心律失常 (2)ppt课件

1、定义 心律失常是指由于各种缘由导致心脏激动的来源、频率、节律及激动传导速度与顺序的异常。心脏的传导系统由以下几部分组成心脏的传导系统由以下几部分组成 分类 按发病机理分类 窦性心律失常：停搏、过缓、过速、不齐心心律律失失常常激 动激 动来 源来 源异常异常激动激动传导传导异常异常异位心律异位心律被动性：逸搏与逸搏心律被动性：逸搏与逸搏心律(房性、房室交界性和室性房性、房室交界性和室性)早搏早搏(有房性、房室交界性和室性有房性、房室交界性和室性自动性自动性扑动与颤抖扑动与颤抖(心房、心室心房、心室)心动过速房性、房室交界性和室性心动过速房性、房室交界性和室性不测传导超凡传导、裂隙景象、维登斯不测

2、传导超凡传导、裂隙景象、维登斯基景象基景象生理性传导妨碍：干扰与脱节生理性传导妨碍：干扰与脱节(包括心脏各个部位包括心脏各个部位)病理性传导妨碍病理性传导妨碍窦房阻滞、房内阻滞、房室阻滞窦房阻滞、房内阻滞、房室阻滞 室内传导阻滞左、右束支、左分支室内传导阻滞左、右束支、左分支传导途径异常：预激综合征传导途径异常：预激综合征心律失常发活力制一激动构成的异常1.自律性异常：增高或降低2.触发活动triggeredactivity二激动传导异常1.折返激动2.传导延迟或阻滞引起自律性增高的病理生理形状：内外源性儿茶酚胺增多电解质紊乱高血钙、低血钾、低镁缺血缺氧机械性效应心脏扩展、机械牵张药物中毒洋地

3、黄中毒、胺碘酮中毒自律性增高性心律失常不能由程刺激等诱发和终止；异丙肾上腺素可诱发；发作有温醒景象和降温景象。自律性增高自律性增高触发活动触发活动 又称后除极after depolarization，是指心房、心室与希氏束-普肯野组织在动作电位复极相的膜电位振荡，当膜电位振荡产生足够大的电位变化到达阈电位程度时，便构成了一次新的动作电位，引起期前收缩，继续的反复激动即构成快速性心律失常。 主要见于某些病理情况下，如部分儿茶酚胺浓度增高、低血钾、高血钙、洋地黄中毒等，导致细胞内钙的积累，引起后除极电位，当后除极电位振荡到达阈电位程度时产生一次心脏除极。在心房、心室和希浦氏系统常能见到触发活动。

4、其对超速起搏的反响是加速作用；单向动作电位检查可发现后除极电位。快速心律失常最常见的机制构成折返的必要条件：有一个功能性或解剖的折返环其中一条通道发生单向传导阻滞另一条通道发生缓慢传导适时早搏折返性心律失常能由早搏或程刺激诱发和终止；能被拖带。折返折返慢径：慢径：传导传导速度速度慢，慢，不应不应期短期短快径：快径：传导传导速度速度快，快，不应不应期长期长一 分类 按发病机理分类 窦性心律失常：停搏、过缓、过速、不齐心心律律失失常常激 动激 动来 源来 源异常异常激动激动传导传导异常异常异位心律异位心律被动性：逸搏与逸搏心律被动性：逸搏与逸搏心律(房性、房室交界性和室性房性、房室交界性和室性)早

5、搏早搏(有房性、房室交界性和室性有房性、房室交界性和室性自动性自动性扑动与颤抖扑动与颤抖(心房、心室心房、心室)心动过速房性、房室交界性和室性心动过速房性、房室交界性和室性不测传导超凡传导、裂隙景象、维登斯不测传导超凡传导、裂隙景象、维登斯基景象基景象生理性传导妨碍：干扰与脱节生理性传导妨碍：干扰与脱节(包括心脏各个部位包括心脏各个部位)病理性传导妨碍病理性传导妨碍窦房阻滞、房内阻滞、房室阻滞窦房阻滞、房内阻滞、房室阻滞 室内传导阻滞左、右束支、左分支室内传导阻滞左、右束支、左分支传导途径异常：预激综合征传导途径异常：预激综合征心电图诊断分析思绪心电图诊断分析思绪1、找、找P波确定根本节律波确

