眩晕(高血压)、胸痹等诊疗方案及临床路径实施方案

1、眩晕（原发性高血压）中医诊疗方案一、 诊断要点：1.高血压病西医诊断标准按2007年世界卫生组织/国际高血压联盟诊断指导原则：静息时收缩压140mmHg和（或）舒张压90mmHg，可诊断为高血压，并根据血压升高的水平可将高血压进一步分为1、2、3级。 高血压水平的定义和分级 类别 收缩压（mmHg） 舒张压(mmHg) 理想血压 120 80 正常血压 130 85 正常偏高血压 130139 8589 1级高血压（轻度） 140159 9099 亚组：临界高血压 140149 9094 2级高血压（中度） 160179 100109 3级高血压（重度） 180 110 单纯收缩期高血压 14

2、0 90 亚组：临界收缩期高血压 140149 90 注：当收缩压和舒张压分属于不同分级时，以较高级别作为标准。2.危险性的分层 其它危险因素 和疾病史 1级（轻型高血压）SBP140159或DBP9099 mmHg 2级（中型高血压）SBP160179或DBP100109 mmHg 3级（重型高血压）SBP180或DBP110 mmHg(1）无心血管病危险因素(2）12个危险因素(3）3个或以上危险因素或TOD*、或糖尿病(4）ACC*低危中危高危极高危中危中危高危极高危高危极高危极高危极高危注：危险分层按10年内脑卒中或心肌梗死危险性分：低危组<15%，中危组15%20%，高危组21

3、%30%，极高危组30%。 *TOD指靶器官损害。ACC*指与高血压相关的疾病。3.中医辨证：参照中华中医药学会2008年编写的中医内科常见病诊疗指南进行诊断。1）肝阳上亢证主证：头晕头痛，面红目赤，烦躁易怒次症：口干口苦，溲黄便秘，夜睡不宁舌脉: 舌边尖红（ 或如常），苔白或黄，脉弦有力2）肝肾阴虚证主证：眩晕，精神不振，记忆力减退，耳鸣，失眠，心悸次症：腰膝无力或盗汗舌脉: 舌质红嫩，苔少，脉弦细或细数3）阴阳两虚证主证：头晕，眼花，耳鸣，腰酸、腰痛，阳痿，遗精，夜尿次症：自汗盗汗，失眠多梦，形寒肢冷，心悸气短舌脉: 舌淡嫩或嫩红，苔白厚或薄白，脉虚弦或紧，或沉细尺弱4）气虚痰瘀证 主证：

4、眩晕，头脑欠清醒，胸闷，怠倦乏力，吐痰次症：少食多寐, 或恶心，肢麻困重，面或唇色紫暗舌脉: 舌淡暗，舌边齿印，苔白浊，脉涩或弦滑二、治疗方案1.中医治疗方案1）肝阳上亢证治法：平肝潜阳，清热熄风药物选用：针剂：参麦注射液中成药：晕乃停，每次10ml，口服，每日3次基本方：天麻钩藤饮加减，水煎服，日一剂。中药组成：天麻10g 栀子15g 黄芩15g 杜仲15g 益母草15g 桑寄生15g 夜交藤15g 朱茯神9g 川牛膝15g 钩藤后下12g 石决明（先煎）30g。外治疗法：针刺太冲穴法：取穴：太冲穴。方法：患者取坐位，两手自然放在大腿上，身体轻靠椅背，头微前倾。用28号一次性无菌针灸针快速进

5、针，朝涌泉穴方向60度斜刺1.0-1.5寸后行中强刺激。手法：泻法为主，施轻捻转加震颤手法，尽可能激发感传向近心端放散，待得气后留针20分钟，每5-10分钟捻针1次，每日1次。药物浴脚：邓铁涛教授浴足方治疗高血压：方法：浴足方组成：牛膝30g，川芎30g，天麻10g，钩藤(后下)10g，夏枯草10g，吴茱萸10g，肉桂10g。用法：上方加水2000毫升煎煮，水沸后10分钟，取汁趁温热浴足30分钟，上、下午各一次。疗程：2-3周。2）肝肾阴虚证治法：滋肾养肝药物选用：针剂：参麦注射液40ml加入5%葡萄糖250ml中静滴，每日一次中成药：生脉胶囊 3粒 tid基本方：莲椹汤（自订方）加减，日一剂

6、，水煎服中药组成： 莲须12g、桑椹子12g、女贞子12g、旱莲草12g、山药15g、龟板（先煎）30g、牛膝15g兼证：气虚加太子参15g；舌光无苔加麦冬15g、生地15g；失眠心悸加酸枣仁30g、柏子仁15g。3）阴阳两虚证治法：阴阳双补 基本方：肝肾双补汤（自订方）加减，水煎服，日一剂。中药组成：桑寄生30g、首乌24g、川芎9g、淫羊藿9g、玉米须30g、杜仲9g、磁石（先煎）30g，生龙骨（先煎）30g兼证：气虚加黄芪30g，若以肾阳虚为主者，用真武汤加减。若肾阳虚甚兼浮肿者，用真武汤合苓桂术甘汤加减。4）气虚痰瘀证治法：健脾益气，化痰活血基本方：温胆汤加减，日一剂，水煎服

