普外一科乳腺癌模拟查房

1、会计学1普外一科乳腺癌模拟查房普外一科乳腺癌模拟查房2007年年5月月17日现年日现年42岁的岁的陈晓旭女士（妙真法师）陈晓旭女士（妙真法师）因病在深圳去世因病在深圳去世n患者，程凤兰，女性，患者，程凤兰，女性，41岁，武安市人，岁，武安市人，大专文化，是市级机关干部，因三天前无大专文化，是市级机关干部，因三天前无意中发现左乳肿块，约鸽蛋样大小，无红意中发现左乳肿块，约鸽蛋样大小，无红肿疼痛，无乳头溢液，无胸闷、胸痛，呼肿疼痛，无乳头溢液，无胸闷、胸痛，呼吸困难等不适，在当地医院查吸困难等不适，在当地医院查B超示：超示：“左左侧乳腺癌，左侧腋下淋巴结肿大，右侧乳侧乳腺癌，左侧腋下淋巴结肿大，右

2、侧乳腺低回声团块；为求进一步治疗，门诊拟腺低回声团块；为求进一步治疗，门诊拟“左乳肿块左乳肿块Ca？”收住。收住。 病情摘要(李玲) 乳腺癌的临床表现和好发部位 贾丽丽贾丽丽（一）乳房（二）乳头溢液（三）乳头和乳晕改变（四）局部皮肤改变 （五）乳房轮廓改变 （六）腋窝及锁骨上窝淋巴结 体征（贾丽丽）体征（贾丽丽）正常乳房正常乳房 乳房肿块常是促使患者就诊的主要症状。80%为患者自己偶然发现，只有一小部分是查体时被医 生发现。1部位 肿块绝大多数位于乳房外上象限，其次为 内上象限、上方及中央区，其他部位较少。 2数目一般单侧乳房的单发肿块较常见，偶见2-3个。 乳房肿块乳房肿块（贾丽丽）（贾丽丽

3、） 肿块常呈扁片状或局限性腺体增厚，肿块常呈扁片状或局限性腺体增厚，表面不光滑或呈颗感，边界不清楚。表面不光滑或呈颗感，边界不清楚。5肿块质地肿块质地其质地并不完全相同，其质地并不完全相同，大多为实性，较硬，甚至为石样大多为实性，较硬，甚至为石样硬。硬。6活动度活动度与良性肿块相比，其活动度较差。与良性肿块相比，其活动度较差。如侵犯胸大肌筋膜，在双手用力叉腰使胸大肌收缩时，如侵犯胸大肌筋膜，在双手用力叉腰使胸大肌收缩时，活动度更小，如累及胸肌，则活动性消失，晚期肿瘤活动度更小，如累及胸肌，则活动性消失，晚期肿瘤累及胸壁（肋间肌）时，则完全固定。但肿块较小时，累及胸壁（肋间肌）时，则完全固定。但

4、肿块较小时，活动度较大，肿块常与周围软组织一起活动是其特点。活动度较大，肿块常与周围软组织一起活动是其特点。肿块越小上述特征越不明显，有时很难与良性肿块相肿块越小上述特征越不明显，有时很难与良性肿块相鉴别。鉴别。（二）乳头溢液（二）乳头溢液 乳腺癌的乳头溢液发生率较低，一般在10%以下,血性溢液中约有12%-25%为乳腺癌，但50岁以上患者的乳头血性溢液，乳腺癌可达64%。乳腺癌原 发于大导管或为管内癌者，合并乳头溢液较多。有时仅有溢液，而触不到明显肿块，可为管内癌的早期临床表现。但乳腺癌以乳头溢液为唯一症状者少见，多数伴有乳腺肿块。 （三）乳头和乳晕改变 当癌灶侵及乳头或乳晕下区时，乳腺的纤

