xxxx社区卫生服务中心家庭医生签约服务实施方案

1、x社区卫生服务中心家庭医生签约服务实施方案 根据x市卫生和计划生育委员会、x市发展和改革委员会、x市民政局、x市财政局、x市人力资源和社会保障局、x市物价局关于印发x市推进家庭医生签约服务实施方案(x字x第x号)文件精神，结合我中心实际情况，制定本方案。 一、总体要求 (一)基本思路。按照“保基层、强基层、建机制”的要求，坚持“政策引导、创新机构、稳步推开、协调联动”的原则，实现人人享有基本医疗卫生服务的目标。以居民健康为中心，促进公共卫生工作重心下移、资源下沉，加快推进家庭医生签约服务，实现以疾病为中心向以健康为中心的模式转变。不断完善签约服务内涵，坚持预防为主，突出中西医结合，增强群众主动

2、签约的意愿。逐步建立家庭医生与居民之间良好的契约服务关系，建立“基层首诊、双向转诊、急慢分治、上下联动”的分级诊疗模式，使城乡居民获得综合、连续、便捷、个性化的健康管理服务，使家庭医生真正成为居民健康的“守门人”。 (二)工作目标。2017年初，重点在签约服务的方式、内容、收付费、考核、激励机制等方面实现突破，优先覆盖老年人、孕产妇、儿童、残疾人、计划生育特殊家庭等重点人群，以及高血压、糖尿病、结核病等慢性疾病和严重精神障碍患者等。到2017年底，家庭医生签约服务覆盖率达到30%以上，重点人群签约服务覆盖率达到60%以上，高血压、糖尿病患者规范化诊嚲和管理率达40%。到2020年，力争将签约服

3、务扩大到全人群，形成长期稳定的契约服务关系，基本建立起目标明确、内容清晰、服务规范、政策配套、机制顺畅的家庭医生签约服务制度，基本实现家庭医生签约服务制度的全覆盖。二、签约主体(一)家庭医生范围。“家庭医生”主要包括注册全科医生(含助理全科医生和中医类别全科医生)。通过签订协议为其提供服务场所和辅助性服务。逐步形成以全科医生为主体的签约服务队伍。(二)家庭医生团队构成。签约服务原则上应当采取团队服务形式，家庭医生团队主要由家庭医生、护士、公共卫生医师(含助理公共卫生医师)等组成。我中心负责明确家庭医生团队的工作任务、工作流程、制度规范及成员职责分工，并定期开展绩效考核。家庭医生负责团队成员的任

4、务分配和管理。其他专科医师和卫生技术人员要与家庭医生团队紧密配合，为家庭医生团队开展签约服务提供全方位支持。三、内容和形式(一)服务内容。由家庭医生及其服务团队为居民提供基本医疗服务、公共卫生服务和约定的健康管理服务。基本医疗服务涵盖常见病和多发病的中西医诊治、就医路径指导、用药指导和转诊预约等。公共卫生服务涵盖国家基本公共卫生服务项目和规定的其他公共卫生服务。健康管理服务主要是针对居民健康状况和需求，制定不同类型的个体性签约服务内容，开展与疾病有关的健康评估、家庭出诊、家庭病床、家庭护理、康复指导、中医药“治未病”、远程健康监测、疾病预防指导等服务，用于满足居民多元化健康需求，并按规定收取费

5、用。现阶段首先从重点疾病(高血压、糖尿病等慢性病)和重点人群(65岁以上老年人)入手，遴选基层能开展、针对性强、群众认可度高的项目，兼顾技术服务与设备检查、病情监测与并发症评估、西医与中医药，实施个性化健康管理，并逐步拓展服务范围。(二)服务形式。家庭医生团队要主动完善服务模式，按照协议为签约居民提供全程服务、上门服务、错时服务、预约服务等多种形式的服务。家庭医生对于签约的慢性病患者，可酌情延长处方用量，可达1个月常用量(特殊管理药品按相关规定执行)，并按规定纳入医保门诊报销范围。对于下转病人，可根据病情和上级医疗机构医嘱按规定开具处方，可开展处方延伸服务。四、签订协议(一)签订服务协议。参保

