乳核中医教学查房

1、 乳核（乳腺纤维腺瘤)查房教案查房题目；乳核中医护理查房查房对象：查房目标： 1. 查护理分级落实情况 2.检查指导护理措施和健康教育落实情况 3.修订护理方案，解决专科护理难点，促进病人早日康复。 4.了解病人对护理工作的要求及意见，提高护理质量重点分析内容: 1. 护理评估内容、技能。 2.病人的临床表现及术术前术后护理落实情况。 3.病人术前术后的注意事项，健康指导内容。 拟题的问题: 1.乳核手术前后相关护理问题与措施。 2.乳核的有关知识 3.如何做好术后患肢功能锻炼和心理护理指导? 4.出院指导小结：通过此次护理查房，我们复习了乳核的临床表现，中医分型，完善了对乳核的护理诊断和措施

2、，分析了乳核术前术后的注意事项，大家对这次查房做了很好的准备，特备是对该病人的心里问题分析的很详细，在指导病人进行自查及患侧上肢功能锻炼等方面演示的很清楚，希望此次查房我们能够更好的掌握乳核术前术后发的护理要点，要重视类似病人的护理，从而能更好的应用于临床，更好为病人分忧解愁，查房到此为止，谢谢老师的指导。疾病查房 日期2012-10-30 查房形式 个案查房 主查人 邹敏娟 指导老师 罗娴 病人姓名 蔡雪玲 住院号1039820 参加人员 附：疾病查房 乳核中医护理查房本次我们对44床病人进行护理查房查房者：“蔡女士”您好，今天我们对您进行护理查房，以便更好地对您进行护理，希望得到您的配合，

3、时间不会太长，大约20分钟左右，谢谢您的配合。查房期间，如果您有任何不适，请您及时告诉我们。查房者：简绍病人病史情况44床，蔡雪玲，女性，36岁，已婚，汉族。患者于2012年10月29日因“发现左乳肿块2周”入院，门诊拟乳核收住我科。患者于2周前体检发现左乳有一肿块，不伴疼痛，无发热，无胸闷，乏促，无恶心呕吐，无头晕乏力，遂来我院门诊求治。予以双乳B超检查提示“双乳腺增生，左乳低回声块”，今来我院门诊求治，拟“左乳肿块”收住我科进一步治疗。首测：T36.5，P:70次/分，R:20次/分，BP:124/78mmHg,入院时神智清，精神可，双瞳等大等圆，对光反射好，皮肤巩膜无黄染，唇无紫绀，双乳

4、对称，乳头内陷及溢液，左乳外上限触及1.1×0.8cm肿块，质韧，表面滑，边界欠清，可推动，压痛(),LN(),四肢肌力软，无压痛，舌暗红，舌苔白腻，脉滑数。患者既往体健，否认食物或药物过敏史，入院后完善相关检查，于2012年10月30日8:00在局麻+肋间神经阻滞麻醉下行“左乳肿块切除术+术中快速冰冻切片”，术后安返病房，术后医嘱予二级护理，禁食6小时后改软食，去枕平卧6h，予NS250ml+美洛西林钠6.0静滴Bid抗感染，5%GS 250ml+vcitC2.0g+vcitB6 0.2g静滴qd补充能量，中药予逍遥散核桃四物汤加减，疏肝理气、化瘀散结等治疗根据病人今日病情，提出以

5、下护理问题及措施 一29/10 焦虑 与担心手术、环境陌生及疾病预后有关预期目标：患者情绪稳定，能够积极配合治疗1、热情接待患者，介绍病区环境及有关规章制度，介绍责任护士、医生及病友。2、提供安静、舒适的病区环境，减少不良刺激，注意休息，保证睡眠。3、向患者做好术前宣教，说明手术准备的重要性和目的，使其能够积极配合。4、采用移情的情志护理原理讲明情绪会影响健康，让患者克服焦虑5.经常巡视病房，关心安慰病人，耐心讲解病人提出的问题。评价；患者入院后予适当心里安慰，29/10情绪稳定，能积极配合各项护理工作 二29/10知识缺乏 与缺乏疾病、手术相关知识有关预期目标：患者对疾病、手术有所了解1.