7、中药组成：黄芪30g、党参15g、陈皮6g、法半夏12g、云苓15g、白术9g、甘草5g、竹茹15g、枳壳6g、川芎15g、田七15g兼证：若兼肝肾阴虚者加首乌20g、桑椹15g、女贞10g之属；若兼肾阳虚者加肉桂心5g、仙茅10g、淫羊藿15g之属.2.西医治疗1）降压药物使用原则：用最小的剂量以获得最好的疗效，同时使不良反应减至最小限度。要求一天24小时内血压平稳，防止清晨血压突然升高而导致脑卒中和心脏病发作、猝死等。最好选用缓释长效的降压药，一天给药一次即能稳定维持24小时的降压效果，降压平稳的标志是降压谷峰比值>50%，即给药后24小时仍保持50%以上的最大降压效应。为使降压效应

8、增大而不增加不良反应，用低剂量单药治疗疗效不够时，可以采用两种或两种以上药物联合治疗。2）降压药物的种类：目前主要有六大类：利尿剂、受体阻滞剂、钙拮抗剂、受体阻滞剂、血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）和血管紧张素（AT）受体拮抗剂。选择药物除应根据血压的水平、病程的长短外，尚应考虑年龄、血流动力学、并发症等因素。3）降压药的联合应用：合并用药可以用两种或多种降压药，每种药物的剂量不大，而达到协同治疗作用，相互抵消或至少不增加不良反应。合并用药时所用的药物种数不宜过多，过多则可有复杂的药物相互作用。现今认为比较合理的配伍为：（l）ACEI（或AT受体拮抗剂）与利尿药；（2）钙拮抗剂与受体阻滞剂；

9、（3）ACEI与钙拮抗剂；（4）利尿药与受体阻滞剂。（5）受体阻滞剂与受体阻滞剂。合理的配方还应考虑到各药作用时间的一致性。合并用药可以采用各药的按需剂量配比，其优点是易根据临床情况调整品种和剂量，另一种是采用固定配比的复方，其优点是方便，有利于提高病人的依从性。三环类抗抑郁药与拟交感胺药联用，可致高血压危象及心律失常。4）特殊处理高血压危象及高血压脑病这类病人应加强监护，持续监测血压、心率、意识、瞳孔、出入量、卧床休息和尽快应用适合的降压药。降压目标是静脉输注降压药，1小时使平均动脉血压迅速下降但不超过25%，在以后的2-6h内血压降至约160/100-110mmHg。血压过度降低可引起肾，

10、脑或冠脉缺血。如果这样的血压水平可耐受的和临床情况稳定，在以后24-48h逐步降低血压达到正常水平。下列情况应除外：急性缺血性卒中没有明确临床试验证据要求立即抗高血压治疗；主动脉夹层应将SBP迅速降至100mmHg左右（如能耐受）。有些高血压急症患者用口服短效降压药可能有益，如卡托普利、拉贝洛尔、可乐宁。急症常用降压药有硝普钠（静脉），尼卡地平、乌拉地尔、二氮嗪，肼苯达嗪、拉贝洛尔、艾司洛尔、酚妥拉明等。三、护理：1.一般护理：保证合理的休息及睡眠，避免劳累，提倡适当的体育活动。严重的高血压病人应卧床休息，高血压危象者则应绝对卧床，并需加强监护观察。2.心理护理：根据病人特点，有针对性地进行心

11、理疏导。同时，让病人了解控制血压的重要性，帮助病人训练自我控制的能力，参与自身治疗护理方案的制订和实施，指导病人坚持服药，定期复查。3.饮食护理：应选用低盐、低热能、低脂、低胆固醇的清淡易消化饮食。鼓励病人多食水果、蔬菜、戒烟、控制饮酒、咖啡、浓茶等刺激性饮料。对服用排钾利尿剂的病人应注意补充含钾高的食物如蘑菇、香蕉、橘子等。肥胖者应限制热能摄入，控制体重在理想范围之内。4.病情观察：对血压持续增高的病人，应每日测量血压23次，并做好记录，必要时测立、坐、卧位血压，掌握血压变化规律。如血压波动过大，要警惕脑出血的发生。如在血压急剧增高的同时，出现头痛、视物模糊、恶心、呕吐、抽搐等症状，应考虑高

12、血压脑病的发生。如出现端坐呼吸、喘憋、紫绀、咳粉红色泡沫痰等，应考虑急性左心衰竭的发生。出现上述各种表现时均应立即紧急救治。5.用药护理：服用降压药应从小剂量开始，逐渐加量。同时，密切观察疗效，如血压下降过快，应调整药物剂量。在血压长期控制稳定后，可按医嘱逐渐减量，不得随意停药。四、健康教育1.疾病介绍：患者入院后向患者介绍高血压病的简单知识，指导避免诱因，在治疗期间向患者介绍疾病进展及进行治疗教育。2.休息与运动：提倡适当的体育活动，尤其对心率偏快的轻度高血压病人，进行有氧代谢运动效果较好，如骑自行车、跑步、做体操及打太极拳等，但需注意劳逸结合，避免时间过长的剧烈活动，对自主神经功能紊乱者可

13、适当使用镇静剂。严重的高血压病人应卧床休息，高血压危象者则应绝对卧床，并需加强监护观察。3.饮食指导：1）减少钠盐：高血压病人每日食盐量以不超过6g为宜。减少烹调用盐及含盐高的调料，少食各种咸菜及盐腌制品。2）补充钾和钙：适当增加富含钾及钙的食物，如绿叶菜、鲜奶、豆类制品等。 3）调整食物结构：适当减少动物性脂肪的摄入，适当增加优质高蛋白质如猪、牛、羊的瘦肉、禽类及鱼类。将膳食脂肪控制在总热量25%左右，蛋白质占总热量15左右，其中动物蛋白占总蛋白质的20%。4）多吃蔬菜和水果、限制饮酒：高血压病人应增加蔬菜和水果的摄入。对高血压病人不提倡饮酒。对难于戒酒者，建议每日饮酒量男性应控制在2030

