膀胱肿瘤业务学习

1、膀胱肿瘤业务学习膀胱肿瘤业务学习膀胱的解剖与功能 膀胱是一储存尿液的囊性空腔脏器。新生儿膀胱容量约50ml，成人男性约350-750ml，女性250-550ml。膀胱大部分位于腹膜外。新生儿膀胱的位置较成人高。膀胱空虚时，完全位于盆腔内，充盈则向前上部膨胀至腹腔. 成人膀胱呈四面锥形体、分底、体、尖及颈四部和上面，两个下外侧面.膀胱癌的概述膀胱癌是人类常见恶性肿瘤之一。根据美国癌症协会统计，2006年在美国，膀胱癌在男性是继前列腺癌、肺癌和直肠癌以后排名第四位的恶性肿瘤，男女之比为2.7:1，占男性恶性肿瘤的5%-10%；在女性排名第九位。我国膀胱癌的发病率也较高，且呈逐年最高趋势，近15年平

2、均增长速度为68.29%。膀胱癌的病因膀胱癌病因尚不清楚，比较明确的因素为接触化学致癌物质与内源性色氨酸代谢异常。1化学致癌物质 一些芳香胺类的化学物质，如4-氨基联苯、联苯胺等，经皮肤、呼吸道或消化道吸收后,自尿液中排出其代谢产物。因尿液在膀胱中停留时间最长，故膀胱发病率最高。这些致癌物质多见于染料工业、皮革业、金属加工及有机化学相关工作。2内源性色氨酸代谢异常3其他 近年发现吸烟与膀胱肿瘤有明显关系，吸烟者比不吸烟者发病率高4倍；人工甜味素如糖精等可能有膀胱致癌作用，另外长期服用镇痛药非那西丁，或肾移植患者长期服用环孢素A等免疫抑制剂亦能增加发生膀胱肿瘤危险。膀胱癌的病理分型及分期生长方式

3、生长方式 : :1.原位癌: 2.乳头状癌: 3.扁平或斑块状浸润: 按组织学分类按组织学分类: 1.上皮肿瘤,占95%以上,其中多数为移行细胞癌,少数为鳞癌和腺癌; 2.非上皮肿瘤,如横纹肌肉瘤.多发生于儿童. 分化程度分化程度: :分为三级:级,分化良好,低度恶性;级,分化不良属高度恶性;级界于级,级之间,属中度恶性.分化不良的浸润性膀胱癌常发生在高龄病例.浸润深度分期浸润深度分期: :原位癌Tis;乳头状无浸润Ta;限于固有层内T1;浸润浅肌层T2;浸润深肌层或穿透膀胱壁T3;T4浸润前列腺或膀胱临近组织。 N0无淋巴结转移，N1同侧区域淋巴结转移，N2多发区域淋巴结转移，N3区域外淋巴

4、转移并固定，N4区域外淋巴结转移。M0无转移。M1局部组织浸润或有远处组织和器官转移。8转转 移移 途途 径径9诊断成年人尤其40y以上，出现无痛性血尿，特别是全程血尿者，都应想到泌尿系肿瘤，而首先应考虑膀胱肿瘤。下列检查有助于筛选或明确诊断1尿常规2尿液脱落细胞检查3超声检查4X线5膀胱镜检查6CT7MRI护理评估护理评估健康史及相关因素：有无诱发因素，发病时间，有无恶病质及影响生存质量的症状。一般情况：年龄，性别，婚姻，职业，吸烟史。发病特点：肉眼血尿的时间，排尿是否疼痛，排尿形态的改变，有无尿路刺激症状。既往史：有无血尿史，有无腰、腹部和膀胱手术创伤史。家族史：家族中有无发生泌尿系统肿瘤

