抗菌药物临床应用实用教案

1、1抗菌药物临床应用的基本抗菌药物临床应用的基本(jbn)(jbn)原原则则一、严格掌握抗菌药物治疗性应用的指征一、严格掌握抗菌药物治疗性应用的指征二、尽早查明感染病原，根据病原种类及二、尽早查明感染病原，根据病原种类及 细菌药物敏感试验结果选用抗菌药物细菌药物敏感试验结果选用抗菌药物三、按照药物的抗菌作用特点及其体内过三、按照药物的抗菌作用特点及其体内过 程特点选择程特点选择(xunz)(xunz)用药用药 第1页/共53页第一页，共54页。2抗菌药物临床应用的基本抗菌药物临床应用的基本(jbn)(jbn)原原则则四、综合病人病情、病原菌种类及抗菌药四、综合病人病情、病原菌种类及抗菌药 物特点

2、制订抗菌药物治疗方案物特点制订抗菌药物治疗方案(fng (fng n) n) 五、联合应用抗菌药物必须有明确指征五、联合应用抗菌药物必须有明确指征六、严格掌握抗菌药物预防性应用的基本六、严格掌握抗菌药物预防性应用的基本 原则原则 第2页/共53页第二页，共54页。3原则原则(yunz)一一细菌性感染者细菌性感染者 体征体征 影像学结果影像学结果第3页/共53页第三页，共54页。4临床实践-（1） 患者患者(hunzh)(hunzh)女，女，78y78y，胃癌、，胃癌、2 2型糖尿病，美洛西林型糖尿病，美洛西林- -舒舒巴坦巴坦 2.5 ivdrip bid 2.5 ivdrip bid，131

3、3天天 ？ 患者患者(hunzh)(hunzh)体温体温36-3736-37；WBC4.77WBC4.77109/L109/L；胸片；胸片示双下肺纹理增粗紊乱，未见明确实质病变示双下肺纹理增粗紊乱，未见明确实质病变 无指征使用(shyng)抗菌药物第4页/共53页第四页，共54页。5无指征使用(shyng)抗菌药物第5页/共53页第五页，共54页。6原则原则(yunz)二二尽早查明感染病原，根据病原种类及细菌药物敏感试验结果选用抗菌药物细菌药敏试验经验治疗 住院病人 门诊病人 第6页/共53页第六页，共54页。7临床实践-（3） 患者男，患者男，8181岁，诊断为岁，诊断为“左侧左侧(zu c

4、)(zu c)肱骨骨折，肱骨骨折，肺炎等肺炎等”，入院后肺炎加重，痰培养，入院后肺炎加重，痰培养+ +药敏结果，检出药敏结果，检出铜绿假单胞菌，产铜绿假单胞菌，产内酰胺酶（内酰胺酶（+ +），对头孢他啶、头），对头孢他啶、头孢噻肟、头孢曲松等耐药，而对头孢哌酮孢噻肟、头孢曲松等耐药，而对头孢哌酮- -舒巴坦、美舒巴坦、美罗培南等敏感罗培南等敏感 使用头孢地嗪？使用头孢地嗪？没有根据药敏结果(ji gu)，及时更换有效的抗菌第7页/共53页第七页，共54页。8原则(yunz)三按照(nzho)药物的抗菌作用特点及其体内过程特点选择用药 吸收、分布吸收、分布(fnb)(fnb)代谢、排泄代谢、排泄

5、 药代学药代学 药效学药效学 第8页/共53页第八页，共54页。9患者女性，42岁，诊断：面部激光后损伤(snshng)；面部皮肤感染；黑变病，给予患者盐酸左氧氟沙星注射液。 抗感染经验性选药不合理临床实践(4)第9页/共53页第九页，共54页。10原则(yunz)四第10页/共53页第十页，共54页。11 门诊患者：患者男，门诊患者：患者男，4545岁，腹股沟淋巴结炎岁，腹股沟淋巴结炎; ;甲沟炎甲沟炎; ;头皮囊肿头皮囊肿(nngzhng)(nngzhng) 哌拉西林钠舒巴坦钠哌拉西林钠舒巴坦钠(2:1)(2:1)，单次剂量，单次剂量6g6g，每日两次。属于单次剂量过大。，每日两次。属于单