14、g以内，女性则在1015g以内。 眩晕（原发性高血压）临床路径执行方案二、 诊断要点：1.高血压病西医诊断标准按2007年世界卫生组织/国际高血压联盟诊断指导原则：静息时收缩压140mmHg和（或）舒张压90mmHg，可诊断为高血压，并根据血压升高的水平可将高血压进一步分为1、2、3级。 高血压水平的定义和分级 类别 收缩压（mmHg） 舒张压(mmHg) 理想血压 120 80 正常血压 130 85 正常偏高血压 130139 8589 1级高血压（轻度） 140159 9099 亚组：临界高血压 140149 9094 2级高血压（中度） 160179 100109 3级高血压（重度）

15、180 110 单纯收缩期高血压 140 90 亚组：临界收缩期高血压 140149 90 注：当收缩压和舒张压分属于不同分级时，以较高级别作为标准。2.危险性的分层 其它危险因素 和疾病史 1级（轻型高血压）SBP140159或DBP9099 mmHg 2级（中型高血压）SBP160179或DBP100109 mmHg 3级（重型高血压）SBP180或DBP110 mmHg(1）无心血管病危险因素(2）12个危险因素(3）3个或以上危险因素或TOD*、或糖尿病(4）ACC*低危中危高危极高危中危中危高危极高危高危极高危极高危极高危注：危险分层按10年内脑卒中或心肌梗死危险性分：低危组<

16、15%，中危组15%20%，高危组21%30%，极高危组30%。 *TOD指靶器官损害。ACC*指与高血压相关的疾病。3.中医辨证：参照中华中医药学会2008年编写的中医内科常见病诊疗指南进行诊断。1）肝阳上亢证主证：头晕头痛，面红目赤，烦躁易怒次症：口干口苦，溲黄便秘，夜睡不宁舌脉: 舌边尖红（ 或如常），苔白或黄，脉弦有力2）肝肾阴虚证主证：眩晕，精神不振，记忆力减退，耳鸣，失眠，心悸次症：腰膝无力或盗汗舌脉: 舌质红嫩，苔少，脉弦细或细数3）阴阳两虚证主证：头晕，眼花，耳鸣，腰酸、腰痛，阳痿，遗精，夜尿次症：自汗盗汗，失眠多梦，形寒肢冷，心悸气短舌脉: 舌淡嫩或嫩红，苔白厚或薄白，脉虚弦

17、或紧，或沉细尺弱4）气虚痰瘀证 主证：眩晕，头脑欠清醒，胸闷，怠倦乏力，吐痰次症：少食多寐, 或恶心，肢麻困重，面或唇色紫暗舌脉: 舌淡暗，舌边齿印，苔白浊，脉涩或弦滑二、治疗方案1.中医治疗方案1）肝阳上亢证治法：平肝潜阳，清热熄风药物选用：针剂：参麦注射液中成药：晕乃停，每次10ml，口服，每日3次基本方：天麻钩藤饮加减，水煎服，日一剂。中药组成：天麻10g 栀子15g 黄芩15g 杜仲15g 益母草15g 桑寄生15g 夜交藤15g 朱茯神9g 川牛膝15g 钩藤后下12g 石决明（先煎）30g。外治疗法：针刺太冲穴法：取穴：太冲穴。方法：患者取坐位，两手自然放在大腿上，身体轻靠椅背，头

18、微前倾。用28号一次性无菌针灸针快速进针，朝涌泉穴方向60度斜刺1.0-1.5寸后行中强刺激。手法：泻法为主，施轻捻转加震颤手法，尽可能激发感传向近心端放散，待得气后留针20分钟，每5-10分钟捻针1次，每日1次。药物浴脚：邓铁涛教授浴足方治疗高血压：方法：浴足方组成：牛膝30g，川芎30g，天麻10g，钩藤(后下)10g，夏枯草10g，吴茱萸10g，肉桂10g。用法：上方加水2000毫升煎煮，水沸后10分钟，取汁趁温热浴足30分钟，上、下午各一次。疗程：2-3周。2）肝肾阴虚证治法：滋肾养肝药物选用：针剂：参麦注射液40ml加入5%葡萄糖250ml中静滴，每日一次中成药：生脉胶囊 3粒 ti

19、d基本方：莲椹汤（自订方）加减，日一剂，水煎服中药组成： 莲须12g、桑椹子12g、女贞子12g、旱莲草12g、山药15g、龟板（先煎）30g、牛膝15g兼证：气虚加太子参15g；舌光无苔加麦冬15g、生地15g；失眠心悸加酸枣仁30g、柏子仁15g。3）阴阳两虚证治法：阴阳双补 基本方：肝肾双补汤（自订方）加减，水煎服，日一剂。中药组成：桑寄生30g、首乌24g、川芎9g、淫羊藿9g、玉米须30g、杜仲9g、磁石（先煎）30g，生龙骨（先煎）30g兼证：气虚加黄芪30g，若以肾阳虚为主者，用真武汤加减。若肾阳虚甚兼浮肿者，用真武汤合苓桂术甘汤加减。4）气虚痰瘀证治法：健脾益气，化痰