6、定根本节律 2、节律与频率分析：如节律不齐，、节律与频率分析：如节律不齐， 分析分析 缘由缘由 3、留意分析、留意分析P-R间期、间期、Q-T间期以及间期以及Q 波和波和S-T段情况段情况4、留意分析各波形振幅情况。、留意分析各波形振幅情况。留意QRS波能否宽大畸形，以及P与QRS波关系等二窦性心律(sinus rhythm)及窦性心律失常 窦性心律的心电图特征波规律地出现，波的形状阐明激动来自窦房结即、 aVF、 V4-6 直立，aVR倒置正常窦性心律频率为 60100次min； 间期互差0.12秒。窦窦 性性 心心 动动 过过 速速 sinus tachycardia成人窦性心律的频率10

7、0次min 称为窦性心动过速岁以内 140次min，岁 120次min。窦 性 心 动 过 速 sinus tachycardia缘由：运动、精神紧张、发热、缺氧、甲亢、贫血、心肌炎、心衰、拟肾上腺素药作用等。窦窦 性性 心心 动动 过过 缓缓 sinus bradycardia窦性心律的频率60次min，称为窦性心动过缓。窦 性 心 动 过 缓 sinus bradycardia缘由：正常成人老年人、运发动及睡眠颅内压增高甲低病态窦房结综合征药物：受体阻滞剂、洋地黄、抗心律失常药。窦窦 性性 心心 律律 不不 齐齐 sinus arrhythmia窦性心律的间期在同一导联的最大差别0.12秒

8、，称为窦性心律不齐。多见于青少年或植物神经功能不稳定者，常与呼吸周期有关，无特殊临床意义，不需求治疗。1.04s1.46s窦 性 静 止 sinus arrest亦称为窦性停搏：在心电图上表现为一个显著延伸的间期，其长度与正常的间期无倍数关系。1 . 0s4.60s病态窦房结综合征sick sinus syndrome，SSS)心电图表现：继续的窦性心动过缓，心率50次/分窦性停搏或窦房阻滞可出现室上性快速心率失常房速、房扑、房颤又称为慢-快综合征如病变累及房室结可伴房室传导阻滞，称双结病变三过 早 搏 动 Premature beat由异位节拍点发出的激动提早激动心脏称为过早搏动，简称早搏。

9、早搏是最常见的心律失常之一，各种心脏病患者和安康人都可以出现早搏。按照来源位置分为房性早搏房早、室性早搏室早和房室交界性早搏。其中室早最多，其次为房早，交界性早搏最少。室 性 早 搏premature ventricular contraction心电图特点:提早出现的波群前面无相关波。提早出现的波群前面无相关波。有完全性代偿间隙早搏前后两个窦性波之有完全性代偿间隙早搏前后两个窦性波之间的间隔等于正常间隔的倍。间的间隔等于正常间隔的倍。波方向多与主波相反。波方向多与主波相反。提早出现的宽大畸形波，提早出现的宽大畸形波，QRS时限常时限常0.12s。室早的特殊表现室早构成联律: 二联律(bige

10、miny)、三联律(trigeminy)、等室早成对室早成对延续出现的两个室早称为成对室早。多形性和多源性室早多形性和多源性室早同一导联的室早呈现两种或两种以上的外形，各种早搏的联律间期配对间期一样，称为多形性室早，假设联律间期不一致，称为多源性室早。on 室性过早搏动落在前一次激动的波之上称为R on T景象R骑T景象。插入性室性早搏插入性室性早搏室早出如今两次正常的激动之间，没有代偿间隙，称为插入性室早，或间位性室早。房性早搏premature atrial complexes，PAC心电图特点波提早出现，其外形与窦性波略有不波提早出现，其外形与窦性波略有不同同QRS波前有相关波前有相关P

