高血压伴糖代谢异常的血压管理

1、复旦大学附属华山医院心内科 潘俊杰123高血压伴糖代谢异常患者的血压管理高血压伴糖代谢异常患者的筛查和诊断高血压伴糖代谢异常患者的流行现状和危害目录CONTENTS123高血压伴糖代谢异常患者的血压管理高血压伴糖代谢异常患者的筛查和诊断高血压伴糖代谢异常患者的流行现状和危害目录CONTENTS中国高血压患者伴糖代谢异常流行严重且FPG+OGTT筛查检出率较FPG更高横断面研究，入选中国8个城市10173例高血压患者，其中5322例行OGTT另有研究显示，通过空腹血糖(FPG)和负荷后2h血糖(2hPG)检测中国门诊高血压患者（46家医院，共纳入4942例患者）的糖尿病患病率为24.3，其中有3

2、4.7为新诊断病例。对5322例门诊高血压患者行OGTT的结果显示，糖尿病的检测率提高8.1%，IGR提高27.7%，所有糖代谢异常患者的诊断率提高35.8%1.Hypertension Research (2014) 37, 82872. BMJ Open，2013，3(11)：e003798OGTT( oral glucose tolerance test): 口服葡萄糖耐量试验IGR (impaired glucose regulation): 葡萄糖调节受损IGR26%DM5%无IFG或DM的高血压患者69%FPG诊断后IFG及DM在高血压患者中的发病率IGR53%DM14%无IGR或

3、DM的高血压患者33%OGTT诊断后IFG及DM在高血压患者中的发病率60%40%63%37%高血压合并糖尿病患者高血压合并糖尿病患者糖尿病患者中高血压患者中1.高血压合并2型糖尿病患者的血压控制专家指导意见2013.2. 胡大一等.中华心血管杂志；2010；38（3）：230-238中国糖尿病患者伴发高血压比例同样很高高血压与糖代谢异常常合并存在，并导致心血管事件发生风险增高 高血压合并糖代谢异常： 导致动脉粥样硬化性心血管疾病（ASCVD）风险增高4倍 心脑血管事件的风险至少是单纯高血压或单纯糖尿病的倍 死亡风险将增加7.2倍1.中国高血压防治指南20102. 糖代谢异常与动脉粥样硬化性心

4、血管疾病临床诊断和治疗指南. 中华心血管病杂志, 2015,43(6):488-5061+12高血压合并糖尿病人群的心血管死亡风险显著高于不合并糖尿病的高血压人群34.1856.4779.27128.65108.15158.71155.65242.61050100150200250300140-159160-179180-189200心血管死亡率（每10,000）单纯高血压高伴糖Diabetes Care 1993;16(2):434-444 一项队列研究，共纳入347,978例35-57岁男性，其中79,693例为不合并糖尿病的高血压患者；5,163例为正在服用降血糖药物的糖尿病患者，这些糖

5、尿病患者中有2,090例同时伴有高血压；随访12年。 旨在观察有无糖尿病患者的心血管死亡率以及评价单纯糖尿病对心血管死亡的影响一项为期12年的大型队列研究N=347,978 男性123高血压伴糖代谢异常患者的血压管理高血压伴糖代谢异常患者的筛查和诊断高血压伴糖代谢异常患者的流行现状和危害目录CONTENTSATTEND研究显示：在心内科，高血压患者合并糖尿病患者比例高，且漏诊现象严重既往确诊糖尿病27.1%新诊糖尿病5.5%心内科高血压患者（完成研究病例数 N=1304）糖尿病32.6%非糖尿病67.4%糖尿病 32.6%非糖尿病 67.4%在心内科，每3个高血压患者就有1个是高伴糖患者每6个

6、高伴糖患者，就有1个漏诊ATTEND研究报告如何尽早发现糖代谢异常？请在此处输入您的文本，或者将您的文本粘贴到此处。1请在此处输入您的文本，或者将您的文本粘贴到此处。2请在此处输入您的文本，或者将您的文本粘贴到此处。3危险因素筛查糖代谢异常的筛查手段和诊断标准高血压患者伴血糖代谢异常的筛查流程心血管内科糖代谢异常早期筛查及管理专家共识.中华内科杂志, 2012,51(7):574-578建议心内科患者符合下列任何条件之一者应行糖代谢异常筛检危险因素筛查年龄45岁超重（腰围男性85cm、女性80cm或BMI24kg/m2）糖尿病家族史妊娠糖尿病史曾被诊为IGR（IGT或IFG）心血管内科糖代谢异

7、常早期筛查及管理专家共识.中华内科杂志, 2012,51(7):574-578最新ADA糖尿病防治指南“将高血压、血脂异常和CVD都列为糖尿病高危特征之一，因此绝大多数心内科患者都具有至少一个糖尿病高危因素IGR (impaired glucose regulation): 葡萄糖调节受损IFG(impaired fasting glucose): 空腹血糖受损IGT(Impaired Glucose Tolerance): 糖耐量减低糖代谢异常的筛查手段主要包括糖代谢异常的筛查手段空腹血糖(FPG): q 建议以FPG56mmol/L作为心内科患者行OGTT检查的切点随机血糖：q以随机血糖7