5、维组织和导管系统可因肿瘤侵犯而挛缩，牵拉乳头，使乳头偏向肿瘤一侧，病变进一步发展可使乳头扁平、回缩、凹陷，甚至乳头完全回缩入乳晕下。（四）局部皮肤改变（四）局部皮肤改变根据乳腺癌病期的早晚可出现不同的皮肤改变。一些部位浅在的早期癌即可侵犯乳房悬韧带使其挛缩，或肿瘤与皮肤粘连使皮肤外观凹陷，酷似酒窝，临床称为“酒窝征”。癌细胞堵塞皮下淋巴管，可出现皮肤水肿。呈“橘皮样变”。（五）乳房轮廓改变（五）乳房轮廓改变由于肿瘤浸润，可使乳腺孤度发生变化，出现轻微外凸或凹陷。亦可见乳房抬高，令两侧乳头不在同一水平面上。 双双 侧侧 乳乳 腺腺 癌癌 术术 后后乳腺癌的病因和诊断 李笑丹李笑丹乳腺癌的病因至今

6、仍不明确，但从目前的临床医学乳腺癌的病因至今仍不明确，但从目前的临床医学实践及动物实验等有关资料分析，乳腺癌的发生主实践及动物实验等有关资料分析，乳腺癌的发生主要与下列因素有关要与下列因素有关: (4)遗传因素遗传因素: 主要表现在有乳腺癌家主要表现在有乳腺癌家族史上。一种为母亲患乳腺族史上。一种为母亲患乳腺癌，其女儿亦好发乳腺癌。癌，其女儿亦好发乳腺癌。另一种为母亲未患过乳腺癌，另一种为母亲未患过乳腺癌，但在一个家族中，至少有两但在一个家族中，至少有两个姐妹患乳腺癌，这种家族个姐妹患乳腺癌，这种家族中乳腺癌的发病率要比无家中乳腺癌的发病率要比无家族史的家庭中乳腺癌发病率族史的家庭中乳腺癌发病

7、率高高23倍倍 诊断：诊断： 1、乳房出现无痛性肿块，多数为无意中或普查时发现。检查时、乳房出现无痛性肿块，多数为无意中或普查时发现。检查时肿块边界欠清，质硬，表面高低不平，活动度小或完全固定，与肿块边界欠清，质硬，表面高低不平，活动度小或完全固定，与皮肤粘连而出现酒窝征，同侧腋窝可扪及肿大淋巴结。如属晚期，皮肤粘连而出现酒窝征，同侧腋窝可扪及肿大淋巴结。如属晚期，乳房皮肤可出现淋巴水肿，呈桔皮样改变，周围皮肤出现卫星节，乳房皮肤可出现淋巴水肿，呈桔皮样改变，周围皮肤出现卫星节，肿块可溃破有恶臭味。肿块可溃破有恶臭味。2、B超对诊断很有帮助，可作为首选检查方法。超对诊断很有帮助，可作为首选检查

8、方法。刘文卉乳腺癌的治疗方法及原则乳腺癌的治疗方法及原则 窦窦雪雪婷婷钼靶钼靶检查检查临床临床体检体检B超超检查检查乳腺乳腺MRI其他其他方法方法二、手术方式1乳腺癌根治术 2乳腺癌扩大根治术3仿根治术(改良根治术)(1)式：保留胸大肌、胸小肌(2)式：保留胸大肌，切除胸小肌4乳房单纯切除术5保乳术 （1）、严格手术的适应症：）、严格手术的适应症：I期或期或II期乳癌肿块期乳癌肿块3cm腋下淋巴结腋下淋巴结0-1级，级，4cm时先行辅助化疗；癌灶不在乳头、乳晕区；时先行辅助化疗；癌灶不在乳头、乳晕区；评估乳房大小，切除后残乳有足够容量。评估乳房大小，切除后残乳有足够容量。（2）、乳腺切口）、乳

9、腺切口顺张力方向切口优于垂直切口，通常推荐肿块顺张力方向切口优于垂直切口，通常推荐肿块切除及腋下淋巴清扫两个切口，分别根据肿瘤切除及腋下淋巴清扫两个切口，分别根据肿瘤部位设计乳晕平行、弧形切口。部位设计乳晕平行、弧形切口。三、放射治疗三、放射治疗1、术前放射治疗术前放射治疗 2、术后放射治疗、术后放射治疗术前放疗适应症术前放疗适应症(1)原发灶较大，估计直接手术有困难者。原发灶较大，估计直接手术有困难者。(2)肿瘤生长迅速，短期内明显增长者。肿瘤生长迅速，短期内明显增长者。(3)原发灶有明显皮肤水肿，或胸肌粘连者。原发灶有明显皮肤水肿，或胸肌粘连者。(4)腋淋巴结较大或与皮肤及周围组织有明显粘

