）应收加收）应收1.51.5手术费用手术费用，而某病例切除了双侧共，而某病例切除了双侧共5 5处，按数收处，按数收3 3个手术费用；个手术费用；单胎顺产接生（含产程观察、胎心音监测、会阴裂伤修补及侧切）收单胎顺产接生（含产程观察、胎心音监测、会阴裂伤修补及侧切）收电子胎心音监测、阴道裂伤缝合术；电子胎心音监测、阴道裂伤缝合术；腹部手术时收取剖腹探查术费用。腹部手术时收取剖腹探查术费用。某某骨科医院，

27、某患者因左手骨科医院，某患者因左手骨折骨折，收收探查术探查术、骨折牵引复位、腕部切骨折牵引复位、腕部切开减压、切开固定等费用开减压、切开固定等费用教育培训部教育培训部教育培训部教育培训部第第 2525 页页 2.无指征收费、无指征收费、多收费多收费 （二）违规收费（二）违规收费部分医院存在违反“计入不记出”规定，出院日收取护理费、床位费、医疗废物处置费等某卫生院普遍存在对普通患者使用级护理直至出院。某医院对行动自如、非急重症住院病人进行床边心电图检查，每人加收9元。某翼状胬肉患者患者使用大换药收费。教育培训部教育培训部教育培训部教育培训部第第 2626 页页3.3.套用项目套用项目、串换项目、

28、串换项目收费收费某某医院紫外线消毒套用红外线照射收取费用，医院紫外线消毒套用红外线照射收取费用，某某保健院无痛分娩按保健院无痛分娩按难产接生收取费用，难产接生收取费用，某某取暖费按空调降温费收取；取暖费按空调降温费收取；某某医院病理报告打印使用医院病理报告打印使用“超声超声pacs医用诊断报告系统医用诊断报告系统”收费，收费，实为胶片费用。实为胶片费用。某某中医院普遍使用中药免煎颗粒，串换项目收费并纳入补偿范围；中医院普遍使用中药免煎颗粒，串换项目收费并纳入补偿范围；u豫卫农卫便函豫卫农卫便函20148号：中药配方颗粒（俗称中药免煎颗粒）号：中药配方颗粒（俗称中药免煎颗粒）仍处于科研试点研究阶

29、段，不纳入新农合补偿范围，也不得对照为仍处于科研试点研究阶段，不纳入新农合补偿范围，也不得对照为中药饮片予以补偿。中药饮片予以补偿。 （二）违规收费（二）违规收费教育培训部教育培训部教育培训部教育培训部第第 2727 页页4.4.自立项目收自立项目收费费医院以医院以“除规定外报销材料除规定外报销材料”名义向患者收取费用，未列出具体材名义向患者收取费用，未列出具体材料费项目名称。料费项目名称。5.无医嘱无医嘱收费收费收取患者费用不开具医嘱。收取患者费用不开具医嘱。 （二）违规收费（二）违规收费教育培训部教育培训部教育培训部教育培训部第第 2828 页页 （二）违规收费（二）违规收费6.6.转嫁住

30、院转嫁住院费用费用某某医院水中分娩等特需服务无收费项目，患者需在定点医疗机构门医院水中分娩等特需服务无收费项目，患者需在定点医疗机构门诊另行交费；诊另行交费；某某卫生院手术室医务人员收取患者材料费（特殊缝线卫生院手术室医务人员收取患者材料费（特殊缝线），未计入住院总费用。），未计入住院总费用。某某中心医院为控制单项指标，将中心医院为控制单项指标，将“使用使用HE高清恒染加收、快速液盖高清恒染加收、快速液盖膜单独温控法加收膜单独温控法加收”等项目以农民自愿检查为由，不纳入补偿范围等项目以农民自愿检查为由，不纳入补偿范围。教育培训部教育培训部教育培训部教育培训部第第 2929 页页1.1.降低住院