11、0.12s；提早的波群普通无增宽变形；提早的波群普通无增宽变形；代偿间隙常不完全。代偿间隙常不完全。房 早 的 特 殊 表 现房早与室早一样可以构成二联律、三联律、等。构成联律构成联律房性早搏未下传阻滞性房早房性早搏未下传阻滞性房早房早伴心室内差别传导房早伴心室内差别传导房性早搏的波笼统室早一样宽大畸形，称为房早伴心室内差别传导。多呈右束支阻滞图形。A - V AV交界性早搏prematrure junctional complexes心电图特点波群提早出现，其外形与窦性激动根本一样。波群提早出现，其外形与窦性激动根本一样。提早的波群前或后可以出现一个逆行性提早的波群前或后可以出现一个逆行性P

12、波，波，P0.12或或RP0.20s交界性早搏prematrure junctional complexes代偿间隙通常为完全性。心电图特点心电图特点AA-VVAA-VVAA-VV提早的波群前或后可以出现一个逆行性提早的波群前或后可以出现一个逆行性P波，波，P0.12或或RP0.02s交界性早搏的特殊表现(1)联律二联律、三联律、等等 (2)交界性早搏未下传阻滞性交界性早搏(3)交界性早搏伴心室内差别传导四异位性心动过速异位性心动过速是指异位节律点兴奋性增高或折返激动引起的快速异位心律期前收缩延续出现三次或三次以上分类：房性交界性室性室上性室上性阵发性室上性心动过速paroxysmal sup

13、raventricular tachycardia可以发生在安康人和心脏病患者发活力制：折返、异位节律点的自律性添加或触发活动。折返引起者最多，常见为房室结折返性心动过速(AVNRT)和房室折返性心动过速(AVRT), 少数为房内折返性心动过速。阵发性室上性心动过速paroxysmal supraventricular tachycardia心电图特点：一系列快速而规那么的 波群，150240/min；通常无增宽变形；忽然发生，继续一段时间后忽然停顿。阵发性室性心动过速室速paroxysmal ventricular tachycardia (VT)病因：器质性心脏病，偶见于正常人发活力制：折

14、返、异位节律点的自律性添加或触发活动。室 速 的 分 类：v非继续性室速：发作的继续时间不超越30秒而自行终止;v继续性室速：发作时间超越30秒或者需求立刻终止。v单形性室速室速：发作时QRS波群形状一致;多形性室速：发作时在同一个导联上的QRS波群形状有两种以上尖端改动型室速。单形性室速的心电图特点一系列快速而相对规那么的QRS波群，140200次/分；QRS增宽变形，时限0.12秒，波与QRS主波方向 相反；如能见p波， p波频率慢于QRS频率，P-R无固定关系房室分别；可有心室夺获和室性交融波。尖 端 扭 转 型 室 速Torsade de pointes, TdP是多形性室速的一个特殊

15、类型，发生在有明显QT延伸的患者。延伸的复极化和尖端改动型室速的并存称为长QT综合征LQTS，它可以分为先天性特发性和获得性两型。先天性者有家族性倾向。获得性者通常发生在较年长的患者，经常在服用了延伸复极化的药物例如抗心律失常药、抗抑郁剂等或在严重的缓慢性心律失常、低钾血症和低镁血症时发生。尖 端 扭 转 型 室 速 心 电 图五扑动和颤抖扑动和颤抖是比阵发性心动过速更为快速、更为严重的心律失常，特别是心室扑动和心室颤抖，发作时心脏曾经无有效收缩。心 房 扑 动 atrial flutter，AF心房扑动房扑是心房内环行折返激动的结果。多数为阵发性，多发生在器质性心脏病。心房扑动的心电图特点心