20、活血基本方：温胆汤加减，日一剂，水煎服中药组成：黄芪30g、党参15g、陈皮6g、法半夏12g、云苓15g、白术9g、甘草5g、竹茹15g、枳壳6g、川芎15g、田七15g兼证：若兼肝肾阴虚者加首乌20g、桑椹15g、女贞10g之属；若兼肾阳虚者加肉桂心5g、仙茅10g、淫羊藿15g之属.2.西医治疗1）降压药物使用原则：用最小的剂量以获得最好的疗效，同时使不良反应减至最小限度。要求一天24小时内血压平稳，防止清晨血压突然升高而导致脑卒中和心脏病发作、猝死等。最好选用缓释长效的降压药，一天给药一次即能稳定维持24小时的降压效果，降压平稳的标志是降压谷峰比值>50%，即给药后24小时仍保持

21、50%以上的最大降压效应。为使降压效应增大而不增加不良反应，用低剂量单药治疗疗效不够时，可以采用两种或两种以上药物联合治疗。2）降压药物的种类：目前主要有六大类：利尿剂、受体阻滞剂、钙拮抗剂、受体阻滞剂、血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）和血管紧张素（AT）受体拮抗剂。选择药物除应根据血压的水平、病程的长短外，尚应考虑年龄、血流动力学、并发症等因素。3）降压药的联合应用：合并用药可以用两种或多种降压药，每种药物的剂量不大，而达到协同治疗作用，相互抵消或至少不增加不良反应。合并用药时所用的药物种数不宜过多，过多则可有复杂的药物相互作用。现今认为比较合理的配伍为：（l）ACEI（或AT受体拮抗剂）

22、与利尿药；（2）钙拮抗剂与受体阻滞剂；（3）ACEI与钙拮抗剂；（4）利尿药与受体阻滞剂。（5）受体阻滞剂与受体阻滞剂。合理的配方还应考虑到各药作用时间的一致性。合并用药可以采用各药的按需剂量配比，其优点是易根据临床情况调整品种和剂量，另一种是采用固定配比的复方，其优点是方便，有利于提高病人的依从性。三环类抗抑郁药与拟交感胺药联用，可致高血压危象及心律失常。4）特殊处理高血压危象及高血压脑病这类病人应加强监护，持续监测血压、心率、意识、瞳孔、出入量、卧床休息和尽快应用适合的降压药。降压目标是静脉输注降压药，1小时使平均动脉血压迅速下降但不超过25%，在以后的2-6h内血压降至约160/100-

23、110mmHg。血压过度降低可引起肾，脑或冠脉缺血。如果这样的血压水平可耐受的和临床情况稳定，在以后24-48h逐步降低血压达到正常水平。下列情况应除外：急性缺血性卒中没有明确临床试验证据要求立即抗高血压治疗；主动脉夹层应将SBP迅速降至100mmHg左右（如能耐受）。有些高血压急症患者用口服短效降压药可能有益，如卡托普利、拉贝洛尔、可乐宁。急症常用降压药有硝普钠（静脉），尼卡地平、乌拉地尔、二氮嗪，肼苯达嗪、拉贝洛尔、艾司洛尔、酚妥拉明等。三、护理：1.一般护理：保证合理的休息及睡眠，避免劳累，提倡适当的体育活动。严重的高血压病人应卧床休息，高血压危象者则应绝对卧床，并需加强监护观察。2.心

24、理护理：根据病人特点，有针对性地进行心理疏导。同时，让病人了解控制血压的重要性，帮助病人训练自我控制的能力，参与自身治疗护理方案的制订和实施，指导病人坚持服药，定期复查。3.饮食护理：应选用低盐、低热能、低脂、低胆固醇的清淡易消化饮食。鼓励病人多食水果、蔬菜、戒烟、控制饮酒、咖啡、浓茶等刺激性饮料。对服用排钾利尿剂的病人应注意补充含钾高的食物如蘑菇、香蕉、橘子等。肥胖者应限制热能摄入，控制体重在理想范围之内。4.病情观察：对血压持续增高的病人，应每日测量血压23次，并做好记录，必要时测立、坐、卧位血压，掌握血压变化规律。如血压波动过大，要警惕脑出血的发生。如在血压急剧增高的同时，出现头痛、视物

25、模糊、恶心、呕吐、抽搐等症状，应考虑高血压脑病的发生。如出现端坐呼吸、喘憋、紫绀、咳粉红色泡沫痰等，应考虑急性左心衰竭的发生。出现上述各种表现时均应立即紧急救治。5.用药护理：服用降压药应从小剂量开始，逐渐加量。同时，密切观察疗效，如血压下降过快，应调整药物剂量。在血压长期控制稳定后，可按医嘱逐渐减量，不得随意停药。四、健康教育1.疾病介绍：患者入院后向患者介绍高血压病的简单知识，指导避免诱因，在治疗期间向患者介绍疾病进展及进行治疗教育。2.休息与运动：提倡适当的体育活动，尤其对心率偏快的轻度高血压病人，进行有氧代谢运动效果较好，如骑自行车、跑步、做体操及打太极拳等，但需注意劳逸结合，避免时间