10、连者。腋淋巴结较大或与皮肤及周围组织有明显粘连者。(5)应用术前化疗肿瘤退缩不理想的病例。应用术前化疗肿瘤退缩不理想的病例。(6)争取手术切除的炎性乳腺癌患者。争取手术切除的炎性乳腺癌患者。(术前放疗的作用术前放疗的作用可以提高手术切除率，可以提高手术切除率，使部分不能手术的患使部分不能手术的患者再获手术机会。者再获手术机会。由于放射抑制了肿瘤细胞由于放射抑制了肿瘤细胞的活力，可降低术后复发率的活力，可降低术后复发率及转移率，从而提高生存率。及转移率，从而提高生存率。由于放射，延长了术前观察时间，由于放射，延长了术前观察时间，有使部分已有亚临床型远处转移的病有使部分已有亚临床型远处转移的病例避

11、免一次不必要的手术。例避免一次不必要的手术。四、化学药物治疗四、化学药物治疗1、术前辅助化疗术前辅助化疗(1)尽早控制微转移灶。尽早控制微转移灶。(2)使原发癌及其周围扩散的癌细胞使原发癌及其周围扩散的癌细胞产生退变或部分被杀灭，以减少术产生退变或部分被杀灭，以减少术后复发及转移。后复发及转移。(3)进展期乳癌以及炎症型乳癌限制进展期乳癌以及炎症型乳癌限制了手术治疗的实施。术前化疗可使了手术治疗的实施。术前化疗可使肿瘤缩小，以便手术切除。肿瘤缩小，以便手术切除。(4)可以根据切除肿瘤标本评价术前可以根据切除肿瘤标本评价术前化疗效果，作为术后或复发时选择化疗效果，作为术后或复发时选择化疗方案的参

12、考。化疗方案的参考。2、术后辅助化疗、术后辅助化疗(1)辅助化疗宜术后早期应用，争取在术后2周应用，最迟不能超过术后一个月，如果待病灶明显后再用，将降低疗效。(2)辅助化疗中联合化疗比单药化疗的疗效好。(3)辅助化疗需要达到一定的剂量，达到原计划剂量的85时效果较好。(4)治疗期不宜过长，对乳腺癌术后主张连续6疗程的化疗。化疗方案：CMF（环、甲、氟）方案：是乳癌化疗的经典方案（60-70），反应小副作用小，低度恶性，老年人CAF或CEF方案：（环、阿、F）或环、表、FNA或ET方案：（长春瑞滨加阿霉素或表阿霉素加紫杉春） EP方案：紫杉春加顺铂）乳腺癌术前术后护理乳腺癌术前术后护理措施及并发

13、症。措施及并发症。 徐婵徐婵 是术后常见的并发症之一在行肿块切除或根治性是术后常见的并发症之一在行肿块切除或根治性切除术后均可有此种并发症的出现出血的原因常为：切除术后均可有此种并发症的出现出血的原因常为：1术中止血不彻底遗留有活动性出血点；术中止血不彻底遗留有活动性出血点；2术后由于应用持续负压引流体位改变或剧烈咳术后由于应用持续负压引流体位改变或剧烈咳嗽等原因使电凝的凝血块脱落或结扎的丝线滑脱导致嗽等原因使电凝的凝血块脱落或结扎的丝线滑脱导致引流出血；引流出血；3术前应用化疗或激素类药物使伤口容易渗血术前应用化疗或激素类药物使伤口容易渗血乳腺癌并发症一、出血：一、出血：注意引流管放置的位置

14、适当加压包扎有助于注意引流管放置的位置适当加压包扎有助于防止术后出血；此外术后要注意负压引流管防止术后出血；此外术后要注意负压引流管的通畅及引流量引流液的性质对有凝血机制的通畅及引流量引流液的性质对有凝血机制不良的患者应针对病因及时对症处理不良的患者应针对病因及时对症处理控制措施 指皮瓣与胸壁或腋窝间有液体积聚造成皮瓣不能紧贴于创面它也是乳腺肿瘤术后常见的并发症之一常见的原因有：二、积液二、积液：引流不畅使创面的渗出液不能及时引出而积聚创面内血液凝固形成凝血块不能引流出以后液化形成积液；皮瓣张力过大使伤口不易覆盖以及引流管拔除过早等也有一定的关系保持负压通畅，自创口最低处置入负压吸引管。适当加