16、房扑动的心电图特点波消逝，代之以延续的、波幅一致、间隔规那么的大锯齿状扑 动 波 波 ， 频 率 多 为250350次/分。心房扑动的心电图特点心房扑动的心电图特点房室传导比例通常为2:1，3:1或4:1。当房室传导比例固定时，心室律规那么；当房室传导比例不固定或伴文氏传导时，那么心室律不规那么。 QRS波通常无增宽变形心房颤抖 atrial fibrillation，AFF房颤是常见的心律失常；多发生在器质性心脏病，如冠心病、风心病、慢性肺心病等；约5%15%的房颤无明显器质性心脏病，称为孤立性房颤 (lone atrial fibrillation )。 其发活力制为多个小折返激动所致。房

17、颤的心电图特点波消逝，代之以大小不一、形状各异、间隔不均匀的低振幅波波，其频率为350600次分；RR间期绝对不规那么；QRS波普通无增宽变形。心室扑动 ventricular flutter，VFF在心肌明显受损、缺氧或代谢异常的情况下发生；室扑常不能耐久，不是很快恢复，便会转为心室颤抖。心电图特点：心电图特点：无正常无正常QRST波群，代之以延续而相对规那么的波群，代之以延续而相对规那么的大振幅动摇，频率为大振幅动摇，频率为200250次分。次分。心室颤抖 ventricular fibrillation，VF心室颤抖室颤往往是心脏停跳前的短暂征象。心电图特点：QRST波群完全消逝，代之以

18、大小不等极不匀齐的低小波，频率为200500次分。 秒秒六房室传导阻滞 Atrioventricular block, AVB由于房室传导系统某个些部位的不应期异常延伸，激动自心房向心室传导的速度异常地延缓、导致部分甚至全部激动不能下传的景象，称为房室传导阻滞。AVB可以是一过性、间歇性或耐久性的。发生缘由：房室传导系统的器质性病变、损伤或迷走神经的张力过高。耐久性者普通是器质性病变或损伤的结果。一一 度度 房房 室室 传导传导 阻阻 滞滞A V B房室传导时间延伸，但每一个来自心房的激动都下传至心室。心电图特点：PR间期延伸0.20s老年人0.22s) ，或者比较两次心电图记录，心率没有明显

19、变化而PR间期延伸0.04s以上，无QRS零落。二度房室传导阻滞二度房室传导阻滞 AVB AVB表现为部分心房激动不能下传到心室。根据心电图的表现分为两型：莫氏Morbitz)型和型。莫氏型较型常见，大多发生在房室结70%，也可发生在希氏束内7%和束支程度21%，预后较好。莫氏型房室传导阻滞的阻滞部位较低，35%位于希氏束，65%位于束支程度，预后较差，容易开展为完全性房室传导阻滞。莫氏莫氏型房室传导阻滞型房室传导阻滞 P 波规律地出现，PR间期逐渐延伸，直至一个P 波后脱漏一个QRS波群，之后PR间期趋于缩短，然后又逐渐延伸，如此周而复始地出现文氏景象。莫氏莫氏型房室传导阻滞型房室传导阻滞心

20、电图特点： PR间期恒定正常或延伸，部分波后无QRS波群。莫氏莫氏型房室传导阻滞型房室传导阻滞房室传导阻滞的严重程度，用波数与下传数来表示。延续出现两次或两次以上的QRS波群脱漏，称为高度房室传导阻滞。例如3:1、4:1房室传导阻滞等。绝大多数波被阻滞，仅个别或极少数波能下绝大多数波被阻滞，仅个别或极少数波能下传到心室称为几乎完全性房室传导阻滞。传到心室称为几乎完全性房室传导阻滞。度房室传导阻滞度房室传导阻滞 AVB 也称为完全性房室传导阻滞心电图特点：完全性房室脱节p波与QRS波无关，心房率快于心室率；心室率缓慢而匀齐，为交界性的逸搏心律频率普通为4060bpm或室性逸搏心律频率普通为204