26、过长的剧烈活动，对自主神经功能紊乱者可适当使用镇静剂。严重的高血压病人应卧床休息，高血压危象者则应绝对卧床，并需加强监护观察。3.饮食指导：1）减少钠盐：高血压病人每日食盐量以不超过6g为宜。减少烹调用盐及含盐高的调料，少食各种咸菜及盐腌制品。2）补充钾和钙：适当增加富含钾及钙的食物，如绿叶菜、鲜奶、豆类制品等。 3）调整食物结构：适当减少动物性脂肪的摄入，适当增加优质高蛋白质如猪、牛、羊的瘦肉、禽类及鱼类。将膳食脂肪控制在总热量25%左右，蛋白质占总热量15左右，其中动物蛋白占总蛋白质的20%。4）多吃蔬菜和水果、限制饮酒：高血压病人应增加蔬菜和水果的摄入。对高血压病人不提倡饮酒。对难于戒酒

27、者，建议每日饮酒量男性应控制在2030g以内，女性则在1015g以内。 胸痹心痛病（心绞痛）中医诊疗方案胸痹系指因胸阳不振，阴寒、痰浊留踞胸廓，或心气不足，鼓动乏力，使气血痹阻，心失所养。以胸闷及发作性心胸疼痛，甚则心痛彻背，短气喘息不得卧等为主要表现的心脉疾病。西医学中冠心病（心绞痛）可参照本常规诊治。心绞痛是由于暂时性心肌缺血引起的以胸痛为主要特征的临床综合征，是冠状动脉粥样硬化性心脏病（冠状病）的最常见表现。一、诊断（一）疾病诊断1中医诊断：参照中华人民共和国中医药行业标准中医病证诊断疗效标准（ZY/T001.1-94）、1990年中西医结合心血管学会修订的冠心病中医辨证标准和1995年

28、国家中医药管理局胸痹急症协作组中医心病诊断疗效标准与用药规范。（1）膻中或心前区憋闷疼痛，甚则痛彻左肩背、咽喉、左上臂内侧等部位。呈发作性或持续不解，常伴有心悸气短，自汗，甚则喘息不得卧。（2）胸闷胸痛一般几秒到几十分钟而缓解。严重者可疼痛剧烈，持续不解，汗出肢冷，面色苍白，唇甲青紫，心跳加快，或心律失常等危象，可发生猝死。（3）多见于中年以上，常因操劳过度，抑郁恼怒或多饮暴食，感受寒冷而诱发。（4）查心电图、动态心电图、运动试验等可辅助诊断。根据病情可作心肌酶谱测定，心电图动态观察。（5）必要时行冠脉CT、心肌核素显像或冠状动脉造影检查以明确诊断。2西医诊断：参照我国2007年中华医学会心血

29、管病学分会、中华心血管病杂志编辑委员会公布的慢性稳定性心绞痛诊断与治疗指南。3心绞痛分级标准：参照1972年加拿大心血管学会心绞痛分级标准。（二）证候诊断（1）心脾气虚、痰瘀阻络证：主症：胸闷、胸痛；次症：疲倦乏力、形体肥胖、气短；舌脉象：苔浊腻，舌淡胖，或有齿印，舌质紫黯、舌有瘀斑，脉弦滑，脉细弱。（2）气阴两虚，痰瘀痹阻证：主症：胸闷痛;次症：口干、乏力，气短，面色白两颧红舌脉象：舌质暗红，苔少或无苔，脉细滑。（3）气滞心胸，血瘀阻络证：主症：胸痛胸闷，胸胁胀满;次症：心悸，唇紫暗;舌脉象：舌紫暗，脉涩。二、治疗方案（一）辨证选择口服中药汤剂或中成药1心痛发作期治疗心痛发作时血瘀之象明显，

30、脉络瘀塞，心失所养，当急以通脉止痛治法。治法：活血化瘀，通脉止痛。推荐方药：苏合香丸，速效救心丸，发作时予1015粒舌下含服。2心痛缓解期治疗心绞痛缓解期指稳定型或不稳定型心绞痛患者的非症状发作期。治疗目标在于改善整体症状，控制危险因子，减少心绞痛发作，提高病人生活质量；预防猝死和心肌梗死的发生。心绞痛缓解期多虚实并见，寒热错杂交相为患，可因虚致心脉痹阻，亦可因血瘀、气滞、痰阻、寒凝、热结心脉痹阻日久而致本虚。故当标本兼治，通中寓补，补中有通。心绞痛发作得到控制初期，以汤药治疗为主，中成药为辅；对病情较轻者或维持治疗者，以中成药治疗为主。（1）心脾气虚，痰瘀阻络证治法：调脾护心法（益气除痰，活

31、血通脉）。推荐方药：邓老冠心方加减。法半夏15g 茯苓15g 甘草5g 枳壳15g 竹茹10g 桔红5g 大枣10g 三七片15g 五爪龙20g 党参20g。加减法：若合并头晕头疼，脾气易怒、脸红口苦等肝阳上亢表现，可加用天麻、钩藤、牛膝；若合并口干多饮、夜尿频多、腰膝酸软等肾虚内热之象，可加用生地、麦冬、石斛等；若患者体型肥胖、咳嗽痰多，可加用薏苡仁、浙贝等。中成药：邓老冠心胶囊、通冠胶囊、芪参益气滴丸、舒心口服液等。（2）气阴两虚，痰瘀痹阻证治法：益气养阴，除痰化瘀。推荐方药：生脉散合温胆汤加味。太子参25g 麦冬25g 五味子10g 法夏10g 茯苓10g 甘草10g 三七片10g 五爪

