乳腺癌课件 2

1、乳乳 腺腺 癌癌(Breast cancer )肿肿 瘤瘤 科科王卫刚王卫刚 前前 言言中国乳腺癌现状中国乳腺癌现状流行病学流行病学我国乳腺癌的发病现况我国乳腺癌的发病现况可以用五个“最”形容：发病率增长最快：每年以3-4%的速度增长；死亡率增长速度最快：已占妇女癌症死亡第一位；治疗水平最低：I期乳腺癌不超过20%，美国达80%；对普查的认识最差：大部分为有症状后才去医院求治；医药费用占比例最高：微小乳腺癌平均2万元/人，中晚 期乳腺癌平均20万元/人。防治乳腺癌的关键早发现早诊断早治疗 乳腺癌根治术10年生存率比较期分别为74%，50.6%，25.3%，早期和晚期差别约3倍，腋淋巴结无转移时

2、5年生存率最高达88.6%，转移数在7个以上生存率最低44.9%。乳癌的预防乳癌的预防1、多摄取含丰富纤维素的食品 肥胖和体重的增加都可能导致乳癌发生。应少摄取动物性脂肪，多吸收纤维性的食物、蔬菜、水果、谷类和豆类，进而减少身体中可能导致乳癌的雌激素，降低乳癌的发生率。 2、养成运动好习惯 据医学专家统计，经常运动的女性，患乳癌的几率比不运动的女性低30%。多做运动不仅有益身体健康，还能预防乳癌的发生3、定期作乳房检查 年龄在20-40岁的女性，应每月例假过后一周内做一次乳房自检；每隔2年，由专业医师做一次临床检查或乳房摄影术。 年龄在40-49岁间的女性，除每月定期做乳房自检外，每年做一次专

3、业性的乳房检查比较好。 年龄在50岁以上的女性，每月应定期做乳房自检，且每年须做一次临床乳房检查和乳房X光摄影。 乳腺的正确检查手法取坐位或平卧位，手掌自乳腺外上、外下、内下、内上，左侧顺时针，右侧逆时针，然后检查乳头、乳晕区。有肿块注意：大小、质地、边界、活动度、皮肤情况。乳腺自我检查图示乳腺自我检查图示乳房的解剖结构病病 理理转移途径乳腺癌术后双肺转移临床表现 乳腺外形的改变1&2诊断与鉴别诊断诊断与鉴别诊断乳腺腺癌B超示：乳腺内巨大低回声团块，呈分叶状，边界欠清晰，后方回声衰减。 核素显像5min、2H对比示：左侧乳腺上方浓聚影；病理证实左乳腺导管癌。乳房肉瘤（Breast sa

4、rcoma）较少见。常见较少见。常见5050岁以岁以上，表现为乳房肿块，上，表现为乳房肿块，体积可较大但界限较体积可较大但界限较清楚，皮肤表面可有清楚，皮肤表面可有扩张的静脉扩张的静脉, , 血行血行转移为主，淋巴结转转移为主，淋巴结转移少见。移少见。治疗：单纯乳房切除。治疗：单纯乳房切除。常 用 的 分 期TNM分期分期Tx Tx 原发肿瘤无法评估原发肿瘤无法评估To To 无原发肿瘤证据无原发肿瘤证据Tis Tis 原位癌原位癌( (包括小叶原位癌及导管内癌包括小叶原位癌及导管内癌) )； PagetPaget病局限于乳头，乳房未扪及肿块病局限于乳头，乳房未扪及肿块Tl Tl 肿瘤最大径小

