《肝硬化》优质课件

1、7版肝硬化 7版肝硬化l男男 42岁岁 l主诉：腹胀一个月。主诉：腹胀一个月。l既往史：慢性乙型肝炎史既往史：慢性乙型肝炎史15年。年。l现病史：一个月前劳累后腹胀现病史：一个月前劳累后腹胀,无腹痛，无腹痛，伴乏力、食欲不振，齿龈出血，尿量减伴乏力、食欲不振，齿龈出血，尿量减少，双下肢浮肿。少，双下肢浮肿。l问题：问题：1、该患的诊断？、该患的诊断？ 2、治疗？、治疗？7版肝硬化肝硬化（肝硬化（hepatic cirrhosis）是各种慢性肝病发展的晚是各种慢性肝病发展的晚期阶段，病理上以肝脏期阶段，病理上以肝脏弥漫性纤维化（弥漫性纤维化（fibrosis）、假）、假小叶小叶和和再生结节再生结

2、节形成为特征。临床上，起病隐匿，病形成为特征。临床上，起病隐匿，病程发展缓慢，晚期以程发展缓慢，晚期以肝功能减退肝功能减退和和门脉高压门脉高压为主要表为主要表现，常出现多种并发症。发病高峰年龄在现，常出现多种并发症。发病高峰年龄在3550岁，岁，男性多见，出现并发症时死亡率高男性多见，出现并发症时死亡率高。7版肝硬化遗传代谢性疾病遗传代谢性疾病工业毒物或药物工业毒物或药物自身免疫性肝炎自身免疫性肝炎血吸虫病血吸虫病隐源性肝硬化隐源性肝硬化*病病 因因 AetiologyAetiology7版肝硬化主要为乙型、丙型和丁型肝炎病毒感染（主要为乙型、丙型和丁型肝炎病毒感染（60-80%）。）。 通常

3、经过慢性肝炎阶段演变而来。重叠感染可加速发展至通常经过慢性肝炎阶段演变而来。重叠感染可加速发展至肝硬化。肝硬化。急性或亚急性肝炎如有大量肝细胞坏死和肝纤维化可直接急性或亚急性肝炎如有大量肝细胞坏死和肝纤维化可直接演变为肝硬化。演变为肝硬化。长期大量饮酒（每日摄入乙醇长期大量饮酒（每日摄入乙醇g达年以上）乙醇及达年以上）乙醇及中间代谢产物（乙醛）的毒性作用，引起酒精性肝炎，继而中间代谢产物（乙醛）的毒性作用，引起酒精性肝炎，继而发展为肝硬化。发展为肝硬化。三、非酒精性脂肪性肝炎三、非酒精性脂肪性肝炎（NASH) 约约20%可发展为肝硬化。可发展为肝硬化。四、四、 胆汁淤积胆汁淤积 持续肝内瘀胆或

4、肝外胆管阻塞时，高浓度胆酸和胆红素可持续肝内瘀胆或肝外胆管阻塞时，高浓度胆酸和胆红素可 损伤肝细胞，引起原发性或继发性胆汁性肝硬化损伤肝细胞，引起原发性或继发性胆汁性肝硬化。7版肝硬化五、肝静脉回流受阻五、肝静脉回流受阻病病 因因 AetiologyAetiology7版肝硬化病病 因因 AetiologyAetiology7版肝硬化七、工业毒物或药物七、工业毒物或药物病病 因因 AetiologyAetiology长期服用甲氨喋呤可引起肝纤维化而发展为肝硬化长期服用甲氨喋呤可引起肝纤维化而发展为肝硬化7版肝硬化病病 因因 AetiologyAetiology7版肝硬化发病机理发病机理 Pat