31、标降低住院标准准少数医院为创收将本可在门诊治疗的患者收住入院，既浪费了新农少数医院为创收将本可在门诊治疗的患者收住入院，既浪费了新农合基金，又增加了患者的经济负担。合基金，又增加了患者的经济负担。如一些医院大量收治如一些医院大量收治“脑动脉硬化脑动脉硬化”、“脑梗塞脑梗塞”后遗症、后遗症、“冠心病冠心病”等患者，但查看病人或住院病历，均为不需住院的门等患者，但查看病人或住院病历，均为不需住院的门诊患者。诊患者。（三）入出院标准掌握不严格（三）入出院标准掌握不严格教育培训部教育培训部教育培训部教育培训部第第 3030 页页1.降低住院标降低住院标准准2.2.分解住院分解住院部分医院存在分解住院现

32、象，最多每月住院次数达部分医院存在分解住院现象，最多每月住院次数达4 4次，甚至入院后重次，甚至入院后重复进行入院常规检查，人为降低了患者的实际补偿比例，增加了患者的复进行入院常规检查，人为降低了患者的实际补偿比例，增加了患者的医疗费用负担。医疗费用负担。 （三）入出院标准掌握不严格（三）入出院标准掌握不严格教育培训部教育培训部教育培训部教育培训部第第 3131 页页1.降低住院标降低住院标准准1.1.无指征住院无指征住院个别医疗机构存在无指征住院现象。如不需要治疗的乙肝病毒携带者个别医疗机构存在无指征住院现象。如不需要治疗的乙肝病毒携带者住院治疗，穴位贴敷收入院，存在恶意套取新农合资金嫌疑。

33、住院治疗，穴位贴敷收入院，存在恶意套取新农合资金嫌疑。 （四）涉嫌套取农合基金（四）涉嫌套取农合基金教育培训部教育培训部教育培训部教育培训部第第 3232 页页1.降低住院标降低住院标准准2.2.开放床位开放床位与实际占用与实际占用情况不符情况不符涉嫌挂床或套取新农合基金（涉嫌挂床或套取新农合基金（实际开放床位每床年住院日超过了365天）某乡卫生院一年内住院总人数为某乡卫生院一年内住院总人数为18781878人、总住院天数为人、总住院天数为1366513665天天，人均住院天数为，人均住院天数为7 7天天/ /人，该院核实床位人，该院核实床位3030张，而该院平均每床张，而该院平均每床年实际占

34、用天数高达年实际占用天数高达456456天天某民营医院医院实有床位某民营医院医院实有床位3333张，在院病历有张，在院病历有2525份，铺设被褥的份，铺设被褥的床位床位1414张，我们在病房见到的患者只有张，我们在病房见到的患者只有6 6名名 （四）涉嫌套取农合基金（四）涉嫌套取农合基金教育培训部教育培训部教育培训部教育培训部第第 3333 页页1.降低住院标降低住院标准准3.3.制作虚假账制作虚假账簿簿个别定点医疗机构住院总收入与新农合报销总额不符，单位会计收入个别定点医疗机构住院总收入与新农合报销总额不符，单位会计收入小于新农合报销总费用，存在弄虚作假套取新农合基金嫌疑。小于新农合报销总费

35、用，存在弄虚作假套取新农合基金嫌疑。某民营医院某民营医院20142014年年1-51-5月参合患者住院总费用月参合患者住院总费用57.357.3万元，该单位万元，该单位会计账簿显示同期住院收入仅会计账簿显示同期住院收入仅18.618.6万元，两项比对相差万元，两项比对相差38.738.7万元。万元。 （四）涉嫌套取农合基金（四）涉嫌套取农合基金教育培训部教育培训部教育培训部教育培训部第第 3434 页页1.降低住院标降低住院标准准4.4.虚造病历、虚造病历、票据票据虚造住院天数虚造住院天数某医院抽查病历显示患者住院某医院抽查病历显示患者住院40-5040-50余天，但电话随访或走访多余天，但电