15、压包扎将有利于减少积液的发生。如出现积液，若量较少时可以反复用空针抽吸；若量较大或多次抽吸无效时，宜重置负压吸引或皮片引流以及加压包扎。防治措施：防治措施：三、皮瓣坏死三、皮瓣坏死 因皮瓣设计不当，皮瓣张力过因皮瓣设计不当，皮瓣张力过大，发生组织缺血坏死；大，发生组织缺血坏死；电刀操作不当造成局部皮肤烧伤或血管凝固性栓塞也容易导致皮瓣坏死包扎不当，受压或受力不均，发生局部坏死皮瓣分离不当，皮下微血管网未予保留，有时皮瓣太长，术后积液等均可引起皮瓣坏死；感染使局部皮肤血管网栓塞而致皮瓣坏死原因原因 乳腺癌根治术后由于上肢的淋巴及血液回流受障碍易引起上肢的水肿，上肢水肿的发生率各家报道自5%40%

16、不等四 水肿 上肢淋巴水肿可在术后数天甚至数年后出现，肿上肢淋巴水肿可在术后数天甚至数年后出现，肿胀部位往往在上臂，亦可在前臂或手背。胀部位往往在上臂，亦可在前臂或手背。术后经常锻炼上肢功能，避免上肢进行过重的体力术后经常锻炼上肢功能，避免上肢进行过重的体力劳动以及避免上肢的感染可以减少上肢水肿的发生。劳动以及避免上肢的感染可以减少上肢水肿的发生。一旦上肢出现水肿仅能应用对症治疗以减轻水肿。一旦上肢出现水肿仅能应用对症治疗以减轻水肿。防治措施：乳腺癌术后的康复训练及乳腺癌的预防 苗文萍苗文萍重建外形重建外形心理支持恢复功能乳腺癌术后的康复训练乳腺癌术后的康复训练 乳腺癌是一种严重危害妇女健康的

17、疾病，积极开展对乳腺癌的预防具有十分重要的意义。由于乳腺癌的病因学复杂，发病机理尚不明确，目前乳癌的预防，尤其是一级预防尚处于探索阶段。一级预防：一级预防是针对病因的预防。乳腺癌的确切病因尚未清楚，故真正有效用于乳腺癌一级预防的的手段极为有限。 乳腺癌预防 二 级预防是预防是指早期发现、及时治疗。实现二级预防的主要手段，就是在无症状的自然人群中进行早期发现癌症为目的的普查工作。目前一般将普查对象确定在40岁以上的妇女，检查方法仍以体验及X线乳腺摄影为主二级预防：三级预防：三级预防是指对乳腺癌的积极治疗。乳腺癌的预防方法乳腺癌的预防方法(1)：一旦发现自己患有纤维囊性乳腺病，就应立即治疗，不要拖

18、延治疗的时机。(2)：对于授乳期的妇女，在每次授乳的时候，应尽可能多地排出乳汁。这样一方面可以增加分泌乳汁，另一方面又可以减少上一次分泌的乳汁在乳房内滞留的时间。(3)：减少酒量或戒酒。一些西方国家研究证明，有饮酒习惯的妇女比不饮酒的妇女易发生乳腺癌。(4)：有乳腺癌家族史的妇女，除了坚持自我检查，还应定期到医院进行复查。 乳腺癌手术病人健康教育临床路径乳腺癌手术病人健康教育临床路径 时间 健康教育内容 教育方式 施教者施教日期 效果评价入院当日病区环境、设施及有关制度发放健康教育路径表，并详细介绍个别宣教及阅读入院介绍材料术前预防性化疗期 发生乳腺癌的相关因素乳腺癌的局部临床表现预防性化疗的目的、作用、方法、注意事项和不良反应乳腺癌的饮食注意事项 集中宣教或个别宣教 手术当日 简要介绍手术方式、时间、麻醉方式及手术体位、术后如何进行有效咳嗽、排痰 个别宣教 术后1d-3d 如何自我观察患侧肢体的血液循环伤口引流管引流期间的注意事项如何进行体位引流伤口与患肢皮肤护理的重要性与方法功能锻炼（腕部功能锻炼和