6、居民可自主选择社区卫生服务机构、乡镇卫生院及村卫生室的家庭医生团队签订一定期限的服务协议，在居民知情同意的前提下，家庭医生与居民面对面签署，共同约定服务内容、方式、期限和双方权利、义务等事项。每位居民或家庭同期只能选择1名签约家庭医生，签约周期原则上不少于一年，期满后可续约或另选其他家庭医生团队签约。(二)鼓励开展组合签约。在引导居民或家庭在与家庭医生团队签约的同时，自愿选择一所二级医院、一所三级医院，建立“1+1+1”的组合签约服务模式，签约居民可根据需求自行选择组合之内或组合之外的就医机构，但须通过家庭医生填写转诊单，可按规定享受一系列优惠政策。研究探索流动人口签约服务模式，促进基本医疗卫

7、生服务均等化。五、服务费用规定(一)服务费用标准。家庭医生团队为居民提供约定的签约服务包，分为基础包和个性化服务包两种类型。签约服务提供方按年收取签约服务费，费用由基本公共卫生服务经费、医保基金、签约居民按一定比例共同分担。基础包服务费原则上不低于70元/人/年标准，其中，基本公共卫生服务经费支付每人每年不低于40元、医保基金不低于20元、签约居民个人负担不低于10元，以后可根据经济发展水平、财力状况和医保基金承受能力等因素逐年提高签约服务标准；签约服务中的基本公共卫生服务项目费用从基本公共卫生服务专项经费中列支。 (二)规范诊疗服务收费。家庭医生团队向签约居民提供约定的服务，除按规定收取签约

8、服务费外，不得另行收取其他费用。家庭医生签约服务费中医保基金负担的部分包括现有的挂号费、诊查费、注射费(含静脉输液费，不含药品费)以及药事服务成本。提供非约定的医疗卫生服务或向非签约居民提供医疗卫生服务，按规定收取费用。6、 工作流程1.签约式服务（1）服务对象：有签约需求的居民。（2）服务内容：建立和完善家庭健康档案；为有签约需求的对象提供社区首诊和定向转诊服务；依需求对签约的慢性病患者、残疾人等重点对象，提供约定服务，给予定期随访和健康干预。 根据有签约需求的居民确定并下发名单根据其户口地址归入相应责任区的全科团队；全科团队长根据家庭医生责任区范围将有签约需求的居民分划给相应的家庭医生；家

9、庭医生与有签约需求的居民进行首次沟通联系，解释家庭医生签约服务的政策，并与对象家庭签订家庭医生签约服务协议书，了解家庭成员健康状况；告知已签约的居民首次就诊时携带好本人医保卡、家庭医生签约卡；根据签约居民的具体情况，预约至相应家庭医生门诊进行就诊，享受优惠待遇；了解和掌握签约家庭主要健康问题和家庭成员不同生命阶段需求，为其家庭成员提供所需的基本医疗和基本公共卫生服务，提供疾病预防、健康教育、妇幼保健和精神卫生等各种健康管理服务。2. 约定式服务（1）服务对象：重点人群和家庭。（2）服务内容：提供约定服务。与重点人群和家庭约定服务内容、方式和频次，进行随访管理。对家庭中的慢性病患者及高危人群进行

10、规范化管理和干预，指导其合理用药，并为家庭成员提供医疗卫生服务上的便利； 提供家庭健康管理服务。建立和完善健康档案，针对家庭的主要健康问题、家庭成员的重要生命阶段和职业特点，逐步探索家庭健康管理服务；鼓励和协助家庭成员开展健康自我管理，并引导其积极参与社区健康自我管理小组活动； 提供预约服务。通过约定服务与家庭建立伙伴关系，为家庭成员提供预约服务，包括预约门诊和基本公共卫生服务；引导家庭成员到社区首诊，并为其提供便捷的双向转诊服务。（3）工作流程：建立和完善健康档案的基础上，熟悉慢性病患者家庭的基本信息，完成家庭健康评估，制定健康指导方案；为慢性病患者家庭提供约定服务，通过门诊预约、站点预约、