36、话随访或走访多例患者，发现仅住院例患者，发现仅住院15-2015-20天。天。虚造费用清单虚造费用清单清单用药并未发放到患者手中清单用药并未发放到患者手中 （四）涉嫌套取农合基金（四）涉嫌套取农合基金教育培训部教育培训部教育培训部教育培训部第第 3535 页页序序号号医保范医保范围围项目类项目类型型项目名称项目名称单位单位 单价单价次数次数天数天数数量数量 总金额总金额自费金自费金额额4949保内保内诊疗诊疗中药热奄包治疗中药热奄包治疗每个每个部位部位17.0017.00161614142422424114.04114.00 00.000.005050保内保内诊疗诊疗中医定向透药疗法中医定向透

37、药疗法 部位部位 17.0017.00161616163443445848.05848.00 00.000.005151保内保内诊疗诊疗电针电针二个二个穴位穴位26.0026.00161616163443448944.08944.00 00.000.005252保内保内诊疗诊疗灸法灸法次次26.0026.001616161686862236.02236.00 00.000.005353保内保内诊疗诊疗膝关节骨性关节炎膝关节骨性关节炎推拿治疗推拿治疗次次30.0030.001616161686862580.02580.00 00.000.005454保内保内诊疗诊疗关节腔灌注治疗关节腔灌注治疗次

38、次34.0034.001 11 11 134.0034.009.009.005555保内保内诊疗诊疗其他推拿治疗其他推拿治疗次次25.0025.001616161686862150.02150.00 00.000.005656保内保内诊疗诊疗中药硬膏热贴敷治中药硬膏热贴敷治疗疗次次36.0036.001616161686863096.03096.00 00.000.00某医院一股骨头坏死患者住院费用汇总清单（部分）某医院一股骨头坏死患者住院费用汇总清单（部分）教育培训部教育培训部教育培训部教育培训部第第 3636 页页某医院将其某医院将其“妇科诊疗中心妇科诊疗中心”对外承包，该科室通过虚开医疗

39、服务票据套取新农合资对外承包，该科室通过虚开医疗服务票据套取新农合资金金110余万元，涉及人数余万元，涉及人数1293人。该院行为涉嫌诈骗，已移交司法机关处理。人。该院行为涉嫌诈骗，已移交司法机关处理。教育培训部教育培训部教育培训部教育培训部第第 3737 页页1.降低住院标降低住院标准准5.5.模板化病历模板化病历个别医院或科室住院病历格式化、模板化。除患者基本信息外，病个别医院或科室住院病历格式化、模板化。除患者基本信息外，病历描述、诊断、检验项目甚至结果、治疗、术式等雷同，或历描述、诊断、检验项目甚至结果、治疗、术式等雷同，或病历记病历记录与患者实质病情不符录与患者实质病情不符的违规现象

40、的违规现象。涉嫌伪造病历。涉嫌伪造病历。如某民营医院病历几乎所有病人都有腰椎间盘突出、脑缺血、肾结石等症状，且每个病人治疗项目和用药基本相同。院内随访病人因腹泻住院，但主诉描述为“腰部疼痛5天”，诊断为腰椎间盘突出、肾结石、胆结石、脑缺血 。 （四）涉嫌套取农合基金（四）涉嫌套取农合基金教育培训部教育培训部教育培训部教育培训部第第 3838 页页1.降低住院标降低住院标准准6.6.虚假宣传虚假宣传零收费零收费“慈善机构慈善机构”、“公益基金公益基金”项目援助项目援助 （四）涉嫌套取农合基金（四）涉嫌套取农合基金教育培训部教育培训部教育培训部教育培训部第第 3939 页页 （五）其他（五）其他财

