经导管消融治疗心房颤动术后抗凝治疗现状与争议PPT学习教案

1、会计学1l AFAF消融后抗凝治疗无一致共识消融后抗凝治疗无一致共识l 各协会指南建议不尽相同各协会指南建议不尽相同l 各中心治疗选择差异较大各中心治疗选择差异较大第1页/共24页l 消融术后至少进行两个月华法消融术后至少进行两个月华法林抗凝治疗林抗凝治疗l 此后，根据患者发生卒中的危此后，根据患者发生卒中的危险因素决定是否继续抗凝，无险因素决定是否继续抗凝，无论其是否有房颤发生论其是否有房颤发生l CHADSCHADS评分评分2 2的患者，不推荐的患者，不推荐术后停用华法林术后停用华法林Calkins H, et al. Heart Rhythm. 2007;4(6):816-861. 第2

2、页/共24页l术后应用华法林至少进行术后应用华法林至少进行3 3个月有效抗凝治疗个月有效抗凝治疗l抗凝治疗持续时间抗凝治疗持续时间由房颤发生情况决定由房颤发生情况决定l如果有房颤发生并计划行再次手术，抗凝治疗应如果有房颤发生并计划行再次手术，抗凝治疗应一直持续到下次手术前一直持续到下次手术前l房颤继续发作而不计划再次行房颤继续发作而不计划再次行手术手术，抗凝治疗的，抗凝治疗的原则与其他房颤患者的抗凝治疗一样原则与其他房颤患者的抗凝治疗一样黄从新，等黄从新，等. 中华心律失常学杂志中华心律失常学杂志. 2006;10(3):167-197.第3页/共24页l术后华法林继续应用术后华法林继续应用3

3、 3个月，此后是否继续应用华法林个月，此后是否继续应用华法林视具体情况而定视具体情况而定lCHADS2CHADS2评分评分2 2者继续应用华法林并保持者继续应用华法林并保持INR INR 2.0-3.02.0-3.0范围，术后范围，术后3-63-6个月没有再发房颤者个月没有再发房颤者( (包括无症包括无症状复发状复发) )，可考虑停用华法林。停用华法林后，如果没，可考虑停用华法林。停用华法林后，如果没有禁忌证，应给予阿司匹林有禁忌证，应给予阿司匹林75-325mg/d75-325mg/dlCHADS2CHADS2评分评分1 1分者，用阿司匹林或华法林均可分者，用阿司匹林或华法林均可黄从新，等黄

4、从新，等. 中华心律失常学杂志中华心律失常学杂志. 2008;12(4):248-258.第4页/共24页l 术后华法林继续应用术后华法林继续应用3 3个月，随个月，随访期间无房颤复发者，是否继访期间无房颤复发者，是否继续应用华法林视具体情况而定续应用华法林视具体情况而定 l CHADS2CHADS2评分评分2 2患者应继续应用患者应继续应用华法林并保持华法林并保持INR 1.6-2.5INR 1.6-2.5范围范围 l CHADS2CHADS2评分评分1 1时可酌情考虑停时可酌情考虑停用华法林用华法林第5页/共24页第6页/共24页l 消融转复窦性心律可能出现心房消融转复窦性心律可能出现心房

5、顿抑顿抑l 消融对左房机械功能有影响消融对左房机械功能有影响l 左房机械功能改善需一定时间：左房机械功能改善需一定时间：2-32-3月月l 消融可能并发血栓栓塞：消融可能并发血栓栓塞：0.28%0.28%2.8%2.8%第7页/共24页l无症状性房颤的发生：无症状性房颤的发生：20%20%l基线栓塞风险因素仍然存在基线栓塞风险因素仍然存在l左房消融可以减少左房消融可以减少30%30%心房功能心房功能第8页/共24页l 消融术后患者为一类新的人群消融术后患者为一类新的人群l 现有卒中风险评估和现有卒中风险评估和CHADS2CHADS2评评分未必适用于此类人群分未必适用于此类人群l 并非所有人远期