5、于肿瘤最大径小于2cm2cmT1micT1mic肿瘤最大径小于肿瘤最大径小于0 01cm1cmT1a T1a 肿瘤最大径肿瘤最大径0 0，1cm-01cm-05cm5cmT1bT1b肿瘤最大径肿瘤最大径0 05cm-1cm5cm-1cmT1c T1c 肿瘤最大径肿瘤最大径1Cm-2cm1Cm-2cmT2 T2 肿瘤最大径肿瘤最大径2cm-5cm2cm-5cmT3 T3 肿瘤最大径超过肿瘤最大径超过5cm5cmT4 T4 肿瘤任何大小，直接侵犯胸壁和皮肤肿瘤任何大小，直接侵犯胸壁和皮肤T4a T4a 肿瘤直接侵犯胸壁肿瘤直接侵犯胸壁T4bT4b乳房表面皮肤水肿乳房表面皮肤水肿( (包括橘皮样水肿

6、包括橘皮样水肿) )， 皮肤溃疡或肿瘤周围皮肤有卫星结节，但不超过同侧乳房皮肤溃疡或肿瘤周围皮肤有卫星结节，但不超过同侧乳房T4c T4c 包括包括T4aT4a及及T4bT4b，T4d T4d 炎性乳腺癌炎性乳腺癌注：皮肤粘连、乳头回缩或其他皮肤改变除了注：皮肤粘连、乳头回缩或其他皮肤改变除了T4dT4d外，外， 可以出现在可以出现在T1T1、T2T2、T3T3中，不影响分期。中，不影响分期。 PagetPaget病时如乳房内有肿块则按照肿瘤大小区分。病时如乳房内有肿块则按照肿瘤大小区分。 胸壁指肋骨、肋间肌及前锯肌，不包括胸肌。胸壁指肋骨、肋间肌及前锯肌，不包括胸肌。(包括同侧锁骨上淋巴结转

7、包括同侧锁骨上淋巴结转移移)组织学分级GX 不能判断分化程度。G1 高分化（预后好）G2 中分化（预后中等）G3 低分化（预后差） 治 疗治疗原则治疗原则手 术 治 疗乳腺癌的手术方式乳腺癌根治术乳腺癌根治术( Halsted)( Halsted)乳腺癌的扩大根治术乳腺癌的扩大根治术(Margottini)(Margottini)乳腺癌的改良根治术乳腺癌的改良根治术(Fisher)(Fisher)全乳房切除术全乳房切除术保乳手术保乳手术历史的演变最早对乳腺癌成功治疗的文字记载出现在公元前五百最早对乳腺癌成功治疗的文字记载出现在公元前五百多年，方法不明多年，方法不明1818世纪以前对外科手段是否

8、能够治疗乳腺癌有争论世纪以前对外科手段是否能够治疗乳腺癌有争论1616世纪出现血管结扎方法代替中世纪的烙术世纪出现血管结扎方法代替中世纪的烙术1818世纪认识到乳腺癌可以通过淋巴管扩散到淋巴结世纪认识到乳腺癌可以通过淋巴管扩散到淋巴结1919世纪中叶病理学的发展认识到世纪中叶病理学的发展认识到“单纯切除肿瘤是不单纯切除肿瘤是不够的够的”为了彻底清除淋巴结提出了切除胸肌的观点为了彻底清除淋巴结提出了切除胸肌的观点1919世纪末正式奠定乳腺癌根治术的标准模式世纪末正式奠定乳腺癌根治术的标准模式2020世纪初期出现了增加清扫内乳淋巴结的扩大世纪初期出现了增加清扫内乳淋巴结的扩大根治术根治术5050年

9、代由于对乳腺癌认识的改变出现了改良根年代由于对乳腺癌认识的改变出现了改良根治术治术7070年代后放疗和化疗的长足进步使保留乳房而年代后放疗和化疗的长足进步使保留乳房而又根治乳腺癌的保乳手术进入临床又根治乳腺癌的保乳手术进入临床9090年代又引进前哨淋巴结活检概念年代又引进前哨淋巴结活检概念现代乳腺癌治疗观念乳腺癌是一种以局部表现为主的全乳腺癌是一种以局部表现为主的全身系统性疾病身系统性疾病受体内多种因素的影响受体内多种因素的影响其治疗应包括全身和局部两部分其治疗应包括全身和局部两部分局部治疗的过分扩大并不能进一步局部治疗的过分扩大并不能进一步改善治疗效果改善治疗效果手术策略原位癌：局部切除或定