6、次剂量过大。 超剂量(jling)用药临床实践(5)第11页/共53页第十一页，共54页。12 患者男，患者男，75岁，在科静注头孢呋辛，皮疹岁，在科静注头孢呋辛，皮疹(pzhn)伴瘙痒；当日转其他科改为静伴瘙痒；当日转其他科改为静滴阿莫西林滴阿莫西林-舒巴坦，全身皮疹舒巴坦，全身皮疹(pzhn)；7天后，患者静滴哌拉西林天后，患者静滴哌拉西林-舒巴坦，滴注舒巴坦，滴注一次后再次出现全身皮疹一次后再次出现全身皮疹(pzhn)，伴瘙痒。，伴瘙痒。10天后，患者白天出现神志异常，对天后，患者白天出现神志异常，对答不切题，呈渐进性加重，夜间出现胡言乱语答不切题，呈渐进性加重，夜间出现胡言乱语 药物过

7、敏史药物过敏史 ？临床实践临床实践-（6 6）没有(mi yu)根据病人情况选药第12页/共53页第十二页，共54页。13原则原则(yunz)五五 第13页/共53页第十三页，共54页。14 患者(hunzh)女性，41岁，诊断：2型糖尿病；右侧背部软组织感染；低蛋白血症；缺铁性贫血。给予患者(hunzh)头孢他啶2.0g，ivgtt，bid+注射用盐酸克林霉素0.6g，ivgtt，bid+奥硝唑氯化钠注射液0.5g，ivgtt，bid联合抗感染治疗4天。联合(linh)用药不当临床实践临床实践-（7 7）第14页/共53页第十四页，共54页。15原则原则(yunz)(yunz)六六 第15页

8、/共53页第十五页，共54页。16非手术患者抗菌药物(yow)的预防性应用用于尚无细菌感染但暴露于致病菌感染人群用于尚无细菌感染但暴露于致病菌感染人群预防用药适应症和抗菌药物选择应基于循证医学证据预防用药适应症和抗菌药物选择应基于循证医学证据应针对应针对(zhndu)(zhndu)种最可能细菌的感染进行预防用药种最可能细菌的感染进行预防用药针对针对(zhndu)(zhndu)某一段特定时间内可能发生的感染某一段特定时间内可能发生的感染针对针对(zhndu)(zhndu)种特定菌感染预防用药种特定菌感染预防用药应积极纠正导致感染风险增加的原发疾病或基础状况应积极纠正导致感染风险增加的原发疾病或基

9、础状况预防用药(yn yo)目地：预防特定病原菌所指的或特定人群可能发生的感染预防用药基本原则第16页/共53页第十六页，共54页。17以下情况以下情况(qngkung)(qngkung)不预防性应用不预防性应用抗菌药物抗菌药物1 1、普通感冒、流感、麻疹、水痘等病毒性感、普通感冒、流感、麻疹、水痘等病毒性感染；染；2 2、昏迷、休克、中毒、心力衰竭、肿瘤、应、昏迷、休克、中毒、心力衰竭、肿瘤、应用肾上腺皮质激素等患者用肾上腺皮质激素等患者留置导尿管、留置深静脉导管以及建立人工留置导尿管、留置深静脉导管以及建立人工气道（包括气管气道（包括气管(qgun)(qgun)插管或气管插管或气管(qgu