5、。辅助检查结果：膀胱镜所见肿瘤的位置、大小、数量，组织病理学检查结果。心理和社会支持状况：病人及家属对病情及对手术的认知程度，心理和家庭经济承受能力。 护理评估护理评估 血尿血尿：是膀胱癌最常见和是膀胱癌最常见和最早出现的症状。常表现最早出现的症状。常表现为为间歇性无痛性肉眼血尿间歇性无痛性肉眼血尿，可自行减轻或停止，易给可自行减轻或停止，易给患者造成患者造成“好转好转”或或“治治愈愈”的错觉而贻误治疗。的错觉而贻误治疗。出血量多少与肿瘤大小、出血量多少与肿瘤大小、数目及恶性程度不成比例。数目及恶性程度不成比例。非上皮性肿瘤血尿一般较非上皮性肿瘤血尿一般较轻。轻。 12 护理评估护理评估 排尿

6、异常排尿异常 膀胱刺激征膀胱刺激征 排尿困难排尿困难 尿潴留尿潴留 13晚期：膀胱内的肿瘤组织坏死、溃疡和合并感染所致。肿块增大堵塞膀胱口 护理评估护理评估 肿块及疼痛肿块及疼痛 浸润癌晚期，在下腹部耻骨上区可触及肿块，浸润癌晚期，在下腹部耻骨上区可触及肿块，坚硬，排尿后不消退。坚硬，排尿后不消退。 广泛浸润盆腔或转移时，出广泛浸润盆腔或转移时，出现腰骶部疼痛。现腰骶部疼痛。 全身表现全身表现阻塞输尿管可致肾积水、肾功能不全。下肢浮肿、阻塞输尿管可致肾积水、肾功能不全。下肢浮肿、贫血、体重下降、衰弱症状。晚期病人，可出现贫血、体重下降、衰弱症状。晚期病人，可出现恶液质及肿瘤转移表现。恶液质及肿

7、瘤转移表现。14 护理评估护理评估 辅助检查辅助检查实验室检查实验室检查 尿常规、血常规尿常规、血常规 尿脱落细胞学检查尿脱落细胞学检查：在病人新鲜尿液中，易在病人新鲜尿液中，易 发现脱落的肿瘤细胞，简便易行，故尿细胞学检发现脱落的肿瘤细胞，简便易行，故尿细胞学检查可作为血尿的初步筛选。反复多次查以提高检查可作为血尿的初步筛选。反复多次查以提高检出率。出率。15 护理评估护理评估 辅助检查辅助检查影像学检查影像学检查：经腹经腹壁壁B B超简便易行，能超简便易行，能发现直径发现直径0.5cm0.5cm以上以上的肿瘤，可作为病的肿瘤，可作为病人的人的最初筛选最初筛选。能。能了解肿瘤部位、大了解肿瘤

8、部位、大小、数目及浸润深小、数目及浸润深度，初步确定临床度，初步确定临床分期。分期。16 护理评估护理评估 17辅助检查辅助检查影像学检查影像学检查 CTCT和和MRIMRI多用于浸润性癌，可以发现多用于浸润性癌，可以发现肿瘤浸润膀胱壁深度以及局部转移肿大的淋巴结。肿瘤浸润膀胱壁深度以及局部转移肿大的淋巴结。 护理评估护理评估 辅助检查辅助检查膀胱镜检查膀胱镜检查 为膀胱癌为膀胱癌最重最重要要的检查方法，能直接的检查方法，能直接看到肿瘤的部位、数目、看到肿瘤的部位、数目、大小、形态等，并可取大小、形态等，并可取活组织检查。活组织检查。18治疗 以手术治疗为主，化疗、放疗和免疫治疗为辅。以手术治

9、疗为主，化疗、放疗和免疫治疗为辅。原则：应根据肿瘤的种类、性质、分期及病人的身体状况原则：应根据肿瘤的种类、性质、分期及病人的身体状况选择最适当的手术方法。选择最适当的手术方法。TaTa、T1T1的表浅膀胱肿瘤和局限的的表浅膀胱肿瘤和局限的T2T2期肿瘤可采用保留膀胱的手术，较大的多发、反复复发期肿瘤可采用保留膀胱的手术，较大的多发、反复复发的的T2T2期及期及T3T3、T4T4期肿瘤，应行膀胱全切除术。期肿瘤，应行膀胱全切除术。常用的手术方式为经尿道电灼或电切法、经尿道激光肿瘤常用的手术方式为经尿道电灼或电切法、经尿道激光肿瘤切除术、膀胱切开肿瘤切除术、膀胱部分切除术及全膀胱切除术、膀胱切开