10、位活检原位癌：局部切除或定位活检早期：保乳手术早期：保乳手术进展期：根治性手术或新辅助化进展期：根治性手术或新辅助化疗肿瘤明显缩小后保乳疗肿瘤明显缩小后保乳晚期：保守性治疗晚期：保守性治疗由于创由于创伤太大目前很少采用伤太大目前很少采用乳腺癌改良根治术后5月乳腺癌改良根治术后3月保乳手术保乳治疗正越来越广泛地被人们所保乳治疗正越来越广泛地被人们所接受接受欧美国家半数乳腺癌病例接受保乳欧美国家半数乳腺癌病例接受保乳治疗治疗放疗水平的大幅度提高是其坚强后放疗水平的大幅度提高是其坚强后盾盾保乳手术已日趋成熟7070年代至年代至8080年代初是过热年代初是过热8080年代后期经历了反思和低落年代后期经

11、历了反思和低落9090年代逐步成熟年代逐步成熟已成为早期乳腺癌的首选治疗方法已成为早期乳腺癌的首选治疗方法前哨淋巴结活检术原发肿瘤发生淋巴转移所必经的第一原发肿瘤发生淋巴转移所必经的第一淋巴结淋巴结首先是用在黑色素瘤的治疗上首先是用在黑色素瘤的治疗上目的是为了达到目的是为了达到“艺术级艺术级”治疗的效治疗的效果果方法是用同位素或染料作示踪剂方法是用同位素或染料作示踪剂适应证：乳房中等大小，单发肿瘤，最大径禁忌证：有乳腺或胸壁放疗史。妊娠期哺乳期乳腺癌。多中心病变，弥漫性或癌性微钙化灶。保乳手术标本切缘阳性。活动性结缔组织病累及皮肤。早期乳腺癌保乳+放化疗同根治术或改良根治术比较局部控制率和长期

12、生存率相同。保乳治疗后有良好的美容效果。乳腺局部和区域淋巴结复发率在10%左右局部和区域复发后用全乳腺切除术挽救，依然能得到很好的疗效。保乳治疗前的医患交流经大量临床试验证实（超过1万名患者），早期乳腺癌患者接受保留乳房治疗和全乳切除治疗后生存率以及发生远处转移的机会相当。保留乳房治疗包括癌肿的局部广泛切除加腋窝淋巴结清扫，术后行全乳放疗，还需要配合必要的全身治疗，如化疗或内分泌治疗。术后治疗基本上与乳房切除术相同，但需要增加全乳放疗，可能需要增加一定的费用。保留乳房治疗后出现患侧乳房复发的机会较低，5年复发率：根治性手术为3-5，保乳治疗为5-7（包括了第二原发）。出现患侧乳房复发的患者可接

13、受补充全乳切除术，仍可获得很好的疗效。保留乳房治疗可能会影响原乳房的外形，但影响程度因肿块的大小、位置而异。虽然已选择保乳手术，但为确保疗效，术中有可能更改为全乳切除术式。保乳术后复发的监测和处理临床体检：术后1-2年内，每3-4月一次；3-5年内至少每半年一次；5年以上至少每年一次。乳房影像学检查：建议辅助放/化疗结束后6个月内开始，每年一次双侧乳房X线检查，必要时可联合超声检查。有条件者可以行乳房MRI检查。可疑复发或者第二原发的病灶，可以行空芯针活检或者手术活检以明确诊断。全乳切除仍为保乳术后局部复发的标准补救方式。保留皮肤乳腺切除术乳房切除后再造术乳房切除后一期再造术后并发症和防治皮瓣