10、n)(qgun)切口）患者切口）患者第17页/共53页第十七页，共54页。 围手术围手术(shush)(shush)期的概念期的概念 “围手术期围手术期”（peri-operative periodperi-operative period）是指）是指“从病人因需手术治疗住院时起到出院时止的期限从病人因需手术治疗住院时起到出院时止的期限(qxin)”(qxin)”。显而易见，围手术期是指以手术治疗。显而易见，围手术期是指以手术治疗为中心，包含手术前、手术中及手术后的一段时间，为中心，包含手术前、手术中及手术后的一段时间，这并不等同于一个外科病人的全部住院期。这并不等同于一个外科病人的全部住院期

11、。第18页/共53页第十八页，共54页。围手术围手术(shush)(shush)期抗菌药物预防期抗菌药物预防应用目的应用目的 预防手术后切口感染 1 预防清洁-污染或污染手术后手术部位感染 2 新版不再预防术后可能发生的全身性感染3预防用药目的-预防手术部位感染包括(boku)浅表切口感染、深部切口感染和手术所涉及的器官/腔隙感染不包括(boku)与手术无直接关系的、术后可能发生的其他部位感染第19页/共53页第十九页，共54页。外科手术预防用药基本(jbn)原则 规范围(fnwi)手术期抗菌药物预防应用的前提 1、规范的手术环境 2、规范的手术操作 根据手术野有否污染或污染可能， 决定是否预

12、防用抗菌药物。 第20页/共53页第二十页，共54页。手术预防用抗菌药物(yow)选择 切口类别手术种类的常见病菌病人有无易感因素广谱、有效的杀菌剂而非抑菌剂能覆盖SSI大多数病原菌的抗菌药物安全廉价切口分类是决定(judng)是否需要进行抗菌药物预防的重要依据第21页/共53页第二十一页，共54页。外科手术切口分类与预防(yfng)用药指征I类手术（清洁切口）手术野为人体无菌部位，局部(jb)无炎症、无损伤，不涉及呼吸道、消化道、泌尿生殖道及泪道等人体与外界相通的的器官。并非所有清洁手术都需要预防用药 大多数无需预防使用抗菌药(依靠无菌技术及细致的手术操作)第22页/共53页第二十二页，共5

13、4页。1.手术范围大 11.独眼患者2.出血多 12.对侧眼曾发生术后眼内炎3.手术时间长4.手术涉及重要脏器5.有异物植入6.高龄（年龄 70）7.糖尿病8.恶性肿瘤9.免疫缺陷者10.营养不良者I类手术(shush)（清洁切口）：需要预防使用抗菌药物的条件第23页/共53页第二十三页，共54页。II类手术（清洁-污染切口）胃肠道手术口咽部手术阴道手术胆道手术开放性眼眶骨折手术创伤手术外科手术切口分类与预防(yfng)用药指征全部需要预防使用(shyng)抗菌药物第24页/共53页第二十四页，共54页。III类手术（污染切口）眼开放性创伤手术手术进入急性炎症但未化脓区域手术中胃肠道内容物有明

14、显溢出术中无菌技术有明显缺陷手术中胆道体液大量溢出 手术中尿路体液大量溢出 外科手术切口分类与预防(yfng)用药指征(三) 全部需要预防使用(shyng)抗菌药物类切口(qi ku)（污秽感染手术） 有失活组织的陈旧创伤手术；已有临床感染或脏器穿孔的手术 第25页/共53页第二十五页，共54页。1、手术预防用药-药物(yow)选择 1.青霉素类过敏反应多且严重，不主张预防用药2.头孢类抗菌药物为首选，头孢二代（头孢呋辛-平衡型）对G+球菌和G-杆菌都具有强效杀菌活性，适用清洁-污染手术的预防但不主张首推3、4代头孢用于预防用药理由 : 对葡萄球菌不及1代头胞缺乏选择型抗菌谱（不主要针对外科感