21、0bpm 。七束支与分支传导阻滞希氏束穿膜进入心室后，在室间隔上部分为细而长的右束支和粗而短的左束支，左束支又分出前分支、后分支和间隔支，它们可以分别发生不同程度的传导阻滞束 支 传 导 阻 滞正常情况下，室上性激动经过左右束支同时激动两侧心室肌。假设一侧传导时间较另一侧明显延迟，激动就会从对侧跨越室间隔缓慢地激动患侧心肌，构成束支传导阻滞。根据QRS波的时限能否大于0.12秒，划分为完全性和不完全性束支传导阻滞。右束支传导阻滞 right bundle branch block , RBBB右束支细长，由单侧冠状动脉分支供血，其不应期比左束支长，故传导阻滞多见。可发生在各种器质性心脏病。单纯

22、性右束支传导阻滞，特别是不完全性者，也可以见于正常人。cRBBB 的 心 电 图 特 点QRS波群时限0.12s； V1或或V2的的QRS波呈波呈rsR或或M型，此为最具特型，此为最具特征性的改动；征性的改动； 、 V5、V6的的S波增宽而有切迹，波增宽而有切迹，其时限其时限0.04s；aVR导联呈导联呈QR型，其型，其R波宽而波宽而有切迹。有切迹。STT改动：在改动：在QRS波群主波向上的导联波群主波向上的导联ST段下降，波倒置。段下降，波倒置。M型不完全性右束支传导阻滞QRS形状和完全性右束支传导阻滞类似，但QRS时限0.12s。左 束 支 传 导 阻 滞 left bundle bran

23、ch block， LBBB左束支粗而短，由双侧冠状动脉分支供血，不易发生传导阻滞。如有发生，多为器质性病变所致。cLBBB的心电图特点QRS波群时限0.12s。1导联呈宽而大的QS波或rS波，V5、V6、I、aVL导联q波减少或消逝，R波增宽、顶部粗钝或有切迹。STT改动：R波为主的导联ST段降低、T波倒置，而以向下波为主的导联ST段上升、T波直立。不完全性左束支传导阻滞QRS形状和完全性左束支传导阻滞类似，但QRS时限0.12s。左前支分支传导阻滞left anterior fascicular block心电图特征心电轴明显左偏达-30-90度，超越-45度者诊断价值更大。、aVL导联呈

24、qR波，、aVF导联呈rS波。时限小于0.12秒。左后分支传导组滞left posterior fascicular block心电图特征心电轴右偏达+90+180度。、aVL导联呈rS波，、aVF导联呈qR波。时限小于0.12秒。左后分支传导组滞left posterior fascicular block八预 激 综 合 征preexcitation syndrome预激综合征是指心房的激动经过正常的房室传导通道以外的所谓旁路提早到达心脏的某一部分，使之预先激动。预 激 综 合 征 的 种 类 经典的预激综合征WPW综合征短综合征LGL综合征Mahaim型预激综合征经典的预激综合征解剖学根

25、底为房室环存在直接衔接心房和心室的一束纤维，称为肯特( Kent)氏束。旁路的传导速度快，故心房的激动经过房室旁路下传预先激动部分心室肌，同时经正常房室结途径下传激动其他心室肌，在心电图上出现特征性的改动。经典的预激综合征心电图的特点间期0.12s。时间0.12s。波的起始部粗钝，称为波又称预激波。间期普通是正常的。 5 出现继发性ST-T改动。预 激 综 合 征B 型A 型型短综合征解剖生理：存在绕过房室结传导的旁路纤维 James束；房室结小或房室结内存在一条异常快的通道引起房室结加速传导。短综合征心电图特征正常窦性心律时间期0.12秒。波时间正常伴有束支传导阻滞或室内传导阻滞者例外。波的起始部无预激波。 Mahaim型预激综合征Mahaim马汉姆纤维是一种特殊的房室旁路，具有类房室结样特征，传导缓慢，呈递减传导。此类旁路目前仅发如今右侧，只需前传功能，无逆传功能。它能够是从房室结发出衔接心室肌，称为结室旁道，也可以是从房室束发出衔接心室肌，称为束室旁道。Mahaim型预激综合征的心电图特点间期正常，甚至可长于正常值。时间延伸，起始部有