14、下积血或积液皮瓣下积血或积液 引流管放置不当引流管放置不当 引流管护理不当引流管护理不当 过早地大范围活动患侧肩关节过早地大范围活动患侧肩关节 过早拔除引流管过早拔除引流管术后并发症和防治皮瓣坏死皮瓣坏死 发生率为发生率为10102020 皮瓣分离过薄或厚薄不匀皮瓣分离过薄或厚薄不匀 电刀使用不当电刀使用不当 缝合时张力过大缝合时张力过大 引流放置不妥引流放置不妥 皮瓣坏死界限清楚后应及时予以切除皮瓣坏死界限清楚后应及时予以切除上肢淋巴水上肢淋巴水肿肿 轻度水肿可轻度水肿可不予以处理不予以处理 治疗方法有治疗方法有非手术和手非手术和手术治疗术治疗 放放 疗疗（Radiotherapy)2 2

15、放疗放疗（Radiotherapy)术前放疗肿瘤5cm或局部皮肤受累，或腋淋巴结有明显转移者。争取手术切除的炎性乳腺癌。照射方法：全乳切线照射3040GY/34周，常规分割。 炎性乳腺癌：20GY/2周，常规分割。术前放疗同手术时机的选择一般放疗结束后2周手术，炎性乳腺癌放疗结束后12天手术。放疗照射范围腋窝淋巴结未扫：乳腺+胸壁+同侧腋窝及锁骨上淋巴结。腋窝淋巴结已清扫：腋窝淋巴结无转移或转移淋巴结 3个：乳腺+胸壁。腋窝淋巴结无转移或转移淋巴结3个：乳腺+胸壁+锁骨上及腋顶淋巴结。放疗剂量全乳腺+区域淋巴结大野50Gy/5W(X线），局部补量（电子线）。原发肿瘤已彻底切除，追加10Gy。病

16、变残留,追加1520Gy。与综合治疗的时间配合切缘阴性患者辅助化疗完成后2-4周内开始术后放疗，阳性应在24周内开始。含蒽环类和紫杉类的化疗方案不建议与放疗同期使用。没有辅助化疗指征的患者在术后8周以内开始放疗。辅助内分泌治疗和靶向治疗可以在放疗期间开始，也可以在放疗结束后开始。左侧患者同期使用Herceptin需严密监测左心射血分数。晚期骨转移，脑转移，脊髓压迫放疗属姑息性放疗骨转移：30Gy/10次脑转移： 30Gy/10次或40Gy/20次脊髓压迫： 2050Gy/25W（照射病变上下12个椎体）乳腺癌放疗并发症放射性皮炎放射性乳房纤维化放射性肺炎及肺纤维化放射性神经臂丛炎上肢淋巴水肿肋

17、骨骨折及肩周炎 化化 疗疗(chemotherapy)3 3 化疗化疗(chemotherapy)乳腺癌常用单药有效率多西紫杉醇61%长春瑞滨51%紫杉醇45%阿霉素43%环磷酰胺36%氟尿嘧啶28%米托蒽醌27%甲氨蝶啶26%联合用药应遵循的原则： 1.其中每种药单用必须有效。2.几种药物的作用点要在癌细胞分裂增殖过程中的不同时段。3.要选用毒性类型不同的药物，使几种毒性不重叠累加。4.选用经临床较长期应用研究已证实确实有效的方案。化疗的注意事项无特殊情况，不建议减少化疗周期。根据患者具体情况和初始治疗的不良反应，可以适当调整化疗药物的强度，但一般不得低于推荐剂量的85%。辅助化疗一般不和内