10、肿瘤切除术、膀胱部分切除术及全膀胱切除术等。切除术等。保留膀胱者，术后需进行膀胱内药物灌注。保留膀胱者，术后需进行膀胱内药物灌注。若行膀胱全切除术者，则需行尿流改道及重建手术，即输尿管皮若行膀胱全切除术者，则需行尿流改道及重建手术，即输尿管皮肤造口术或回肠管代膀胱术。放疗及化疗用以配合手术。肤造口术或回肠管代膀胱术。放疗及化疗用以配合手术。术后术后2 2年年505070%70%复发，每复发，每3 3个月膀胱镜检。个月膀胱镜检。19手术适应证：对于肿瘤范围较大，分散的多发性肿瘤，不宜作局部切除者；肿瘤位于膀胱三角区附近；或者位于膀胱颈部的浸润性肿瘤，均应采用全膀胱切除术。 全膀胱切除术的术前必须

11、改善病人的一般情况，使用肠道作尿路改道者，需作肠道准备、备血、术前灌肠，女性还需消毒阴道。 经尿道膀胱肿瘤电切术 经尿道膀胱肿瘤电切术（TURBT）是膀胱表浅非浸润性肿瘤的治疗方法，具有损伤小、恢复快、可以反复进行、几无手术死亡率、并能保留膀胱排尿功能等优点。此法又通常是诊断和治疗相结合的方法，可避免或减少膀胱开放性手术。 输尿管皮肤造口术输尿管皮肤造口术适用于患下尿路梗阻或功能性疾患，适用于患下尿路梗阻或功能性疾患，致上尿路严重迂曲扩张，尤其合并感致上尿路严重迂曲扩张，尤其合并感染和尿毒症时。染和尿毒症时。输尿管造口护理(1)(1)更换造口袋最好选择在清晨未进食以前，避免更换造口袋最好选择在

12、清晨未进食以前，避免换袋过程中尿液流出过多而影响造口底盘的粘贴换袋过程中尿液流出过多而影响造口底盘的粘贴及稳固性。及稳固性。(2)(2)造口袋内尿液达造口袋内尿液达1/31/31/21/2需及时排放，需及时排放， 睡觉睡觉时床边连接集尿袋，防止尿液过满致逆流影响时床边连接集尿袋，防止尿液过满致逆流影响肾肾功能功能，也影响造口底盘的稳固性。，也影响造口底盘的稳固性。(3)(3)用柔软小毛巾或纱布蘸用柔软小毛巾或纱布蘸1:11:1白醋白醋生理盐水或白生理盐水或白醋温开水清洗造口周围皮肤及造口，去除尿酸结醋温开水清洗造口周围皮肤及造口，去除尿酸结晶，抹洗顺序从外向内。禁用消毒剂或强碱性肥晶，抹洗顺序

13、从外向内。禁用消毒剂或强碱性肥皂清洗皂清洗. .(4)(4)操作时用棉签或餐巾纸揉成小团置于造口上，操作时用棉签或餐巾纸揉成小团置于造口上，换袋动作要快，可两人同时操作，避免粘贴时尿换袋动作要快，可两人同时操作，避免粘贴时尿液流出影响造口底盘的粘性。液流出影响造口底盘的粘性。(5)(5)底盘粘贴后用手掌温度按压间时应在底盘粘贴后用手掌温度按压间时应在30s30s，加，加强底盘粘贴强底盘粘贴. .(6)指导患者观察尿液颜色、量、性状、气味;观察造口及造口周围皮肤的颜色、完整性等情况。(7)尿路造口袋更换时间为3-4d，如有渗漏应随时更换。回肠膀胱术适应证：1.膀胱癌膀胱全切术后。2.神经原性膀胱