6、根据病情向患者及家属适当讲解疾病病因，手术治疗的目的，意义及重要性。2. 讲解术前准备（禁食、禁饮、备皮、皮试等)及术后注意事项。3. 向患者简单描述手术室环境，手术步骤，消除其恐惧心理。4. 嘱其手术前要充足，要预防感冒。 评价:10月29患者对环境有所了解。患者于10月30号在局麻+肋间神经阻滞麻醉下行“左乳肿块切除术+术中快速冰冻切片” 三、30/10 低效性呼吸形态 与术后创口疼痛、麻醉、胸带包扎有关预期目标：患者呼吸平稳，生命体征平稳1. 术毕返回病房，予氧气吸入，去枕平卧6h/2. 严密观察生命体征变化，尤其是呼吸频率，节律。3. 观察患者的神智意识，面色，口唇有无发绀。4. 听诊

7、双肺呼吸音的变化。5. 评估疼痛的程度，如疼痛难以忍受，需告知医生。评价：患者呼吸平稳，生命体征平稳四、30/10舒适的改变 与手术创伤、麻醉副作用有关预期目标：患者疼痛减轻，无恶心、呕吐不适。1. 术后去枕平卧6小时，待生命体征平稳后去舒适体位2. 如果患者出现恶心呕吐嘱其头偏向一侧，以免呕吐物误吸，必要时按医嘱使用呕吐药。3. 向患者说明疼痛出现的必要性，评估疼痛的部位,性质、持续时间，指导放松疗法，分散注意力。评价：2010-10-30患者无恶心、呕吐、创口疼痛减轻。五30/10 自我形象紊乱 与乳房外观改变、肢体功能受限有关预期目标：患者及家属能适应乳房手术后自身外观的改变。1. 加强

8、心理护理，做好患者及家属(特别是其丈夫）的思想工作，让家属多关心患者。2. 鼓励患者，关心患者，告之可以通过锻炼来恢复肢体功能。评价：2012-10-30患者能够接受现状查房者：患者还有什么护理诊断吗？六 、有废用综合征的危险 与手术影响手臂及关节活动术后患肢活动不当有关预期目标：患者能够进行功能锻炼，未出现废用综合征。1. 向患者讲解引起患肢功能障碍的原因，说明肢体功能锻炼的重要性及目的，使其能够积极配合。2. 帮组患者制定患肢功能锻炼计划（1） 术后当天，患肢制动，适当抬高患肢（2） 术后1-2天，握拳，伸指，屈腕活动（3） 术后3-4天，屈肘活动（4） 术后5-7天，患肢做抬上臂活动，避

9、免外展。（5） 术后8天，肩部活动，逐步增加肩部活动范围（6） 术后第10天起，指导患者做上臂的全关节的活动3. 做好心理护理，多与患者沟通，告诉其功能的恢复是个漫长的过程，应循序渐进。4. 必要时按医嘱予药物治疗，配合理疗、按摩等、评价：2010-10-31患者已能上举至头顶 七 便秘 与手术、活动减少有关预期目标：患者大便正常1. 鼓励患者多饮水，增加代谢产物的排泄2. 指导患者床上运动，按摩腹部3. 多进食高纤维食物，水果评价：患者大便正常。八 睡眠形态紊乱 与手术切口疼痛有关 1、创建良好的物理环境，调整病室的温度、湿度、光线及音响，减少少外界环境对病人视、嗅、听、触等感觉器官的不良刺

10、激。室温适宜，一般冬季为1822，夏季为25左右。湿度为5060。 2、满足病人的睡眠习惯，做好就寝前的准备工作。 3、合理安排护理措施，执行护理措施时应做到四轻（走路轻、说话轻、操作轻、关门轻）。 4、加强心理护理，要掌握病人的心理动态，了解其心理需要耐心倾听主诉，对其不安和苦恼给与充分理解，并设法努力解决。 5、合理使用药物，对于一些失眠的病人，可适当使用安眠药物。查房者：现在我们来复习一下有关如何的中西医知识。乳核的相关知识【病因病机】中医认为本病多因平素郁闷忧思，致肝气郁结，气痰滞结于乳络，演变为核，多见于冲任不调，久未生育，或者成年未婚的女性；或因肝肾俱虚，房劳过度，肝肾虚怯，精气不