18、分泌治疗或放疗同时进行。化疗结束后再开始进行内分泌治疗，放疗和内分泌治疗可先后或同时进行。化疗时应注意化疗药物的给药顺序、输注时间和剂量强度，严格按照药物说明和配伍禁忌使用。新辅助化疗=术前化疗新辅助化疗的优点尽早控制微转移灶，减少术后复发及转移进展期乳腺癌及炎性乳腺癌术前化疗可使肿瘤缩小，以便手术切除可根据切除肿瘤情况评价术前化疗效果，作为术后或复发时选择化疗方案的依据。新辅助化疗的缺点化疗可引起贫血、营养不良、白细胞降低并发感染，增加手术风险。化疗后病灶的缩小，可干扰病理对原位癌或浸润癌的判断。淋巴结内癌细胞的杀灭影响临床分期的准确性，及对术后生存率的分析。最大缺点：治疗无效，延误患者手术

19、治疗时间。新辅助化疗的适应证和禁忌证适应证：、期患者或隐匿性乳腺癌。禁忌证：未经病理学组织血确诊的，妊娠早、中期的乳腺癌应先终止妊娠在化疗，年老体衰的伴严重器质性疾病。新辅助化疗的实施化疗周期2个。方案：宜选择含蒽环类的联合化疗方案，常用的有：基于蒽环类的化疗方案，例如CAF、FAC、AC、CEF、FEC方案C环磷酰胺、A阿霉素、E表阿霉素、F氟脲嘧啶蒽环类与紫杉类联合方案，例如A（E）T、TAC（T多西紫杉醇）蒽环类与紫杉类序贯方案，例如ACP（P多西紫杉醇）其它含蒽环类的化疗方案，例如NE（N长春瑞滨）新辅助化疗疗效评估 建议在化疗第2个周期的最后一天开始首次评估疗效。 应当从体检和影像学

20、两个方面全面评价乳腺原发灶和腋窝淋巴结转移灶对化疗的疗效。 无效的患者建议暂停该方案的化疗，改用手术、放疗或者其它全身治疗措施。低危：淋巴结阴性且肿瘤直径2cm，肿瘤组织学分级级，无脉管瘤栓，HER-2基因无表达及扩增，患者年龄35岁中危：淋巴结阴性且肿瘤直径2cm，肿瘤组织学分级、级，有脉管瘤栓，HER-2基因高表达及扩增，患者年龄35岁淋巴结阳性3个淋巴结转移且HER-2基因无表达及扩增。高危：淋巴结阳性3个淋巴结转移且HER-2基因高表达及扩增。淋巴结阳性3个淋巴结转移。乳腺癌术后辅助全身治疗的选择危险级危险级别别ER/PR ER/PR 阳性阳性内分泌治疗反应不确定内分泌治疗反应不确定E

21、RER和和PRPR阴性阴性低危内分泌治疗或不用内分泌治疗或不用不适用中危单用内分泌治疗或化疗内分泌治疗化疗内分泌治疗化疗高危化疗内分泌治疗化疗内分泌治疗化疗低危组方案选择CMF方案：环磷酰胺 500 mg/m2 IV d1、d8氨甲喋呤 50 mg/m2 IV d1、d8氟脲嘧啶 500 mg/m2 IV d1、d828天为1个周期，共6个周期AC方案：多柔比星 60 mg/m2 IV d1环磷酰胺 600 mg/m2 IV d121天为1个周期，共4个周期EC方案：表柔比星 100 mg/m2 IV d1环磷酰胺 600 mg/m2 IV d121天为1个周期，共46个周期中危组方案选择FA

22、C方案：环磷酰胺 500 mg/m2 IV dl氟脲嘧啶 500 mg/m2 IV dl多柔比星 50 mg/m2 IV dl21天为1个周期，共6个周期FEC方案：环磷酰胺 500 mg/m2 IV d1表柔比星 100 mg/m2 IV d1氟脲嘧啶 500 mg/m2 IV d121天为1个周期，共6个周期高危组方案选择ACT方案多柔比星 60 mg/m2 IV dl环磷酰胺 600 mg/m2 IV dl 21天为1个周期，共4个周期序贯以多西紫杉醇 100 mg/m2 d1 21天为1个周期，共4个周期FEC3T3方案5-FU 500 mg/m2 IV dl表柔比星 100 mg/m