15、染细菌 广泛使用产生耐药性 价格昂贵3.氨基苷类重新主张预防用药4.一般不用喹诺酮类药物，仅可用于泌尿系手术5.大环内酯类属抑菌剂，一般不作为手术预防用药6.糖肽类一般不作为手术预防用药，MRSA发生率高的医院进行人工材料植入手术，或头孢类过敏可选用万古霉素或去甲万古霉素7.碳青烯类不适用于手术预防用药第26页/共53页第二十六页，共54页。1、手术(shush)预防用药-药物选择选择相对广谱、高效、安全、廉价选择相对广谱、高效、安全、廉价 根据手术种类的常见致病菌、切口类别、病人有无易感根据手术种类的常见致病菌、切口类别、病人有无易感因素综合考虑因素综合考虑. .原则上应选择有效原则上应选择

16、有效( (杀菌剂而非抑菌剂杀菌剂而非抑菌剂) ) 、能覆盖能覆盖SSISSI大多数病原菌的抗菌药物大多数病原菌的抗菌药物(yow)(yow)，且安全、，且安全、廉价的药物廉价的药物(yow)(yow)。 头孢类抗菌药物头孢类抗菌药物(yow)(yow)为首选为首选 对对-内酰胺类抗菌内酰胺类抗菌药物药物(yow)(yow)过敏者，可选用万古霉素、去甲万古霉素、过敏者，可选用万古霉素、去甲万古霉素、克林霉素预防葡萄球菌、链球菌感染，可选用氨曲南、克林霉素预防葡萄球菌、链球菌感染，可选用氨曲南、磷霉素或氨基糖苷类预防革兰氏阴性杆菌感染。必要时磷霉素或氨基糖苷类预防革兰氏阴性杆菌感染。必要时可连用。

17、可连用。 第27页/共53页第二十七页，共54页。围手术期抗菌药物(yow)的预防性应用v常见围手术(shush)期预防用抗菌药物的品种选择 v神经外科手术名称手术名称 切口类别切口类别 可能的污染菌可能的污染菌抗菌药物选择抗菌药物选择脑外科手脑外科手术术（清洁，（清洁，无植入物）无植入物） 金黄色葡萄球金黄色葡萄球菌，凝固酶阴菌，凝固酶阴性葡萄球菌性葡萄球菌 第一、二代头孢菌素第一、二代头孢菌素3，MRSA感染高发医疗机构感染高发医疗机构的高危患者可用的高危患者可用（去甲）万古霉素万古霉素 脑外科手脑外科手术术（经鼻（经鼻窦、鼻腔、窦、鼻腔、口咽部手口咽部手术）术） 金黄色葡萄球金黄色葡萄球

18、菌，链球菌属，菌，链球菌属，口咽部厌氧菌口咽部厌氧菌（如消化链球（如消化链球菌）菌）第一、二代头孢菌素第一、二代头孢菌素3 5甲硝唑，或克林霉或克林霉素素+庆大霉素庆大霉素28第28页/共53页第二十八页，共54页。围手术期抗菌药物(yow)的预防性应用手术名称手术名称 切口类别切口类别 可能的污染菌可能的污染菌 抗菌药物选择抗菌药物选择胸外科手术胸外科手术(食管、肺食管、肺) 金黄色葡萄球金黄色葡萄球菌，凝固酶阴菌，凝固酶阴性葡萄球菌，性葡萄球菌，肺炎链球菌，肺炎链球菌，革兰阴性杆菌革兰阴性杆菌第一、二代头孢菌第一、二代头孢菌素素3 心血管手术心血管手术(腹主动脉重腹主动脉重建、下肢手建、下

19、肢手术切口涉及术切口涉及腹股沟、腹股沟、任何血管手术植入人工假体或异物，心，心脏手术、脏手术、安装永久性心脏起搏器) 金黄色葡萄球金黄色葡萄球菌，凝固酶阴菌，凝固酶阴性葡萄球菌性葡萄球菌第一、二代头孢菌第一、二代头孢菌素素3 ，MRSA感染高感染高发医疗机构的高危发医疗机构的高危患者可用患者可用（去甲）万古霉素万古霉素胸外科29第29页/共53页第二十九页，共54页。围手术(shush)期抗菌药物的预防性应用手术名称手术名称 切口类别切口类别 可能的污染菌可能的污染菌 抗菌药物选择抗菌药物选择头颈部手术头颈部手术（恶性肿瘤，（恶性肿瘤，不经口咽部不经口咽部黏膜黏膜） 金黄色葡萄球金黄色葡萄球菌