41、务管理混乱财务管理混乱 各项财务报表混乱，甚至不提供各项财务报表混乱，甚至不提供药品、耗材出入库记录不全药品、耗材出入库记录不全教育培训部教育培训部教育培训部教育培训部第第 4040 页页 （五）其他（五）其他医疗文书医疗文书 不规不规范范 少数医院存在病历书写不完善、病程记录和检查报告单无签字、术少数医院存在病历书写不完善、病程记录和检查报告单无签字、术前无患者或家属签字、手术记录不完善、无检查报告单、中医治疗项前无患者或家属签字、手术记录不完善、无检查报告单、中医治疗项目未注明穴位、部位以及康复、理疗项目无治疗单及疗效评定记录等目未注明穴位、部位以及康复、理疗项目无治疗单及疗效评定记录等问

42、题。问题。一些乡镇卫生院和民营医院的病历只有首页，无病程记录，且患者一些乡镇卫生院和民营医院的病历只有首页，无病程记录，且患者联系方式等基本信息项目填写不全。联系方式等基本信息项目填写不全。教育培训部教育培训部教育培训部教育培训部第第 4141 页页原因分析原因分析政策层面政策层面补偿比例提高补偿比例提高刺激医疗消费需求刺激医疗消费需求便民措施便民措施-即时结报即时结报监管层面监管层面新农合管理部门监管力量薄弱新农合管理部门监管力量薄弱个别地方合管办不作为个别地方合管办不作为医疗机构趋利行为医疗机构趋利行为基层医疗机构医业务水平不足基层医疗机构医业务水平不足教育培训部教育培训部教育培训部教育培

43、训部第第 4242 页页二、个人套取新农合资金二、个人套取新农合资金教育培训部教育培训部教育培训部教育培训部第第 4343 页页冒名顶替，借证就医：未参合农民李某冒用已故五保户牛某的五保证、身份证报销治疗冒名顶替，借证就医：未参合农民李某冒用已故五保户牛某的五保证、身份证报销治疗费用费用1.01万元，并从民政局医疗救助站申请领取医疗救助金万元，并从民政局医疗救助站申请领取医疗救助金3496元。经查实，追回其报销元。经查实，追回其报销费用并退还救助金，给予该县合管办审核员费用并退还救助金，给予该县合管办审核员*行政警告处分，给予民政局医疗救助站工作行政警告处分，给予民政局医疗救助站工作人员人员*

44、通报批评，给予新农合办公室负责人通报批评，给予新农合办公室负责人*通报批评。通报批评。伪造病历票据：伪造病历票据：参合人员李某两次伪造参合人员李某两次伪造“郑州大学第一附属医院门诊票据郑州大学第一附属医院门诊票据”，骗领新农合补偿费用，骗领新农合补偿费用4453.8元。经查实，该县人民法院以诈骗罪判处其拘役六个月，缓刑一年，并处罚金人民元。经查实，该县人民法院以诈骗罪判处其拘役六个月，缓刑一年，并处罚金人民币币1000元元2014年，参合人员胡年，参合人员胡*法伪造法伪造2014年年8月月14日日-8月月20日在北京安贞医院住院病历产生住院日在北京安贞医院住院病历产生住院费用费用58382.2

45、5元，骗取新农合资金元，骗取新农合资金19733.8元。经查实，追缴骗取的新农合资金元。经查实，追缴骗取的新农合资金19733.8元元，犯罪嫌疑人移交检察机关，犯罪嫌疑人移交检察机关教育培训部教育培训部教育培训部教育培训部第第 4444 页页处罚依据处罚依据河南省新型农村合作医疗服务违规行为处理规定河南省新型农村合作医疗服务违规行为处理规定河南省新型农村合作医疗基金运行监管违规违纪责任追究暂行办法河南省新型农村合作医疗基金运行监管违规违纪责任追究暂行办法河南省新型农村合作医疗定点医疗机构管理暂行办法（修订）河南省新型农村合作医疗定点医疗机构管理暂行办法（修订）新农合定点医疗服务协议新农合定点医疗服务协议教育培训部教育培训部教育培训部教育培训部第第 4545 页页三、智能审核系统建设工作情况三、智能审核系统建设工作情况教育培训部教育培训部教育培训部教育培训部第第 4646 页页整体架构整体架构接口接口数据标化数据标化医