平安-2004-243综合医疗管理规定

1、平安综合医疗团体健康保险健康保险部2004年8月目录 产品开发背景 目标客户群分析 保险计划设计方法 管理费、考核业绩、提奖比例计算办法 注意事项 同业同类产品简介产品开发背景什么是综合医疗保险？什么是综合医疗保险？综合医疗保险在国际保险业内通常又称为第三方管理或TPA。其概念有两种：1、由专门的非保险人TPA机构，代表保险人（保险公司）管理其健康险业务。如根据保险人的保险计划，维护其账户，保管纪录。以保险人的名义，审核赔案，向被保险人支付赔款等。2、保险人（保险公司）为大团体的健康险自保计划提供管理服务，操作方式：投保人自己建立健康险基金，用于支付成员的医疗费用，但管理工作交由保险人完成。保

2、险人提取管理费，不承担财务风险；保险人的主要职责：帮助设计保障计划，控制医疗费用，赔案的审核和支付，帐务管理。综合医疗产品属后者，既由我公司为客户的健康险自保计综合医疗产品属后者，既由我公司为客户的健康险自保计划提供管理服务。划提供管理服务。 产品开发背景综合医疗保险出现的根本原因在于发病率及患者治疗方案综合医疗保险出现的根本原因在于发病率及患者治疗方案的不确定性的不确定性普通医疗类健康险的赔付率过高或过低都会令保险公司和客户有一方无法接受；综合医疗保险采用多退少补的方式，令客户和保险公司都能够满意。保费赔款管理费退费保险公司通过为客户提供专业的保险计划设计、理赔审核、帐户管理等服务收取管理费

3、。产品开发背景综合医疗保险的市场需求点综合医疗保险的市场需求点1、大的客户团体医疗费用支出稳定，自己就能形成一个风险平衡池，不需要别的团体分担风险，自保计划更能贴近自己的需求。2、效益较好的中小客户希望能在国家政策允许的范围内，为职工提供更多的福利，合理避税。3、客户希望有专业人员设计健康险自保计划，接手管理工作，控制赔付率，从而达到提高管理效率、减少生产成本的目的。产品开发背景政策环境政策环境1、国家鼓励企业开展补充医疗保险国务院98年44号文件规定：“允许建立企业补充医疗保险。企业补充医疗保险费在工资额度4%以内的部分，从职工福利费中列支”财社200218号文件规定：“企业补充医疗保险在工

4、资总额4%以内的部分，企业可直接从成本中列支，不再经同级财政部门审批。”“保险公司与企业订立补充医疗保险合同通过发挥其专业经营和风险管理技术，为企业职工提供优质医疗保障服务。”2、保监会支持开展TPA业务多次在研讨会上表态，保险公司可以探索TPA业务，并正式核准了多家公司的同类产品。目标客户群分析客户规模客户描述客户需求分析大客户（1000人以上）医疗费用稳定，能够形成风险平衡池。政府机关、垄断性国有企业，如烟草、电力行业等维持医改前较高的医疗保障水平；依靠保险公司的专业技术，降低医疗费用及管理成本。中小客户（200-1000人）效益较好，但医疗费用支出波动较大。民营、三资企业提升员工收入、福

5、利待遇，提高企业凝聚力解决职工医疗保障不足的问题小客户（200人以下）效益好，人员少或只计划为管理层投保民营企业、港台资企业的高层管理人员避税为管理人员提供最充分的医疗保障保险计划设计方法（一）帐户设定保险计划范例公共帐户苏州某外资企业，职工5000人，均已参加社保公共帐户50万，不设个人帐户，管理费3万，人均保费106元。住院费用（含自费）报销。在社保理赔后再按剩余住院费用的90%报销。对理赔不进行审核控制。（如需进行审核，相应增加管理费）公共帐户余额低于1万时通知客户续费，余额为零则保险责任终止，保单年度末，公共帐户余额退还投保人。利息计算同银行。除客户特殊要求外，大客户均应设立公共帐户，

6、不设立个人帐户。保险计划设计方法（二）帐户设定保险计划范例个人帐户南京某政府机关，参保人210人，其中100人为连带被保险人。无公共帐户，个人帐户分两档，第一档10人1000元/人，第二档200人500元/人其中100人为连带被保险人，管理费6550元，人均保费555元。门急诊费用报销。先在社保理赔后再按剩余门急诊费用的90%报销。对理赔不进行审核控制。（如需进行审核，相应增加管理费）个人帐户余额低于50元时通知被保险人续费，余额为零则保险责任终止，保单年度末，个人帐户余额退还投保人。利息计算同银行。中小客户应根据客户需要，设计公共帐户与个人帐户相结合的保险计划。保险计划设计方法（三）帐户设定

7、保险计划范例公共帐户+个人帐户上海某私企，未参加社保，为高层管理人员投保，共10人。公共帐户9.5万，个人帐户2.5万/人，管理费3万，人均保费3.75万。原则上按上海市社会基本医疗保险规定进行门急诊、住院费用报销。先从个人帐户中支付，个人帐户余额为0时再从公共帐户中支付。保单年度末，公共帐户余额退还投保人，个人帐户余额退还被保险人。对理赔进行审核控制，只对符合社保规定的项目予以报销。如被保险人死亡，个人帐户金额作为保险金赔付给法定继承人利息计算同银行。小客户应根据客户具体情况，灵活设计保险计划。管理费、业绩考核、提奖比例计算方法管理费计算方法管理费计算方法普通审核件费用率比率表团体大小（人）