20、，凝固酶阴菌，凝固酶阴性葡萄球菌性葡萄球菌第一、二代头孢菌素第一、二代头孢菌素3 乳腺手术乳腺手术（乳腺癌、乳腺癌、乳房成形术，乳房成形术，有植入物如有植入物如乳房重建术乳房重建术） 金黄色葡萄球金黄色葡萄球菌，凝固酶阴菌，凝固酶阴性葡萄球菌，性葡萄球菌，链球菌属链球菌属 第一、二代头孢菌素第一、二代头孢菌素3普外科30第30页/共53页第三十页，共54页。围手术期抗菌药物(yow)的预防性应用手术名称手术名称 切口类别切口类别 可能的污染菌可能的污染菌 抗菌药物选抗菌药物选择择皮瓣转移术皮瓣转移术（游离或带蒂）或植皮术植皮术 金黄色葡萄球菌，金黄色葡萄球菌，凝固酶阴性葡萄凝固酶阴性葡萄球菌，

21、链球菌属，球菌，链球菌属，革兰阴性菌革兰阴性菌 第一、二代头孢第一、二代头孢菌素菌素3 关节置换成形关节置换成形术、截骨、骨术、截骨、骨内固定术、腔内固定术、腔隙植骨术、脊隙植骨术、脊柱术柱术（应用或不用植入物、内固定物） 金黄色葡萄球菌，金黄色葡萄球菌，凝固酶阴性葡萄凝固酶阴性葡萄球菌，链球菌属球菌，链球菌属 第一、二代头孢第一、二代头孢菌素菌素3，MRSA感感染高发医疗机构染高发医疗机构的高危患者可用的高危患者可用（去甲）（去甲）万古霉万古霉素素骨科( k)31第31页/共53页第三十一页，共54页。围手术期抗菌药物(yow)的预防性应用手术名称手术名称 切口类别切口类别 可能的污染菌可能

22、的污染菌 抗菌药物选择抗菌药物选择眼科手术眼科手术（如白内障、白内障、青光眼或角青光眼或角膜移植、泪膜移植、泪囊手术、眼囊手术、眼穿通伤穿通伤） 金黄色葡萄球金黄色葡萄球菌，凝固酶阴菌，凝固酶阴性葡萄球菌性葡萄球菌 局部应用妥布霉素局部应用妥布霉素或左氧氟沙星等或左氧氟沙星等 头颈部手术头颈部手术(经口咽部黏经口咽部黏膜膜） 金黄色葡萄球金黄色葡萄球菌，链球菌属，菌，链球菌属，口咽部厌氧菌口咽部厌氧菌（如消化链球（如消化链球菌）菌）第一、二代头孢菌第一、二代头孢菌素素3 5甲硝唑，甲硝唑，或克林霉素或克林霉素+庆大霉庆大霉素素 眼、耳鼻喉、口腔科32第32页/共53页第三十二页，共54页。围手

23、术期抗菌药物(yow)的预防性应用手术名称手术名称 切口类别切口类别 可能的污染菌可能的污染菌 抗菌药物选抗菌药物选择择经直肠前列腺活经直肠前列腺活检检 革兰阴性杆革兰阴性杆菌菌 氟喹诺酮类氟喹诺酮类4 泌尿外科手术：泌尿外科手术：进入泌尿道或经进入泌尿道或经阴道的手术阴道的手术（经经尿道膀胱肿瘤或尿道膀胱肿瘤或前列腺切除术、前列腺切除术、异体植入及取出，异体植入及取出，切开造口、支架切开造口、支架的植入及取出）的植入及取出）及及经皮肾镜手术经皮肾镜手术 革兰阴性杆革兰阴性杆菌菌第一、二代头孢第一、二代头孢菌素菌素3 ，或氟，或氟喹诺酮类喹诺酮类4 泌尿外科33第33页/共53页第三十三页，共