11、能濡养肝木，致使肝虚血燥，加之脾土运化失职，气郁 痰滞，结为乳中结核，多见于中、老年的男女患者；或因气滞痰凝，易动忿怒，气郁湿滞，日久不解，聚积不散，发为乳核，多见于情绪容易激动的患者。 【临床表现】本病是女性常见的乳房肿瘤，发病年龄在15-30岁，20-25岁最常见，很少发生于月经初潮前或绝经后。乳房内可扪及肿块，部位以乳房外上方最为多见，内上方次之，内下方较少。多数肿块是单个发生，也有多个在一侧或两侧乳房出现，呈卵圆形，小的如樱桃、大的如梅李、鸡卵，表面光滑，质地坚实，皮核不相亲，推之活动，边界清楚，肤色如常，无溃破，可能数年无变化；若患者在妊娠期间，肿块迅速增大，应警惕有恶变的可能。或者

12、是以周期性乳房胀痛、乳房肿块为主要特点，发生部位以外上象限为最多见。早期阶段，病人大多数有月经不规则，经量少，经期缺乏规律性，月经来潮前出现疼痛，多以双侧发病，常以一侧为重。轻者有胀痛、刺痛，严重者如刀割样痛，等到月经来潮后，胀痛可减轻或消失。临床检查病人的乳房内无明显的肿块但似有局部组织肥厚，呈“疙瘩”样，或可有小结节等。如进一步发展到乳腺重度增生时，疼痛已不是主要的症状，这时小叶内末梢导管明显扩张成为小囊肿，囊内充满液体。临床检查能触及质地较硬的肿块及多个结节，也可出现乳头溢液，一般为草黄色或棕褐色。 【诊断要点】 (一) 常见于青春期发育期女性，一般无明显症状，少数病人局部有刺痛感，但与

13、月经无关。 (二) 肿块多发生在乳房外上象限，多为单发，亦可同时或相继在一侧或双侧乳房出现多个肿块，呈圆形或椭圆形，表面光滑，边界清楚广质坚硬，可推动，与皮肤和深部组织不粘连。生长较缓慢，妊娠期可迅速增大。腋窝淋巴结不肿大。 (三) X线钼靶摄片：肿块边缘清楚而光滑，肿块显示均匀。 (四) 活检：纤维瘤外有包膜，质坚硬，切面呈灰白色，有光亮，肉眼可见许多排列不整齐的裂隙。 【分型】  (1) 肝气郁结型乳房胀痛，乳房内的肿块质硬，界限清楚，不与周围组织粘连，推之可移，其消长与喜怒、月经来潮等有关，舌苔薄黄，脉弦。治宜疏肝解郁，化痰散结。(2) 肝肾阴虚型乳房内可扪及大小不等的肿块，表

14、面光滑，边界清楚，推之可动，伴腰膝酸软，两目干涩，咽干口燥，五心烦热，舌红少苔，脉细数。 治宜滋养肝肾，消痰散结。(3)心脾两虚型乳房内可扪及卵圆形肿块，大小不等，表面光滑，质地坚实，推之活动，边界清楚，肤色如常，无痛感，伴心悸怔忡，失眠多梦，眩晕健忘，面色萎黄，食欲不振，腹胀便溏，舌质淡嫩，脉细弱。 治宜健脾养心，益气散结。(4)肝肾不足型乳房内可扪及肿块，时有隐痛或不痛，伴眩晕耳鸣，面白无华，腰膝酸软，畏寒肢冷，夜寐多梦，舌淡苔白，脉沉弱。 治宜调理冲任。指导老师：根据该患者的临床症状，属于哪种类型？护生： 属于肝气郁结型。指导老师：乳核的中西医治疗方法有哪些？护生：中医治疗方法一、内治法