32、龙15g。加减法：若患者口干明显，伴胃中嘈杂感，可加石斛、黄连养阴清热；若腰膝酸软、眠差梦多、口干苦，可加生地、泽泻、丹皮以养肾阴清热；若合并头晕头疼、视物模糊等阳亢表现，可加用天麻、钩藤、牛膝之品。中成药：心悦胶囊、心通口服液、生脉饮、生脉胶囊、滋心阴口服液等。（3）气滞心胸，血瘀阻络证治法：行气活血，通络止痛。推荐方药：柴胡疏肝散加减。柴胡10g 赤芍15g 川芎15g 枳壳15g 陈皮10g 甘草10g 香附15g 三七片10g。加减法：若合并头晕头疼，脾气易怒、脸红口苦等肝阳上亢表现，可加用天麻、钩藤、栀子、牛膝；若合并情绪焦虑、月经不调、腰膝酸软，可加用熟地、杜仲、远志。中成药：冠心

33、丹参滴丸、地奥心血康、复方丹参滴丸、麝香保心丸等。（二）辨证选择静脉注射剂1心绞痛发作期：选择具有活血化瘀作用的中药注射液静脉滴注。如舒血宁注射液、复方丹参注射液、丹红注射液、血栓通注射液、银杏达莫注射液等。2心绞痛缓解期：可以辨证选择生脉注射液、灯盏细辛注射液、灯盏花注射液、苦碟子注射液、舒血宁注射液、复方丹参注射液、丹红注射液、血栓通注射液等。（三）外用气雾剂1.宽胸气雾剂：舌下喷，每次12下，可重复使用。功能散寒行气，活血开窍。适用于心绞痛发作属寒凝血瘀者。2.心痛舒喷雾剂：舌下喷，每次3下10分钟重复1次一般使用3次可起效。功能活血化瘀，凉血止痛。适用于心绞痛发作兼有热象表现者。3.寒

34、性心痛气雾剂：每次舌下喷雾l一2次。功能温经散寒，理气止痛，适用于本病心痛有寒者。4.热性心痛气雾剂：每次舌下喷雾l一2次。功能凉血清热，活血止痛，适用于本病心痛有热者。复方丹参气雾剂等同类药，可参考使用。（四）中医特色疗法1针灸治疗：（1）体针：主穴：内关、心俞、巨阙、膻中；随证配穴。患者取卧位。进针得气后留针20分钟。（2）腹针：冠心病患者出现胸闷胸痛、心慌心悸等症状，取穴如下：君（主穴）：引气归元（即中脘，脐上4寸。下脘，脐上2寸。气海，脐下1.5寸。关元穴，脐下3寸）；臣（次穴）：水分（脐上1寸），商曲（下脘旁0.5寸，左侧）；佐：气旁（气海穴旁0.5寸，左侧），气穴（关元旁0.5寸，

35、双穴）。（3）耳针：取穴：双侧“心脏点”。针刺，并加以微弱电针刺激，刺激强度以病人感到微痛为度，可在25分钟内疼痛缓解。2穴位贴敷、按压：（1）心绞痛宁膏：每次2贴，贴敷心前区，24小时更换一次。可发挥持续药效。功能活血化瘀，芳香开窍。适用于疼痛初缓解的维持治疗、预防复发尤其是预防夜间发作。（2）膻中、心俞、内关等穴位贴敷。（3）按压至阳穴可以缓解心痛。患者取坐位或侧卧位，由肩胛骨下角下缘划一垂直于脊柱的直线，直线交于脊背正中线处即为至阳穴，将五分硬币边缘横放于穴位上，适当用力按压35分钟。亦可按摩上脘、中脘、下脘、神阙、关元、心俞、厥阴俞或华佗夹脊压痛点等。适用于本病各种类型心痛。3其他适宜

36、疗法：如足浴等。三、疗效评价（一）评价标准1疾病疗效评定标准参照1993年中华人民共和国卫生部制定的中药新药治疗胸痹（冠心病心绞痛）的临床研究指导原则进行心绞痛、心电图疗效评定。疗效评定主要项目为心绞痛发作频率和程度及心电图。（1）心绞痛症状疗效评定显效：症状消失或基本消失；有效：疼痛发作次数、程度及持续时间有明显减轻；无效：症状基本与治疗前相同；加重：疼痛发作次数、程度及持续时间有所加重。（2）心电图疗效评价 显效：静息性缺血性ST段心电图恢复正常或大致正常；改善：缺血性ST段回升达0.05mV以上，但未恢复到正常，在主要导联倒置T波变浅达25%以上，或T波由平坦变为直立，房室或室内传导阻滞

37、改善；无效：缺血性ST段不变；加重：心电图表现恶化（缺血性ST段较治疗前降低0.05mV以上，在主要导联倒置T波加深达25%以上，或直立T波变为平坦，或平坦T波为倒置，以及出现异位心律）。2中医证候疗效判定标准根据积分法判定中医证候疗效：疗效指数（n）=（疗前积分-疗后积分）/疗前积分×100%。显效：临床症状、体征明显改善，证候积分减少70%。有效：临床症状、体征均有好转，证候积分减少30%70%。无效：临床症状、体征无明显改善，甚或加重，证候积分减少30%。加重：临床症状、体征均有加重，证候积分减少0。（二）评价方法1临床症状的评价发作期采用心绞痛症状计分表进行观察和比较；缓解期