5、hogenesis7版肝硬化发病机理发病机理pathogenesis发病机理发病机理 Pathogenesis7版肝硬化肝星状细胞肝星状细胞(stellate cell)是形成纤维化的主要细胞。是形成纤维化的主要细胞。肝受损伤时：肝受损伤时： 肝星状细胞被激活肝星状细胞被激活 细胞外基质合成增加细胞外基质合成增加 多种细胞因子参与下多种细胞因子参与下 胶原的合成过多胶原的合成过多 细胞外基质：胶原含量明显增加（细胞外基质：胶原含量明显增加（ 型胶原明显）型胶原明显） 非胶原糖蛋白（纤维连接蛋白、层粘连蛋非胶原糖蛋白（纤维连接蛋白、层粘连蛋 白）蛋白多糖（透明质酸白）蛋白多糖（透明质酸 ）各型胶

6、原沉积各型胶原沉积Disse间隙，肝窦内皮细胞下基底膜形成，间隙，肝窦内皮细胞下基底膜形成，内皮细胞上窗孔的数量和大小减少，甚至消失，形成弥内皮细胞上窗孔的数量和大小减少，甚至消失，形成弥漫的屏障，称肝窦毛细血管化。漫的屏障，称肝窦毛细血管化。 肝窦毛细血管化在肝细胞损害和门脉高压的发生、发展肝窦毛细血管化在肝细胞损害和门脉高压的发生、发展中起着重要作用。中起着重要作用。7版肝硬化病病 理理Pathology7版肝硬化7版肝硬化7版肝硬化病病 理理Pathology7版肝硬化病病 理理Pathology7版肝硬化 7版肝硬化门静脉高压门静脉高压起始动因起始动因：肝纤维化：肝纤维化+再生结节压迫

7、肝窦及肝静脉致门再生结节压迫肝窦及肝静脉致门静脉阻力升高；静脉阻力升高；维持与加重维持与加重：肝功能减退及各种因素致多种血管活性：肝功能减退及各种因素致多种血管活性因子失调因子失调 心输出量心输出量 +低外周血管阻力（高动力循环）低外周血管阻力（高动力循环）分类分类窦前性：血吸虫窦前性：血吸虫窦性：最常见窦性：最常见窦后性：窦后性：Budd-Chiari综合征综合征7版肝硬化门静脉高压门静脉高压(portal hypertension)后果后果：1、门门-体侧枝循环开放体侧枝循环开放：门静脉系统 腔静脉间交通支 食管和胃底V曲张：胃左、胃短V 奇V 腹壁静脉曲张:脐V 腹壁V 痔静脉曲张:直肠

8、上V 直肠中、下V 异位静脉曲张：肝与膈、脾与肾韧带、腹部器官与腹膜后 组织间V 引起消化道出血，参与肝性脑病。引起消化道出血，参与肝性脑病。 2、脾大（脾大（splenomegaly）：长期淤血肿大，脾功能亢进：长期淤血肿大，脾功能亢进（Wbc Rbc Plt ) 3、腹水腹水(ascites)形成形成7版肝硬化腹水形成：门静脉高压腹水形成：门静脉高压+肝功能减退共同结果肝功能减退共同结果 最突出表现最突出表现 机制机制：1、门静脉压力升高：、门静脉压力升高： 肝窦压肝窦压 大量液体进入大量液体进入Disse间隙间隙 肝淋巴液生成肝淋巴液生成 内脏血管床静水压内脏血管床静水压 促进液体进入组

9、织间隙促进液体进入组织间隙2、血浆胶体渗透压下降：、血浆胶体渗透压下降：肝合成白蛋白肝合成白蛋白 血浆胶体渗透压下降血浆胶体渗透压下降 血管内液体进血管内液体进入组织间隙入组织间隙3、有效血容量不足：、有效血容量不足：高动力循环、低外周阻力（内脏高动力循环、低外周阻力（内脏A扩张扩张) 大量血滞留于扩大量血滞留于扩张血管内张血管内 有效血容量不足有效血容量不足 激活激活RAAS GFR +Na、H2O潴留潴留4、其他：心房钠尿肽（、其他：心房钠尿肽（ANP)相对不足及机体对其敏感性下降、相对不足及机体对其敏感性下降、ADH分泌增加。分泌增加。7版肝硬化临床表现临床表现 Clinical pre