8、人均保费（单位：人民币元）100-200200-500500-1001000-20002000以上100以下12%10%7.5%6%5%101-50010.5%8.5%7%5.5%4.5%501-10008.5%7%5.5%5%3.5%1001-100007.5%6%5%4.5%3%10000以上6%5%4.5%3.5%2.5%管理费、业绩考核、提奖比例计算方法管理费计算方法管理费计算方法特殊审核件费用率比率表团体大小（人）人均保费（单位：人民币元）100-200200-500500-1001000-20002000以上100以下24%20%15%12%10%101-50021%17%14%1

9、1%9%501-100017%14%11%10%7%1001-1000015%12%10%9%6%10000以上12%10%9%7%5%管理费、业绩考核、提奖比例计算方法业绩考核计算方法由企划部确定提供业绩考核计算方法由企划部确定提供提奖比例计算方法提奖比例计算方法业务员提奖比例=管理费24%，其中管理费不包括5.5%营业税。 注意事项保险责任：保险责任：尽量避免与“当地社保政策”、“前劳保公费医疗制度”相类似的保险责任。原则上保险责任项目不能重复设置，而是相互补充；如果投保单位坚持重复设置保险责任，则需要说明：发生理赔时，适用补偿原则，不能重复获得赔款。帐户设置最高限制，需要向投保单位进行说

10、明：帐户设置最高限制，需要向投保单位进行说明： 1、首次投保，个人帐户每人金额一般不得高于2万元/年；2、公共帐户金额不得高于其上年度职工工资总额的4%；3、公共帐户可设置个人最高赔付限额，数额由投保人自定。 管理费收取：管理费收取：首次投保，总单管理费不得低于1000元；根据投保单位对于控制医疗费用支出的要求不同分别按两种标准收取管理费，如需进行理赔控制则管理费收取比例也较高。注意事项结算周期：结算周期：1、半年结算一次的，可按现有费率的95折计算；2、一年结算一次的，可按现有费率的9折计算。保险费计息保险费计息 ： 按照银行活期存款利率计算。被保险人增减被保险人增减 ：1、增加被保险人，即

11、增加一个或一个以上个人帐户，可由单位增缴保费（需扣管理费）或从其公共帐户余额中转移，保险人需对增缴的保费收取管理费，管理费标准同核保规则； 2、减少被保险人，即减少一个或一个以上个人帐户，可以按照投保人要求向将个人帐户余额转移至公共帐户或退还给投保人。 注意事项保险金额增加或者减少保险金额增加或者减少 ：1、增加保险金额。保险合同有效期间，投保人可以同时向个人帐户和公共帐户或向二者之一增加保费，但保险人需对增缴的保费收取管理费，管理费按年标准收取，参照核保规则； 2、减少保险金额。保险合同有效期间，投保人可以同时减少公共帐户或个人帐户或二者之一中的保险金额，但需提出书面申请。经保险人同意后，向

12、投保人退还对应帐户中的保险金额，但不退还管理费。 管理费豁免管理费豁免 当投保人的帐户余额小于1元时，而投保人仍要求增加被保险人或者增加保险金额时，新增保费低于原保费规模5%以下(包含5%)，且金额小于10万元，可以豁免管理费，但豁免限于1次。 注意事项个人帐户和公共帐户的相互转移个人帐户和公共帐户的相互转移 ：投保人可书面申请同一保单下的公共帐户和个人帐户的余额进行相互转移，保险人不再收取管理费。其规则如下： 1、被保险人离职或死亡时，通过投保人书面申请，可将该被保险人的个人帐户余额转至其公共帐户； 2、被保险人增加而保费未增加时，通过投保人书面申请，允许其将公共帐户中按约定数额或比例转至新

13、增被保险人的个人帐户；3、续保时，可根据投保人需求，将其所有个人帐户余额结转至下一年，并按约定重新分配个人帐户金额。4、在一个保险期间内，仅允许1次公共帐户做再分配。 被保险人死亡被保险人死亡根据投保人的申请进行处理，其个人帐户余额可直接转至公共帐户，也可将其个人帐户余额退还给被保险人的受益人。 注意事项连带被保险人：连带被保险人：当被保险人因死亡或离职等原因需要终止连带被保险人的责任时，需要投保人出具相关资料。 主附险：主附险：对于符合下列条件之一者，可作为主险单独销售：1、投保人为现有系统中有效保单的投保单位；且有效保单当年度累计短险保费大于5万元；2、首期保费规模在50万元以上。投保限制：投保限制：最低为5人。 其他注意事项其他注意事项遵守国家财务政策法规，严格按照公司规定执行，避免金融犯罪。同业同类产品（请大家在工作中注意收集同业产品差异及经营情况）国寿：国寿： “国寿团体医疗保险（基金型）条款” 。 -可根据投保人要求，用新交保费为投保人建立个人