11、电话短信、上门访视、参与自我管理小组等方式，为居民定期提供服务，建立健康伙伴关系； 根据约定内容，定期为慢性病家庭提供慢性病干预、健康教育指导、用药指导，减少居民的过度担心，减少过度医疗； 家庭医生实行1周工作时间分配制度，进行预约门诊； 充分利用社区卫生协同服务体系对疑难、危重患者实行双向转诊； 对慢性病家庭进行定期健康管理质量评估； 充分利用居委会这个平台开展工作，建立良好的沟通；充分发挥社区志愿者队伍的作用，提高居民健康观念。附：x社区卫生服务中心家庭医生签约服务制度规范附：x社区卫生服务中心家庭医生签约职责分工x社区卫生服务中心家庭医生签约服务制度规范一、全科医师签约必须由社区全科医生

12、担任，或由已经通过全科岗位的临床医师或中医师及单位任命的责任医生或护士担任。二、全科医生签约服务坚持充分告知、自愿签约的原则。三、全科医师以团队的形式对签约居民提供集预防、保健、康复、健康管理为一体的综合性、连续性服务。四、全科医师采用适宜技术、适宜设备和基本药物，帮助解决签约对象常见健康问题。五、全科医师为签约对象提供医疗卫生服务上的便利，引导签约对象到社区首诊，并为其提供便捷的双向转诊服务。六、全科医生协助签约对象向二、三级医疗机构转诊和预约诊疗，并及时对接和提供二、三级医疗机构转回社区后的家庭康复指导服务。七、全科医师全面掌握签约对象的健康信息，为签约对象提供个性化健康管理建议，建立健康

13、服务伙伴关系，指导签约对象开展健康自我管理。八、全科医师工作人员要有良好的医德医风，工作认真负责，履行好职责，热忱为居民提供满意的人性化服务。九、对居民所签约的个人资料进行保密，防止居民个人信息外露。x社区卫生服务中心家庭医生签约服务成员职责分工一、团队长1.在社区卫生服务中心（站）整体部署下，团队长全面负责管理本团队的各项工作，细化团队人员职责和分工，明确团队工作流程。2.掌握签约居民健康状况，组织实施人群分类管理，阶段性的制定团队工作目标及方案。3.做好团队外部和内部的组织和协调工作，合理利用辖区及团队资源，促进工作落实，树立团队品牌。4.每季度至少召开1次团队工作会，进行工作质量控制和阶

14、段总结。5.做好团队工作的记录、统计、核实，并参与团队人员的绩效考核。6.完成中心（站）下达的其他任务。二、全科医师1.详细掌握签约居民的健康状况，与团队其他人员合作，每年为签约居民/家庭进行1次健康评价，按照人群分类管理方式，制定具体的管理方案/措施。2.按计划提供基本医疗、转诊预约、慢病随访、健康教育、疾病康复等服务，重点针对老人，0-6岁儿童，孕产妇，高血压和2型糖尿病慢性病人，重性精神病人，传染病人等特殊人群开展规范化管理。3.在工作开展过程中，建立并主动使用健康档案。4.完成团队长交办的其他任务。三、预防保健人员1.掌握签约居民健康状况。2.在工作开展过程中，建立并主动使用健康档案。3.在团队长的带领下，提供人群的预防保健，健康促进服务，例如：健康教育、健康行为干预、危险因素干预健康知识宣传、卫生政策宣传。4.与全科医师合作组织实施慢性病预防，筛查、随访、控制、监测。5.孕产妇保健、免疫接种、新生儿访视。6.完成团队长交