24、54页。围手术期抗菌药物(yow)的预防性应用手术名称手术名称 切口类别切口类别 可能的污染菌可能的污染菌 抗菌药物选抗菌药物选择择经阴道或经腹经阴道或经腹腔子宫切除术腔子宫切除术 革兰阴性杆菌，革兰阴性杆菌，肠球菌属，肠球菌属，B组组链球菌，厌氧链球菌，厌氧菌菌第一、二代头孢菌素3 （经阴道加用甲硝唑），或头霉素类腹腔镜子宫肌腹腔镜子宫肌瘤剔除术瘤剔除术（使用举宫器） 革兰阴性杆菌，革兰阴性杆菌，肠球菌属，肠球菌属，B组组链球菌，厌氧链球菌，厌氧菌菌第一、二代头孢菌素35甲硝唑，或头霉素类羊膜早破或剖羊膜早破或剖宫产术宫产术 革兰阴性杆菌，革兰阴性杆菌，肠球菌属，肠球菌属，B组组链球菌，厌氧

25、链球菌，厌氧菌菌第一、二代头孢菌素35甲硝唑妇产科34第34页/共53页第三十四页，共54页。围手术(shush)期抗菌药物的预防性应用图标注解：1所有清洁手术通常不需要预防用药，仅在有前述特定指征时使用。2胃十二指肠手术、肝胆系统手术、结肠(jichng)和直肠手术、阑尾手术、或类切口的妇产科手术，如果患者对-内酰胺类抗菌药物过敏，可用克林素霉+氨基糖苷类，或氨基糖苷类+甲硝唑。 3有循证医学证据的第一代头孢菌素主要为头孢唑啉，第二代头孢菌素主要为头孢呋辛。 4我国大肠埃希菌对氟喹诺酮类耐药率高，预防应用需严加限制。 5表中“”是指两种及两种以上药物可联合应用，或可不联合应用。 35第35页

26、/共53页第三十五页，共54页。术前0.5-1小时内，或麻醉开始时首次给药（术前未用术后用不如不用）手术时间超过3小时，或超药物半衰期2倍以上 失血量大于1500ml，术中给予第二剂2 2、手术(sh(shush)ush)预防用药-给药时机 应在手术室给药而不是病房(bngfng)，给药记录应完整。预防用药时机极为关键：应赶在污染发生之前(zhqin)，“严阵以待”过早给药无益，属无的放矢第36页/共53页第三十六页，共54页。 应参照药品说明书(根据药物PK/PD特征(tzhng) 预防手术部位感染:一般治疗量即可 治疗一般感染:按各种抗菌药物一般治疗剂量范围 类切口手术常用预防抗菌药物单次

27、使用剂量：头孢唑啉 1-2g；头孢拉定 1-2g；头孢呋辛 1.5g；头孢曲松 1-2g；甲硝唑 0.5g。 治疗严重感染:宜用较大剂量(治疗量范围高限) 类切口手术常用预防抗菌药物为一代头孢唑啉和二代头孢呋辛。3 3、手术预防(yfng)(yfng)用药-给药剂量 第37页/共53页第三十七页，共54页。应参照药品(yopn)说明书(根据药物PK/PD特征) 时间依赖型 浓度依赖型4 4、手术(sh(shush)ush)预防用药-给药频次 第38页/共53页第三十八页，共54页。5 5、手术预防用药(yn(yn yo)- yo)-给药途径 以静脉给药为主(速度应在30分钟，喹诺酮类、万古霉素

