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1、会计学1病历书写培训病历书写培训第1页/共44页第2页/共44页第3页/共44页第4页/共44页第5页/共44页第6页/共44页第7页/共44页第8页/共44页第9页/共44页第10页/共44页n抢救记录：抢救后抢救记录：抢救后6小时小时n死亡记录：死亡后死亡记录：死亡后24小时小时n死亡讨论：死亡后一周死亡讨论：死亡后一周第11页/共44页第12页/共44页第13页/共44页第14页/共44页第15页/共44页第16页/共44页第17页/共44页第18页/共44页第19页/共44页第20页/共44页第21页/共44页第22页/共44页修改后修改后修改后修改后内分泌科内分泌科 病案号: 165

2、1875 住院医师住院医师: : 段炼段炼 主治医师主治医师: :袁涛袁涛专家点评：该该病历病历主诉精炼，现病史主诉精炼，现病史采集详细，对于诊采集详细，对于诊断能够做到独立思断能够做到独立思考，并体现了临床考，并体现了临床思维的严谨性。思维的严谨性。第23页/共44页修改后修改后修改后修改后专家点评：专家点评：该病历记录了一个早产儿的诊治经过。患儿病情较重，病情变化较大，住院医师的病程记录详细，对生命体征的观察及时，记录时间准确到分，这对于重病人的病程记录非常必要。该病历记录了一个早产儿的诊治经过。患儿病情较重，病情变化较大，住院医师的病程记录详细，对生命体征的观察及时，记录时间准确到分，这

3、对于重病人的病程记录非常必要。第24页/共44页修改后修改后修改后修改后专家点评：专家点评：该病历首次该病历首次病程记病程记录病例特点有归纳和提炼，条录病例特点有归纳和提炼，条理清楚。拟诊讨论层次分明，理清楚。拟诊讨论层次分明，逻辑性强，考虑全面。逻辑性强，考虑全面。第25页/共44页优秀病历优秀病历 例例4 4骨科骨科 病案号病案号1653221 1653221 住院医师：赵学寨住院医师：赵学寨 主治医师：李书主治医师：李书刚刚专家点评：专家点评：主诉简练清晰，主诉简练清晰，现病史重点突出，脉络清楚现病史重点突出，脉络清楚。专科检查全面且重点突出。专科检查全面且重点突出，反映了腰椎间盘突出的特，反映了腰椎间盘突出的特点。点。第26页/共44页第27页/共44页第28页/共44页第29页/共44页第30页/共44页第31页/共44页第32页/共44页第33页/共44页第34页/共44页第35页/共44页第36页/共44页第37页/共44页第

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