打印病历存在的问题及对策

1、打印病历存在的问题及对策 打印病历存在的问题及对策 摘要：随着电子信息产业的飞速开展，计算机的应用已渗透到医疗行业各个领域，在真正意义上的电子病案未实现的情况下，相当局部医院的做法是运用电子模板在计算机上录入，再打印出纸质病历存档，病历书写也就由传统的手工书写逐渐被计算机书写所取代；由于计算机方便快捷的粘贴复制功能，计算机打印病历出现了与传统手工书写病历不一样的问题；通过对打印病历的质量追踪，归纳总结出存在的问题，并提出对策，以防范医疗纠纷，降低医疗风险。 关键词：打印病历；问题；对策 打印病历是指应用字处理软件编辑生成并打印的病历打印病历应当按照?中医病历书写根本标准?规定的内容录入并及时打

2、印，由相应医务人员手写签名。打印字迹清楚易认，符合病历保存期限和复印的要求【1】。 随着计算机信息技术在各个领域的不断渗透，医院信息管理系统在我院被广泛应用，由最初的护士工作站、医生工作站、药师工作站，逐步开展有病案管理系统、医保系统等，从2021年7月起，病历书写方式也由传统手工书写逐步由计算机书写所取代。计算机打印病历的应用，使临床医师可以通过调取各种模板完成病历记录，从而减轻了书写病历的工作量，有更多的时间和精力用在病情观察和治疗上，更好地为患者效劳【2】；计算机打印病历却出现了与传统手工书写病历不同的问题，这一变化对病案管理提出了新的要求。本文就打印病历易存在的问题进行了归纳总结，并提

3、出我院的具体对策，具体如下： 1存在的问题 1.1漏签名 出院记录、住院病历、病程记录、上级医师查房记录、手术记录单等住院医师签名、上级医师签名有电脑打印名字，却容易漏手写签名。 1.2患者、性别、年龄、住院号等根本信息前后不一 楣栏信息拷贝他人病历后未更改，仍系他人的根本信息；或者楣栏信息正确，住院病历、首次病程记录中患者根本信息未更改，如患者张三实为女性，住院病历或首次病程记录却记录为"李某，男性"。 1.3主诉、现病史前后不一，相互矛盾 如某中风后遗症患者，现病史是"患者诉缘于13年前因昏迷、口齿不清并左侧肢体偏瘫，在某院诊为脑出血，住院治疗1个月后神清精神

4、好，左侧肢体偏瘫出院在家休养，近1个月感颈痛及左上肢麻痛，要求住院康复治疗"，而主诉却记录为"左侧肢体无偏瘫13年并颈痛手麻1个月"。 1.4婚育史、月经史前后矛盾 如住院病历根本信息中婚姻一栏中记录为"已婚"，但婚育史、首次病程记录根本信息中却复制记录为"未婚"；或者患者为婴幼儿或学生，婚育史、首次病程记录根本信息中却复制记录为"已婚"。 1.5 首页、出院记录、住院病历、首次病程记录的疾病诊断记录错误，尤其是中医诊断，主病、主证诊断记录错误，前后不一，如某头皮裂伤患者，首页、住院病历中诊断记录是头皮裂

5、伤，出院记录、首次病程记录及上级医师查房记录却复制记录为头皮血肿等等。 1.6 日期、时间记录错误。首次病程记录中书写日期及时间记录错误，或根本信息中"因XXX于X年X月X日入院"处拷贝他人的信息未更改，与患者真实情况不符；病程记录书写日期、时间记录错误，病程记录越记录日期时间越早，有些患者此时未入院，却有病程记录；出院日期前后不一，医护不一，病程出院记录与首页、医嘱、体温单、出院记录不相符，往往不是出院日，却列标题记录为"XX主治医师查房记录暨出院记录"；或者是有些患者今日出院，却记录为日常病程记录，内容仍有"今治疗不变，继观"，无

6、出院方面的情况信息记录。 2对策 2.1建立病历书写三级质控管理体系 一级质控为住院医师、质控护士，负责做好本科室住院病历归档前的质控工作，按照病历完整性、及时性、准确性的要求，对本科室的病历进行全面的质控，抓好病历质量；二级质控为科主任、护士长，全面负责管理本科病历质量，科主任对出科病历的质量进行审查并签字；三级质控为医院病历质控员，病案室配备专职人员，对每份出院病案书写质量按?中医病历书写根本标准?进行检查，对检查中发现的问题和缺陷进行登记，发回科室进行整改，对于个别重复犯同一问题的医师进行一对一沟通，加深印象，整改到位，从源头上杜绝问题的出现。 2.2医院成立运行病历检查小组，业务副院长

7、任组长，医务科科长、护理部总护士长任副组长，成员由病案管理员、各科主任组成，每月不定期到各临床科室检查运行住院病历，除检查运行住院病历的及时性、完整性外，主要检查病历的书写格式、病历内容、各种知情告知同意书的签署以及各种医疗核心制度的落实情况等。 2.3 制定各项相关的规章制度，并严格执行。依据?中医病历书写根本标准?、?中医住院病历书写质量评价标准?、?医疗机构病历管理规定?等法律法规，制定本院相关规章制度如?医疗文书质量控制方法?、?病历管理实施方案?、?病历书写质控管理制度?等，并严格按规定执行。如?病历管理实施方案?中的奖罚措施中规定：在运行病历检查中发现未能按时完成病程记录、术前小结

8、、术后记录、转科记录等扣10元/项；在归档病历检查中能按时上交的合格病历给予责任医师5元/份、护理组2.5元/份、质控医师、质控护士各1元/份的奖励，能及时上交但不合格的病历不给予奖励，发回整改，经整改后仍不合格的那么给予40元/份的罚款。医务科每月根据检查组、病案专管员的检查情况进行汇总，形成书面的质控通报，进行经济奖惩；财务科根据质控通报，在各责任人工资中进行奖励和扣罚；质控通报下发全院各科室。 2.4标准培训学习制度，不定期举行病历书写根本标准知识竞赛。实习生，医院新进医务人员必须接受由医务科、护理部组织的岗前培训，培训内容涵盖卫生法律法规、院规院纪、病历书写根本标准、中医病历书写根本标

9、准等各方面，强化他们的法律意识，增强自我保护能力，灌输病历书写的重要性，培训结束后进行病历书写考核，考核合格率必须达95%以上。全院不定期举行?病历书写根本标准?知识考核竞赛活动，评出优胜者前三名，在质控通报上给予通报表扬并给予经济奖励。 病历不仅是记录医疗行为的档案资料，也是具有法律效力的医疗文书，在医疗事故或医患纠纷中，将成为关键证据。病案的使用价值不仅局限于医、教、研、防的医学领域，在公、检、法和保险等社会部门同时发挥着很大的作用【3】。病历书写中任何一点疏漏、过失，甚至语言含混都可能对医务人员、对医疗机构造成不利的影响，只有客观、完整、准确、真实的记录病案，才能真正维护医务人员的合法权益。因此，必须加强打印病历的质量管理，提高病案质量，防范医疗纠纷，降低医疗风险。 参考文献：