28、需1-2小时开始给药) 肌注、口服给药-个体吸收差异性 -影响药物吸收的因素多抗菌药眼内注射、灌注液添加抗菌药以及结膜下注射等，局部用药(yn yo)方式及局部抗菌药选择仍存在争论，新版眼科手术选择局部应用妥布霉素或左氧氟沙星 滴眼 第39页/共53页第三十九页，共54页。6 6、手术预防(yfng)(yfng)用药-溶媒选择 溶媒选择(xunz) 溶媒剂量(jling) 0.9%氯化钠注射液 葡萄糖注射液 葡萄糖氯化钠注射液 溶媒剂量100ml 溶媒剂量=100ml 溶媒剂量=500ml第40页/共53页第四十页，共54页。7 7、手术预防(yfng)(yfng)用药-联合用药 头孢菌素+甲

29、硝唑克林霉素+氨基糖苷类（庆大霉素） 抗菌药物(yow)以单一药物(yow)为主第41页/共53页第四十一页，共54页。8 8、手术预防(yfng)(yfng)用药-预防(yfng)(yfng)用药时间 类切口一般不用药，少数可用药至24h内停药（心脏手术可视情况延长至48h）类切口需要用药，不超过24h类切口需要用药， 24h48h内停药，过度延长用药时间不能提高预防效果，只能增加耐药菌感染机会参照2015版抗菌药物临床(ln chun)应用指导原则制订 第42页/共53页第四十二页，共54页。手术(shush)短程预防用药的优点减少药物不良反应细菌不易(b y)产生耐药菌株不易(b y)引

30、起菌群失调减轻病人负担减少资源浪费减轻护理工作量第43页/共53页第四十三页，共54页。围手术(shush)期抗菌药物的预防性应用小结 围手术期预防用药(yn yo)原则感染发生机会、后果严重程度预防效果循证医学证据对细菌(xjn)耐药性的影响经济学评估手术切口类别手术创伤程度手术部位污染机会和程度可能的污染细菌种类手术持续时间不用用抗菌药物预防不能代替无菌操作！抗菌药物预防不能代替术中保温和血糖控制等其他预防措施！第44页/共53页第四十四页，共54页。在决定给患者使用抗菌药物时，病历中应针对抗菌药物的使用记载下述7项描述内容：1、体征：治疗性使用抗菌药物的指征描述（症状、体征、各项辅助(f

31、zh)检查等）；预防性使用抗菌药物的理由依据及必要性的描述。2、凡使用抗菌药物用于治疗的，必须写明感染诊断3、病原体：对病原体的判定（经验性的判定、细菌培养结果的判定）4、选药：选择某种抗菌药物的依据分析（经验性选择的依据、细菌药敏试 验结果、患者的病理生理状态的适应性等）使用抗菌药物时对病历(bngl)书写的要求第45页/共53页第四十五页，共54页。5、用药记录：治疗性使用抗菌药物在72小时后，必须有用药效果观察分析；抗菌药物使用一周时，必须有用药小结。术后预防性使用抗菌药物超过48小时的，应有分析说明。6、结论：抗菌药物停药时，要有小结；抗菌药物更换品种时，要有相关的证据支持。7、联合用

32、药：二联抗菌药物使用二联时，要有分析描述，要有充分的理由；三联抗菌药物使用三联时，要有病例讨论(toln)记录或会诊记录，要有充分的理由。 使用抗菌药物时对病历书写(shxi)的要求第46页/共53页第四十六页，共54页。病历(bngl)医嘱点评案例一病案号：病案号：552099552099，患者男性，患者男性，2222岁，诊断为：下肢血栓形成、岁，诊断为：下肢血栓形成、下腔静脉下腔静脉(jngmi)(jngmi)血栓形成。患者住院期间出现咳嗽伴胸血栓形成。患者住院期间出现咳嗽伴胸痛，请呼吸科医生会诊，给予抗菌药物治疗使用痛，请呼吸科医生会诊，给予抗菌药物治疗使用1010天。此病天。此病例出院