6、华法林抗凝均并非所有人远期华法林抗凝均可获益可获益第9页/共24页l20062006，OralOral等研究显示，等研究显示，383383例例AFAF患者消融成功后行患者消融成功后行4-54-5月华法林抗月华法林抗凝治疗，停止抗凝后，随访凝治疗，停止抗凝后，随访2525个月个月无一例卒中无一例卒中/TIA/TIA发生发生Oral H, et al. Circulation. 2006;114(8):759-765.第10页/共24页l 20092009，Bunch TJBunch TJ等随机对照研等随机对照研究究 630 630例例CHADS2CHADS2评分评分0-10-1，行，行AFAF消

7、融患者消融患者 阿司匹林治疗组阿司匹林治疗组123123例：例：325mg/d325mg/d华法林治疗组华法林治疗组507507例：例：INR 2-3INR 2-3；阿司匹林组无卒中；阿司匹林组无卒中发生，华法林组发生，华法林组4 4例卒中例卒中Bunch TJ, et al. J Cardiovasc Electrophysiol. 2009;20(9):988-993.第11页/共24页l20102010，Lee BHLee BH等非随机回顾性研究等非随机回顾性研究377377例例CHADS2CHADS2评分评分1 1的的AFAF患者：阿司匹林治患者：阿司匹林治疗组疗组124124例；华法

8、林治疗组例；华法林治疗组143143例：例：INR 2-INR 2-3 3；不行抗凝治疗组；不行抗凝治疗组110110例例缺血性卒中发生率：阿司匹林缺血性卒中发生率：阿司匹林12.9%12.9%，华，华法林组法林组4.2%4.2%，不行抗凝治疗组，不行抗凝治疗组20.9%20.9%Lee BH, et al. J Cardiovasc Electrophysiol. 2010;21(5):501-507.第12页/共24页l2010, 2010, Themistoclakis SThemistoclakis S等多中心非随机研究等多中心非随机研究594594例例CHADS2CHADS2评分评分

9、2 2的的AFAF消融成功患者术后华法林抗消融成功患者术后华法林抗凝治疗凝治疗(INR 2-3)3-6(INR 2-3)3-6月后：继续华法林治疗组：月后：继续华法林治疗组：247247例；例；停止华法林治疗组：停止华法林治疗组：347347例。卒中发生率：继续华法林例。卒中发生率：继续华法林治疗组治疗组0.81%0.81%，停止华法林治疗组，停止华法林治疗组0%0%；大出血发生率：；大出血发生率：继续华法林治疗组继续华法林治疗组4%4%，停止华法林治疗组，停止华法林治疗组0%0%Themistoclakis S, et al. J Am Coll Cardiol. 2010;55(8):73

10、5-743.第13页/共24页第14页/共24页最适最适治疗窗口治疗窗口INR232.51.5血栓栓塞事件血栓栓塞事件出血事件出血事件第15页/共24页l使用华法林抗凝的知晓率低使用华法林抗凝的知晓率低l应用华法林抗凝的治疗率低应用华法林抗凝的治疗率低l应用华法林抗凝的应用华法林抗凝的INRINR监测率监测率低低l应用华法林抗凝的应用华法林抗凝的INRINR达标率达标率低低第16页/共24页Connolly, et al. N Engl J Med. 2009;361:1139-1151.第17页/共24页l4444个国家，个国家，951951个中心，个中心，1811318113例房颤患者例房

11、颤患者l比较达比加群低剂量（比较达比加群低剂量（110mg, 2110mg, 2次次/ /日）、日）、高剂量（高剂量（150mg, 2150mg, 2次次/ /日）和华法林（该组调整日）和华法林（该组调整 药物剂量至药物剂量至INRINR为为2.0-3.02.0-3.0）疗效和安全性）疗效和安全性l达比加群为直接凝血酶抑制剂，无需监测达比加群为直接凝血酶抑制剂，无需监测INRINRl主要研究终点为脑卒中或体循环栓塞主要研究终点为脑卒中或体循环栓塞l主要安全终点：大出血主要安全终点：大出血第18页/共24页第19页/共24页(%)3.36%2.71%*3.11%第20页/共24页lDabigatran 110 mgDabigatran 110 mg的卒中或体循的卒中或体循环栓塞发生率与环栓塞发生率与WarfarinWarfarin类似，但类似，但大出血发生率较低大出血发生率较低lDabigatran 150 mgDabigatran 150 mg的大出血发生的大出血发生率与率与WarfarinWarfarin类似，但卒中或体循类似，但卒中或体循环栓塞发生率较低环栓塞发生率较低 第21页/共24页l 术后远期抗凝