14、已影响上尿路的引流。3.挛缩膀胱或严重的间质性膀胱炎。4.前列腺癌已侵入双侧输尿管下段。5.膀胱外翻等膀胱先天畸形。回肠代膀胱术手术合并症的防治及处理1.输尿管回肠尿外渗的防止及处理：常规留置尿管支架管及回肠膀胱引流管并保持通常，留置1周为宜。如单纯行回肠膀胱，盆腔不必留置引流，同时行膀胱全切时，盆腔应留置引流管。手术合并症的防治及处理3.造瘘口狭窄或坏死：几乎所有病人在手术后较长时间内或多或少吻合口直径变小，但是只有少数病人出现吻合口狭窄而需要治疗，尤其好发于青少年患者或肥胖患者，前者肠腔较细而后者因肥胖使造瘘口没入腹壁内。2.输尿管回肠吻合口狭窄：好发于左侧，因为左侧游离较长，容易发生缺血

15、，左侧输尿管拉至右侧后容易成角而造成输尿管梗阻。一旦发生吻合口狭窄，最好通过内镜手术来解决，如经回肠膀胱或经皮肾镜进行气囊扩张并留置输尿管支架管68周。手术合并症的防治及处理3.造瘘口狭窄或坏死：术中皮肤切口应确保两指通过，回肠膀胱远端血循环良好是防止狭窄及坏死的关键。一旦发生，一般可以环形切开造瘘口，将远端肠腔游离至筋膜下或腹膜水平，并重新造口即可。手术合并症的防治及处理泌尿造口袋一件式 泌尿造口袋二件式 人工肛门造口袋（一件式）人工肛门造口袋（二件式）护理问题营养失调:低于机体需要量 与长期血尿,癌肿消耗,手术创伤有关.恐惧/焦虑 : 与对癌症的恐惧,害怕手术,如厕自理缺陷有关.自我形象紊

16、乱 :与膀胱全切除尿流改道,造瘘口或引流装置的存在,不能主动排尿有关.有感染的危险 : 与手术切口,引流置管,肠代膀胱和腹壁存在瘘口有关.潜在并发症:出血.术前护理:1.观察血尿程度,每日记录尿的颜色,性质及量,必要时行膀胱冲洗,防止血块阻塞尿道.2.饮食护理,嘱病人多食高蛋白,高维生素,易消化营养丰富的食品,以纠正贫血,改善一般状态,必要时给予输血,补液.鼓励病人多饮水.3.心理护理:根据病人具体情况,做耐心的心理疏导,以消除其恐惧,焦虑,绝望的心理.4.行膀胱全切术的病人,术前3日给无渣饮食,术前23日每晚灌肠一次,术前3日给予肠道抗炎药物如庆大霉素,灭滴灵等.术前1日禁饮食,静脉补充营养

17、.手术当日早晨清洁灌肠.术前置尿管.5.行双侧输尿管皮肤造口术的病人,术前彻底清洁腹部皮肤,有利于皮肤的成活,防止感染.术后护理: 1.观察生命体征:观察血压,脉搏,呼吸的变化,保证输血,输液通畅.2.血压平稳后,给予半卧位,利于引流.翻身,按摩下肢,防止褥疮及下肢静脉血栓形成.3.饮食:行TURBT者,术后6小时可进食流汁,行膀胱全切者,应严格禁食,防止腹胀,肠蠕动恢复前静脉补充营养和水分,排气后可进流,半流汁逐渐改普通饭,要求病人多饮水,每日3000ml以上,起到内冲洗的作用.4.膀光部分切除及TURBT术后病人,要妥善固定导尿管,生理盐水持续膀胱冲洗,防止血块阻塞尿管.5.膀胱全切的病人