33、诊断无相应治疗细菌的感染诊断，故不合理。例出院诊断无相应治疗细菌的感染诊断，故不合理。第47页/共53页第四十七页，共54页。病历医嘱(yzh)点评案例二病案号：病案号：579552579552，患者女性，患者女性，4242岁，诊断：左手腱鞘囊肿，神经岁，诊断：左手腱鞘囊肿，神经根型颈椎病，高甘油三酯血症。患者于根型颈椎病，高甘油三酯血症。患者于20152015年年1212月月2929日行日行“腱鞘腱鞘囊肿切除术囊肿切除术”（I/I/甲），术前及术后分别给予一组头孢硫脒甲），术前及术后分别给予一组头孢硫脒2g+0.9%2g+0.9%氯化钠注射液氯化钠注射液100ml100ml，ivgttivg

34、tt。围手术期无指征预防使用抗菌药物。根据菌药物临床围手术期无指征预防使用抗菌药物。根据菌药物临床(ln (ln chun)chun)应用指导原则应用指导原则20152015年版内容：年版内容：类切口手术部位无污染，类切口手术部位无污染，通常不需预防用抗菌药物。该患者无预防用药的高危因素，属无通常不需预防用抗菌药物。该患者无预防用药的高危因素，属无指征预防使用抗菌药物。指征预防使用抗菌药物。第48页/共53页第四十八页，共54页。病历(bngl)医嘱点评案例三 病案号：病案号：574430574430，患者男性，患者男性，4141岁，诊断：慢性阑尾炎；慢性胆囊炎；胆囊结岁，诊断：慢性阑尾炎；慢

35、性胆囊炎；胆囊结石。给予患者头孢呋辛石。给予患者头孢呋辛3g+0.9%3g+0.9%氯化钠注射液氯化钠注射液100ml100ml，ivgttivgtt，bidbid，共，共5 5天。天。 此病历不合理用药此病历不合理用药(yn yo)(yn yo)之处为：之处为： 注射用头孢呋辛的用药注射用头孢呋辛的用药(yn yo)(yn yo)剂量及用药剂量及用药(yn yo)(yn yo)频次不合理。根据头频次不合理。根据头孢呋辛说明书内容：一般推荐剂量为孢呋辛说明书内容：一般推荐剂量为0.75g0.75g，一日，一日3 3次；对于较严重的感染，应次；对于较严重的感染，应将剂量增至将剂量增至1.5g1.

36、5g，一日，一日3 3次进行静脉注射。如每日需总剂量次进行静脉注射。如每日需总剂量3-6g3-6g，则间隔时间，则间隔时间可增至每可增至每6 6小时一次。小时一次。第49页/共53页第四十九页，共54页。病历(bngl)医嘱点评案例四 病案号：病案号：576232576232，患者女性，患者女性，6666岁，诊断：右耳前表岁，诊断：右耳前表皮囊肿皮囊肿(nngzhng)(nngzhng)；2 2型糖尿病。患者于型糖尿病。患者于20152015年年1111月月2020日行日行“耳前肿物切除术耳前肿物切除术”（/甲），术前（未标明甲），术前（未标明术前术前30min30min）给予磺苄西林钠）给予

37、磺苄西林钠4g+0.9%4g+0.9%氯化钠注射液氯化钠注射液250ml250ml，ivgttivgtt，术后继续给予磺苄西林钠，术后继续给予磺苄西林钠4g+0.9%4g+0.9%氯化氯化钠注射液钠注射液100ml100ml，ivgttivgtt，bidbid，共，共5 5天。天。 围手术期预防性使用抗菌药物选药不合理，临时医嘱中围手术期预防性使用抗菌药物选药不合理，临时医嘱中未标明术前未标明术前30min30min给药。根据抗菌药物临床应用指导给药。根据抗菌药物临床应用指导原则原则20152015版要求，预防用抗菌药物不能选择青霉素类版要求，预防用抗菌药物不能选择青霉素类药物且应在术前药物且应在术前30min-130min-1小时内给药。喉镜声带肿物切小时内给药。喉镜声带肿物切除术属于头颈部手术（经口咽部黏膜），为除术属于头颈部手术（经口