23、2 IV dl环磷酰胺 500 mg/m2 IV dl 21天为1个周期，共3个周期序贯以多西紫杉醇 100 mg/m2 d1 21天为1个周期，共3个周期TAC方案多西紫杉醇 75 mg/m2 IV dl多柔比星 50 mg/m2 IV dl环磷酰胺 500 mg/m2 IV dl21天为1个周期，共6个周期( 建议所有周期均用G-CSF支持 )如何选用药物？既往辅助化疗单用内分泌治疗未用化疗者：CMF、CAF、AC方案。既往辅助化疗未使用蒽环类和紫杉醇类化疗药物，首选AT方案，部分辅助治疗用过蒽环类和或紫杉醇类化疗，临床未判定耐药和治疗失败的患者也可使用AT方案。蒽环类治疗失败者：XT（卡

24、培他滨+紫杉醇）、GT（吉西他滨+紫杉醇）方案。紫杉醇治疗失败者：卡培他滨、长春瑞滨、吉西他滨和铂类，采用单药或联合化疗。老年、蒽环类禁忌或不能耐受的患者化疗CMF方案（C环磷酰胺、M氨甲喋呤、F氟脲嘧啶）内分泌治疗内分泌治疗(Endocrinotherapy)内分泌治疗的理论依据乳腺癌是一种激素依赖性肿瘤，其发生与激素水平异常变化有关。乳腺癌内分泌分型根据激素受体情况分为：内分泌有反应型内分泌反应不确定型内分泌无反应型治疗差异内分泌有反应型：激素治疗可以明显改善无病生存率和总体生存率。内分泌反应不确定型：激素治疗有效，但效果不明显，要加用化疗。内分泌无反应型：只能用化疗。内分泌治疗内分泌治疗

25、(Endocrinotherapy)绝经前患者辅助内分泌治疗方案与注意事项首选三苯氧胺20mg/d5年。治疗期间注意避孕，并每年行一次妇科检查。卵巢去势推荐用于下列绝经前患者：高度风险组且化疗后未导致闭经的患者，同时应与三苯氧胺联合应用。卵巢去势后也可以与第三代芳香化酶抑制剂联合应用，但目前尚无充分证据显示其优于卵巢去势与三苯氧胺的联合。不愿意接受辅助化疗的中度风险组患者，同时与三苯氧胺联合应用。对三苯氧胺有禁忌者。若采用药物性卵巢去势（GnRHa），目前推荐的治疗时间是 23年绝经后患者辅助内分泌治疗的方案及注意事项第三代芳香化酶抑制剂应当向所有ER和/或PgR阳性的患者推荐，尤其是具备以下

26、因素的患者：高度风险患者；Her-2/neu过度表达的患者；对三苯氧胺有禁忌的患者；或使用三苯氧胺期间出现中、重度不良反应的患者。使用三苯氧胺期间出现中、重度不良反应的患者。三苯氧胺20mg/d5年后的高度风险患者。芳香化酶抑制剂可以从一开始就应用5年（来曲唑 / 阿那曲唑）、或者在三苯氧胺治疗2-3年后再转用2-3年(依西美坦 / 阿那曲唑)、或在三苯氧胺用满5年之后的高度风险患者继续应用5年(来曲唑)可选用三苯氧胺。三苯氧胺20mg/d5年是有效而经济的治疗方案。治疗期间应每年行一次妇科检查。5 生物治疗C-ERB-2过度表达：曲妥珠单抗（赫赛汀）注意过敏反应和心脏毒性。对其他化疗药耐药的乳腺癌病人部分有效。禁忌征： 治疗前左心射血分数（LVEF）50同期正在进行蒽环类药物化疗。治疗方案和注意事项Herceptin 6mg/kg（首剂8mg/kg）每3周方案，或2mg/kg（首剂4mg/kg）每周方案。目前暂推荐的治疗时间为1年。首次治疗