10、sentation7版肝硬化临床表现临床表现 Clinical presentation7版肝硬化临床表现临床表现 Clinical presentation7版肝硬化临床表现临床表现 Clinical presentation7版肝硬化临床表现临床表现 Clinical presentation7版肝硬化（二）体征（二）体征 （尊重病人、奉献爱心）（尊重病人、奉献爱心）1、肝病病容：面色黝黑无光泽；、肝病病容：面色黝黑无光泽；2、消瘦、肌肉萎缩；、消瘦、肌肉萎缩；3、皮肤：蜘蛛痣、肝掌、男性乳房发育；、皮肤：蜘蛛痣、肝掌、男性乳房发育；4、腹壁静脉曲张：以脐为中心，严重脐周静脉突起水母头、腹

11、壁静脉曲张：以脐为中心，严重脐周静脉突起水母头 样，并可听见静脉杂音；样，并可听见静脉杂音；5、黄疸：肝功能储备明显减退，持续性或进行性加深提示、黄疸：肝功能储备明显减退，持续性或进行性加深提示 预后不良；预后不良；6、腹水；、腹水；7、下肢水肿；、下肢水肿；8、肝性胸水：多右侧；、肝性胸水：多右侧；9、肝脏：早期肿大可及，质硬边缘钝，后期缩小，触不到；、肝脏：早期肿大可及，质硬边缘钝，后期缩小，触不到；10、脾脏：多中度，少数重度。、脾脏：多中度，少数重度。7版肝硬化黄疸黄疸约约505060%60%的病人出的病人出现黄疸，一般轻中现黄疸，一般轻中度，与肝细胞损害程度，与肝细胞损害程度有关，黄

12、疸进行性度有关，黄疸进行性加重说明有肝细胞持加重说明有肝细胞持续坏死，或有胆汁郁续坏死，或有胆汁郁积，往往提示预后不良。积，往往提示预后不良。7版肝硬化男性乳房发育男性乳房发育7版肝硬化7版肝硬化蜘蛛痣蜘蛛痣 蜘蛛痣沿上腔静脉引蜘蛛痣沿上腔静脉引流的区域分布，乳头以上胸流的区域分布，乳头以上胸、颈、脸、上肢。由小动脉、颈、脸、上肢。由小动脉为中心，向四周呈辐射状的为中心，向四周呈辐射状的毛细血管组成，形似蜘蛛毛细血管组成，形似蜘蛛。 蜘蛛痣蜘蛛痣的大小，多少以及的大小，多少以及肝掌肝掌与与肝功肝功有关，随着肝功改善，雌激素水平下降而有关，随着肝功改善，雌激素水平下降而减少、减轻。减少、减轻。

13、临床表现临床表现 Clinical presentation7版肝硬化7版肝硬化7版肝硬化7版肝硬化并发症并发症 Complications7版肝硬化并发症并发症 Complications 7版肝硬化并发症并发症 Complications7版肝硬化并发症并发症 Complications7版肝硬化并发症并发症 Complications7版肝硬化并发症并发症 Complications7版肝硬化4、分型分型1型：急进性肾功能不全，型：急进性肾功能不全，2周内血肌酐升高超过周内血肌酐升高超过2倍，达到或倍，达到或超过超过226mol/L(2.5mg/dl)。发生常有诱因，特别是发生常有诱因，

14、特别是SBP。2型：稳定或缓慢进展的肾功能损害，血肌酐升高在型：稳定或缓慢进展的肾功能损害，血肌酐升高在133226 mol/L(1.52.5mg/dl)之间。常伴难治性腹水，多自发性发生。之间。常伴难治性腹水，多自发性发生。5、诊断标准诊断标准：肝硬化合并腹水；肝硬化合并腹水；Scr133 mol/L(1.5mg/dl); 应用白应用白蛋白扩张血容量并停用利尿剂至少蛋白扩张血容量并停用利尿剂至少2天后不能天后不能Scr500mg/d、镜下血尿（镜下血尿（50红细胞红细胞/高倍视野）和（或）超高倍视野）和（或）超声检查发现肾脏异常。声检查发现肾脏异常。6、鉴别鉴别：血容量不足引起的肾前性氮质血