38、采用心绞痛症状计分表、中医症状计分表、血瘀证候积分表进行观察和比较。2生存质量评价采用西雅图心绞痛量表进行评价。3远期疗效评定远期疗效通过随访方式评定心血管终点事件，如：心血管死亡、心肌梗死、脑卒中、需要行血运重建术（包括冠脉搭桥术）、因不稳定心绞痛或TIA住院等。四、难点分析1难点一：形成既具各家特色又取得共识的胸痹辨证规范1)确定理由 冠心病中医辨证分型研究开展于1979年，经过几十年的探讨、修订，形成众多行业、学会辨证标准。目前应用的各冠心病（胸痹）辨证标准存在相互不一致的地方，如“冠心病中医辨证标准”中本虚证有脾虚证，而国家行业标准没有提及。主要是因为各标准在不同年代，由不同的部门或学

39、会组织专家制定、编写的，源于专家个人经验或多个专家讨论的集中意见，并非临床流行病学调查结果，同时缺少专家意见分析的系统方法。导致理论上的标准未与临床实践的验证完善有机结合，其辨证依据、具体分型等与临床实际有不符合之处。同时现有的冠心病中医证候规律的临床调查多源于对个体资料的个人经验判断、简单的病例总结，缺少大样本群体研究资料，样本代表性欠缺。随着医学的发展，冠心病干预手段(如冠脉介入、冠脉搭桥)日益增多，使冠心病介入术后、搭桥术后的病人呈现出与一般冠心病病人不同的证候特点，对冠心病的整体辨证带来前所未有的影响与变化。同时，证候流行病学调查发现，不同地区的冠心病患者证候表现不同，初步揭示了冠心病

40、证候规律的地域性区别。因此，中医对冠心病的辨证认识亦应紧跟冠心病治疗的发展趋势，探索现代冠心病整体辨证呈现的新特点。2）解决思路我学科以邓铁涛教授的冠心病心脾证治理论为指导，通过文献调研、专家咨询、临床调查进行冠心病证候规律与辨证规范进行初步的研究，从临床反证了心脾相关证治理论。根据文献调研与319例冠心病患者临床流行病学调查，冠心病病人以气虚证(87.1%)、血瘀证(79.9%)、痰浊证(78.7%)为主。初步建立心脾气虚、痰瘀阻络证的证候诊断规范。进行196例冠脉搭桥后患者证候临床调查，基本证型为心气虚(47.5)、心阳虚证(29.6)、痰浊证(57.7)。表明冠脉搭桥术后患者术后早期至一

41、周后证候发生变化，以阳气虚及痰浊闭塞为主。观察冠脉介入后病人术后1周以血瘀证(77.0%)、气虚证(63.9%)、痰浊证(37.7%)最常见，术后1月仍以气虚证(85.4%)、血瘀证(72.7%)、痰浊证(56.3%)为主。心梗患者证候分布以气虚血瘀为主要证型(70）。说明气虚痰瘀、气虚血瘀仍是冠脉介入后常见证型。3）具体措施:采用临床流行病学方法，进行广东地区冠心病证候规律调查，作为全国权威学会制定标准的依据之一。促进全国其他地区冠心病证候地区分布规律的研究，从而促进地域性治法特点的运用和融合。2.难点二：调脾护心法减少胸痹终点事件的减少1)确定理由 胸痹（冠心病）号称“人类健康头号杀手”，

42、其死亡率占人群死亡率的13%，是第一顺位疾病，在人群卫生工作中属重大疑难疾病，严重危及着我区中老年人群的生命健康安全。从1998年至2008的十年间，中国男性冠心病发病率较以往同期将增加26.1，女性将增加19.0。并且每年死于各种冠心病的人数估计超过100万人。冠心病已经成为中国死亡率增长最快的一种疾病。 重点事件的减少是所有治疗均关注的终点指标。药物治疗、介入治疗及搭桥治疗是现代医学治疗冠心病的常用手段，同时，为了降低心肌梗死、猝死等心血管事件发生率，阿司匹林、波立维等抗血小板聚集药物以及立普妥等降脂、稳定斑块药物得到了广泛应用。中医治疗上，活血化瘀药物的静滴和口服在心绞痛发作期得到广泛应

43、用，祛痰法、益气法的疗效亦得到临床验证。然而，长期的治疗中，中西医治疗情况下，仍有部分病人发展成真心痛和猝死。如何发挥中医治病必求于本的特色与优势，有效地标本兼治，调其本虚而不滋腻，祛其痰瘀而不伤正，从而达到延年益寿，减少真心痛、猝死的发生率，降低死亡率，是目前胸痹（冠心病）治疗的新问题。 2）解决思路 胸痹（冠心病）的中医治疗重视标本兼治，通补兼施，古人对胸痹的认识，本虚方面侧重胸阳不振，兼顾七情内伤；标实方面更多地重视风冷寒气等外邪内侵，痰浊痹阻，迨至明清，逐渐重视血瘀。我们通过继承、整理邓铁涛教授的学术思想及临证经验，在五脏相关论治疗胸痹经验的基础上，提出心脾相关理论及调脾护心治法，进行

44、临床运用条件研究，明确临床运用的中医证候特征，并进行临床研究，形成了冠心病全程综合诊疗方案。调脾护心治法首重脾脏的调补和强调化痰法在痰瘀并治中的重要地位的学术和临床治疗特色，补充了血瘀、痰浊等气血津液病机、证治的不足，有利于对冠心病心绞痛患者心、脾脏腑功能的认识及诊治，从而对冠心病心绞痛发病过程中的始动脏腑脾脏的功能进行诊治，从而达到预防、治疗冠心病心绞痛的目的；调脾护心治法治疗胸痹的创新性和学术特点体现于：1）明确了调脾护心治法的客观临床运用条件：对调脾护心治法理论，应用内容分析法的文献调查、流行病学原则的横断面调查及专家咨询的序列化设计进行了系列研究，明确其临床运用的中医证候特征及证候诊断