15、肝郁痰凝乳房肿块形似丸卵，质地坚实，皮色不变，表面光滑，推之活动，压之不痛；可伴有乳房不适，烦闷急躁，或月经不调；舌淡红，苔薄白，脉弦。辨证分析：情志内伤，肝气郁结，脾失健运，气滞痰凝，互结乳络，形成乳房肿块；痰瘀凝结，故肿块质地坚实；肝气郁结，故烦闷急躁，脉弦；冲任失调，故月经不凋。治法：疏肝理气，化痰散结。方药：逍遥散加减。二、外治法用阳和解凝膏掺黑退消或桂麝散外贴患部。西医治疗方法乳核有恶变可能，应尽早手术切除。手术应将肿瘤连同包膜整块切除，肿块必须常规作病理检查。指导老师：手术前后有什么注意事项？护生：术前 1    术前常规检查  &

16、#160; 做好X射线检查，心电图检查，血、尿、便常规，血糖，血传五项，以评价病人对手术的耐受情况以及做好术中、术后隔离消毒，防止交叉感染。2    皮肤准备    手术前1 d备皮，备皮范围为上起锁骨上部，下至脐水平，两侧至腋后线，包括同侧上臂1/3和腋窝部，剔去腋毛。3    饮食    手术前应以软食为主，术前12小时起禁食，4小时。4 心理护理 对于女性来讲，乳房外观的改变会带来自卑等不良情绪，所以要多关心病人，解除病人和家属对手术后的忧虑，使病人相信术后不会影响正常

17、的生活与工作，使其树立术后积极的生活态度。术后 患者术后返回病房时，护士应与麻醉医生认真交接，测量生命体征，告知患者术后注意事项及并发症的预防，观察切口敷料有无渗血渗液，固定是否良好，如果渗血渗液较多应及时通知医生进行处理。1   体位    病人采取的是局麻+肋间神经阻滞麻醉，术后需要去枕平卧6 h，麻醉清醒后予半坐位，以便于呼吸引流通畅。2.术后密切观察血压。心率的变化，防止休克的发生。观察术侧上肢远端血液循环，若皮肤出现青紫，皮温降低，脉搏不能触及，提示腋部血管受压，应及时调整绷带的松紧度。3 饮食  饮食宜疏肝清胃，

18、清淡易消化，高维生素，忌辛辣、炙糐甘肥厚味，鱼腥发物。 4 疼痛    术后嘱患者适当卧床休息，手术当日卧床休息，术后第1天可下床活动，一般手术当日及夜间疼痛较甚，2-3天可缓解5抗生素应用    术后应用抗生素，预防切口感染、 指导老师：我们应该如何指导患侧上肢活动?护生：患侧上肢运动要注意： 1.术后禁止在患侧上肢测量血压、抽血、静脉或皮下注射等、2.术后患侧上肢保持功能位，避免外展，平卧时予枕头抬高。3.术后10天内患侧肩关节制动，2-3天内活动患侧上肢的指、腕关节。4.术后3-5天内活动肘关节，10天后逐渐活动肩关节。指导老师

19、：好，我问一下，为什么不能在患侧上肢进行注射，测压等操作？为什么患侧上肢避免外展？患侧肩关节要制动？护生：因为手术可能会对用侧腋窝、胸部的血管、淋巴等造成损伤，术后患侧又加压包扎，患侧上肢血运循环相对较差，故不宜进行注射及测压、抽血等。术后早期避免患侧上肢外展的活动主要是防止皮瓣拉伤。指导老师：对于此种病人，我们应该怎样做好心理护理？护生：心理护理要因人而异，要注意了解患者的职业，文化素质、家庭、社会的支持以及所担心的问题等方面。该患者比较年轻，既往身体健康，入院前已经知道病理报告结果，入院时患者情绪低落、沉默寡言、有抵触情绪，易怒、所以在接待病人我们要尽可能的简单的询问病史，暗示患者最后确诊要到手术后的病理报告为准，并