15、症、尿路梗阻、各：血容量不足引起的肾前性氮质血症、尿路梗阻、各种病因所致的器质性急、慢性肾衰。种病因所致的器质性急、慢性肾衰。7版肝硬化lHPS：发生在严重肝病基础上的低氧血症，主要与肺内发生在严重肝病基础上的低氧血症，主要与肺内 血管扩张相关而过去无心肺疾病基础。血管扩张相关而过去无心肺疾病基础。l临床特征临床特征：严重肝病严重肝病、肺内血管扩张肺内血管扩张、低氧血症低氧血症/肺泡肺泡-动脉动脉 氧梯度增加氧梯度增加三联征。多伴呼吸困难，尤立位加重。三联征。多伴呼吸困难，尤立位加重。l关键关键：肺内血管扩张，特别是肺内前毛细血管和毛细血管扩：肺内血管扩张，特别是肺内前毛细血管和毛细血管扩 张

16、；毛细血管、小静脉、小动脉壁增厚，导致通气张；毛细血管、小静脉、小动脉壁增厚，导致通气 血流比例失调、氧弥散受限及肺内动静脉分流均最终血流比例失调、氧弥散受限及肺内动静脉分流均最终 引起低氧血症。机制未明，肺内引起低氧血症。机制未明，肺内NO增加可能起重要增加可能起重要 作用。作用。并发症并发症 Complications7版肝硬化l诊断诊断：当动脉氧分压明显下降而排除了相关的心肺疾病时。：当动脉氧分压明显下降而排除了相关的心肺疾病时。 立位呼吸室内空气时动脉氧分压立位呼吸室内空气时动脉氧分压20mmHg，特殊影像学检查（超声心特殊影像学检查（超声心 动图气泡造影、肺扫描及肺血管造影）提示肺内

17、血动图气泡造影、肺扫描及肺血管造影）提示肺内血 管扩张。管扩张。l治疗治疗：无有效治疗，预后差。：无有效治疗，预后差。（八）（八）门静脉血栓形成门静脉血栓形成：不少见：不少见1、缓慢形成：无明显临床症状。、缓慢形成：无明显临床症状。2、急性完全阻塞：剧烈腹痛、腹胀、血便、休克，脾脏迅、急性完全阻塞：剧烈腹痛、腹胀、血便、休克，脾脏迅速增大和腹水迅速增加。速增大和腹水迅速增加。7版肝硬化实验及其他检查实验及其他检查 laboratory tests and investigations7版肝硬化实验及其他检查实验及其他检查laboratory tests and investigations7版

18、肝硬化3、7版肝硬化实验及其他检查实验及其他检查laboratory tests and investigations7版肝硬化实验及其他检查实验及其他检查laboratory tests and investigations7版肝硬化7版肝硬化7版肝硬化实验及其他检查实验及其他检查laboratory tests and investigations7版肝硬化实验及其他检查实验及其他检查laboratory tests and investigations7版肝硬化（十一）门静脉压力测定（十一）门静脉压力测定方法方法：经颈静脉插管测定肝静脉楔入压与游离压，：经颈静脉插管测定肝静脉楔入压与游离

19、压， 两者之差为肝静脉压力梯度（两者之差为肝静脉压力梯度（HVPG），）， 反应门静脉压力。反应门静脉压力。正常值正常值：10mmHg7版肝硬化诊诊 断断 DiagnosisDiagnosis主要依据主要依据：7版肝硬化项目项目7版肝硬化鉴别诊断鉴别诊断 Differential diagnosis7版肝硬化7版肝硬化治治 疗疗 TreatmentTreatment *并发症治疗治疗并发症治疗治疗 *门静脉高压的手术门静脉高压的手术 *肝移植肝移植7版肝硬化治治 疗疗TreatmentTreatment7版肝硬化治治 疗疗TreatmentTreatment7版肝硬化7版肝硬化7版肝硬化7版肝硬化l抑制肝星状细胞激活与增生。l增加肝脏ECM（细胞外基质）降解。l增强肝细胞再生：端粒酶、肝细胞生长因子。l干细胞的治疗