45、规范。2）形成了包括冠心病非手术疗法、介入及搭桥术围术期的全程的综合的诊疗方案：调脾护心法是针对冠心病的共性核心病机心脾相关、痰瘀互结形成的治法，作为基本治法作相应加减变化后应用于冠心病心绞痛、介入术后及搭桥术后围术期临床实践与科学研究，取得了预期疗效，形成了包括冠心病非手术疗法、介入及搭桥术围术期的全程的综合的诊疗方案。3）防治一体化诊疗方案的提出及推广应用：将调脾护心法作为针对冠心病的共性核心病机心脾相关、痰瘀互结的基本治法运用于临床，在治疗的同时，发挥二级预防作用，减少心血管事件发生率。对于痰瘀相关，古人已认识到痰瘀均为津液停聚之病，可互为因果，但未强调先后轻重。调脾护心治法理论则强调了

46、在胸痹的发病过程中，当以痰浊为先，其病机的发生发展及演变顺序为“气虚痰浊血瘀”。痰浊血瘀是导致胸痹的直接因素，而心脾气虚为本。痰浊在气虚与血瘀的发生中处于中间地位，脾虚而生痰，痰浊内阻，既可单独为患，又可变生血瘀，痰瘀阻络而病胸痹。以此认识为基础，提出了在冠心病的防治中，重视益气化痰，佐以活血，早期治疗，治病于未发，而不能待见血瘀已成，胸痛症现才干预，如此为时过晚矣。3）具体措施：以具有益气活血化痰、调脾护心功效的冠心胶囊替代中药汤剂长期治疗，既提高中医治疗的依从性，又扶正通脉，减少胸痹发作；通过建立患者随访数据库，开展长期跟踪随访及疾病管理，促进患者健康生活方式的形成，从而改善预后。3.难点

47、三：提高冠脉循环储备1)确定理由 心绞痛是由于暂时性心肌缺血引起的以胸痛为主要特征的临床综合征，是冠状动脉粥样硬化性心脏病(冠心病)的最常见表现。稳定性心绞痛改善病人运动耐量的药物治疗主要包括受体阻滞剂、硝酸酯类药物、钙拮抗剂与他汀类药物。但上述药物均具有一定的不良反应，如硝酸酯类常因扩张血管致头痛、心率加快而导致耐受性较差，受体阻滞剂引起病人心率减慢、疲乏感加重，钙拮抗剂额外降低血压以及引起肢体浮肿、心率加快、头痛等。中医药干预对于减少稳定性心绞痛患者心绞痛发作，提高生存质量方面具有一定的疗效优势，但目前采用客观、公认运动耐量评价指标的研究较少，缺乏高质量的循证医学证据。2）解决思路冠脉微循

48、环是由微动脉、毛细血管和微静脉构成的微循环系统，是心脏循环系统最末梢的部分，因其直径较小而冠脉造影看不见。生理情况下，心肌血流量的变化主要由微血管的扩张或收缩来调节。有研究表明冠脉微血管障碍多和心外膜冠脉病变同时存在，但也常常是一种单独的疾病或状态。所以，血运重建术后患者的反复心绞痛发作、进行性心功能恶化及冠脉无狭窄患者的客观心肌缺血现象说明冠状动脉微循环在心肌的血供中起着重要作用（Canton,2006）。有研究发现微循环功能障碍是冠心病患者血运重建后心肌功能低下的一个重要原因。冠脉微循环的结构和功能影响着冠心病的发生、发展、疗效及预后，今后对冠状动脉疾病的治疗很大程度上取决于对冠脉微循环障

49、碍的认识和治疗。心肌声学造影可以较准确的测量心肌灌注情况，实时获得数据结果（Pries,2008）。是目前评估活体冠脉微循环异常的最有效方法之一（Kastrati,2006），具有安全、有效、无创，实时、简便、无放射损伤等优点，临床使用日益广泛。目前治疗冠脉微循环障碍仍是心血管治疗领域的一个灰色地带。西药如硝酸酯类、部分钙离子拮抗剂、调脂药、ACEI等药物改善冠脉微循环不良效果不明显，中医药在改善冠脉微循环障碍方面亦尚无系统报道。从目前的动物实验和临床研究结果来看，改善冠脉微循环障碍是中医药作用的可能环节优势。3）具体措施:对冠心病血运重建术后患者围手术期使用具有调脾护心功效的冠心方进行干预，

50、采用声学超声造影、运动耐量、ECT等指标进行疗效观察，证实中医药治疗在改善冠心病患者冠脉微循环的疗效。 编号：高血压病（眩晕）临床路径表 患 者 姓 名： 患 者 年 龄： 住 院 号： 病 房 床 号： 入 院 时 间： 纳 入 路 径 时 间： 实 际 住 院 天 数： 主 管 医 生： 主 管 护 士： 住 院 费 用： 填表说明：一、执行路径方案见高血压病治疗的临床路径执行方案二、*关于必选、可选：必选：所有的患者都必选，如因为特殊原因未选，则为变异，变异必须在记录栏内记录；可选：含义有2：1、有的患者需要选择，有的不需要选择，因此对于患者群而言是可选；2、对于某个具体的患者而言，如糖尿病患者，血糖相