18、,严防左,右输尿管支架管脱出,并贴标签分别记录其引流量.严密观察橡胶管的引流量及性质,定时腹部触诊,以了解肾功能情况,判断病人是否有尿漏及腹膜炎症状.6.观察胃肠功能恢复情况,保持胃肠减压通畅,防止腹胀.并观察胃液的性质及量.8.预防感染,定时测体温及白细胞变化,每日消毒尿道外口1-2次,保持造瘘口周围皮肤清洁干燥;每2小时帮助翻身,叩背咳痰一次,痰液粘稠者可定时作雾化吸入.预防泌尿系及肺内感染,7.带有胃管不能进食者,应每日口腔护理2次,保持口唇湿润,预防口腔感染.护理措施 除此之外，膀胱肿瘤病人还应做好以下护理。耻骨后引流管的护理耻骨后引流管的护理用耻骨后引流管引流膀胱切除部位的渗血，渗液

19、及输尿管与新膀胱吻合口，乙状结肠对折缝合处可能的漏尿，促进创面及吻合口愈合，以防止耻骨后感染，术后1天为血性液体，量较多，第2天量较少呈淡黄色，第3天逐渐减少直至无液体流出，即可拔管，如引流液较多，为重建膀胱吻合处尿外渗。 重建膀胱功能训练重建膀胱功能训练各管拔除后，白天瞩患者多饮水，瞩病人尽可能憋尿，延长排尿间隔时间，增加膀胱容量，开始排尿时指导病人收缩腹肌，增加腹压，必要时可用蹲式排尿，附加排大便的动作，让乙状结肠充分收缩，充分排空膀胱。提肛肌训练：指导患者做提肛肌收缩运动，4-6次/d，每次30min内收缩10次，深吸气的同时收缩，收缩保持3-4s/次，呼气时放松，反复进行。采用提肛肌收

20、缩训练的目的是通过强化提肛肌收缩，增加尿道筋膜及尿道外括约肌的张力，增加尿道的关闭功能，而达到控制排尿及治疗遗尿的目的。出院指导出院指导出院后36周复查一次。注意休息，增强营养，避免便秘，防止 继发出血。按1周X6次1-2周X6次1/月持续的顺序进行膀胱灌注化疗，每3月复查一次膀胱镜。健康教育健康教育从事染料、橡胶皮革、塑料制品、油漆及有机化从事染料、橡胶皮革、塑料制品、油漆及有机化学加工等职业的人员应做好劳动保护，避免直接学加工等职业的人员应做好劳动保护，避免直接接触有害物质。接触有害物质。戒烟，减少咖啡饮用量，避免食用糖精、慎重应戒烟，减少咖啡饮用量，避免食用糖精、慎重应用镇痛药非那西丁和

21、环磷酰胺等药物。用镇痛药非那西丁和环磷酰胺等药物。及时治疗膀胱慢性炎症、尿路结石等疾病。及时治疗膀胱慢性炎症、尿路结石等疾病。对尿流改道的病人，应教会其护理的方法。对尿流改道的病人，应教会其护理的方法。告知病人膀胱癌易复发，术后告知病人膀胱癌易复发，术后3 3年内应定期复查。年内应定期复查。膀胱癌的概述膀胱癌是人类常见恶性肿瘤之一。根据美国癌症协会统计，2006年在美国，膀胱癌在男性是继前列腺癌、肺癌和直肠癌以后排名第四位的恶性肿瘤，男女之比为2.7:1，占男性恶性肿瘤的5%-10%；在女性排名第九位。我国膀胱癌的发病率也较高，且呈逐年最高趋势，近15年平均增长速度为68.29%。膀胱癌的病因膀胱癌病因尚不清楚，比较明确的因素为接触化学致癌物质与内源性色氨酸代谢异常。1化学致癌物质 一些芳香胺类的化学物质，如4-氨基联苯、联苯胺等，经皮肤、呼吸道或消化道吸收后,自尿液中排出其代谢产物。因尿液在膀胱中停留时间最长，故膀胱发病率最高。这些致癌物质多见于染料工业、皮革业、金属加工及有机化学相关工作。2内源性色氨酸代谢异常3其他 近年发现吸烟与膀胱肿瘤有明显关系，吸烟者比不吸烟者发病率高4倍；人工甜味素如糖精