8、8mmol/L作为行OGTT检查的切点糖化血红蛋白(HbAlC)q 建议以HbAlc5.7作为心内科患者行OGTT筛查的切点口服葡萄糖耐量试验(OGTT):q 建议合理利用简易0GTT，将其作为心内科早期发现糖代谢异常的主要筛查手段心血管内科糖代谢异常早期筛查及管理专家共识.中华内科杂志, 2012,51(7):574-578未诊断糖尿病的心内科门诊患者*，如伴有糖代谢异常高危因素OGTT筛查OGTT（2 hPG）11.1mmol/L或FPG 7.0mmol/L，若伴糖尿病症状，启动生活方式干预+药物治疗IFG*：生活方式干预IGT*：生活方式干预，必要时药物治疗空腹及复核后2h均正常，定期随

9、访择期复查血糖若诊断为糖尿病：生活方式干预+药物治疗若无糖尿病症状，需择期复查血糖空腹血糖/随机血糖/HbA1c筛查5.6mmol/LFPG 7.0mmol/L或7.8mmol/L 2hPG 11.1mmol/L或HbA1c 5.7%FPG 7.0mmol/L或随机血糖11.1mmol/L，若伴糖尿病症状，启动生活方式干预+药物治疗若无糖尿病症状，需复查血糖如有以下任一指标是否图中实线示心内科患者如无特殊情况，均建议直接行口服糖耐量试验（OGTT），虚线示如莺条件所限，也可选择虚线流程初筛后再行OGTT，除外严重心力衰竭、心肌梗死等急症期，IFG：空腹血糖受损， 6.1mmol/LFPG 7.

10、0mmol/L，且2hPG7.8mmol/L，IGT：糖耐量受损，FPG7.8mmol/L且7.8mmol/L2hPG 11.1mmol/L。在ASCVD的高危人群(如肥胖、高血压或有糖尿病家族史)和患者，建议依据此流程直接进行血糖异常的筛查高血压伴血糖代谢异常的筛查流程糖代谢异常与动脉粥样硬化性心血管疾病临床诊断和治疗指南. 中华心血管病杂志, 2015,43(6):488-506高血压患者伴血糖代谢异常的筛查流程123高血压伴糖代谢异常患者的血压管理高血压伴糖代谢异常患者的筛查和诊断高血压伴糖代谢异常患者的流行现状和危害目录CONTENTS糖代谢异常患者心血管危险因素的综合管理策略生活方式

11、干预多重危险因素管理抗栓治疗血脂管理血压控制糖尿病患者应采用综合管理策略，在控制血糖的同时应有效降压和降脂治疗，以最有效减少ASCVD风险。中国糖代谢异常与动脉粥样硬化性心血管疾病临床诊断和治疗指南 2015多重心血管危险因素的综合干预将会更大程度的改善糖代谢异常患者心血管风险Gaede P, et al. N Engl J Med. 2003 Jan 30;348(5):383-93.一项开放性，平行研究，将患者随机分为常规治疗和综合强化治疗，每组80例2型糖尿病伴MAU患者，平均年龄55.1岁，平均随访7.8年，主要复合终点为心血管死亡、非致命性心肌梗死，非致命性卒中、血运重建和截肢。随访

12、月数主要复合终点事件率（%）常规治疗综合强化治疗RR（95%Cl）P值肾脏病变视网膜病变常规治疗更好综合强化治疗更好自主神经病变周围神经病变常规治疗：遵循指南的治疗。综合强化治疗：血糖、血压、血脂和蛋白尿综合管理心血管死亡等终点事件心血管死亡等终点事件微血管终点事件微血管终点事件HR=0.47, P=0.01指南明确指出：高血压伴糖代谢异常患者降低心血管事件需重视血压管理糖尿病患者血压控制的建议推荐推荐推荐类别证据水平糖尿病合并高血压患者控制血压以降低心血管事件风险IA血压降低是高血压伴糖尿病患者获益的根本糖代谢异常与动脉粥样硬化性心血管疾病临床诊断和治疗指南. 中华心血管病杂志, 2015,

13、43(6):488-506控制高伴糖患者的血压能显著降低主要心血管事件Diabetes Care. 2013 Feb;36(2):322-76.944.342.544.22.053.16012345678主要心血管事件心梗卒中140/90130-139/80-89130/80主要心血管事件*（/1000人年）高血压发病1年后血压值（mmHg）*包括心梗和出血、血栓性卒中一项针对糖尿病患者早期控制血压对心血管结局的益处的研究入选15,665例成年糖尿病患者，符合新发高血压标准，平均随访3.2年P=0.004P0.0001P=0. 31此研究结论提出：高血压伴糖代谢异常患者

14、需积极控制高血压“糖尿病患者新发高血压，1年内未能充分降压显著增加后续3年内主要心血管事件发生风险。 糖尿病患者积极控制新发高血压或能带来重要的短期临床获益。”Diabetes Care. 2013 Feb;36(2):322-7然而在心内科，高血压伴糖代谢异常患者的血压达标率不容乐观22.40%14.50%0%5%10%15%20%25%内分泌科高伴糖心内科高伴糖高伴糖患者血压达标率 内分泌科 vs. 心内科血压达标值：高伴糖 130/80mmHgN=607N=434血压达标率ATTEND研究报告如何提升高血压伴糖代谢异常患者血压达标水平？1明确降压目标值2严格筛查MAU3合理选择降压药物A

15、CCORD研究：与标准治疗组相比，强化治疗组卒中风险虽有下降，但并未显著降低主要复合终点The ACCORD Study Group. N Engl J Med 2010;362:1575-85.结论：该研究不支持将收缩压降至120 mmHg以下2011年Circulation杂志发表Meta分析：旨在探讨糖尿病合并高血压患者的适宜降压目标值Bangalore S, et al. Circulation. 2011 Jun 21;123(24):2799-810. Epub 2011 May 31. 研究者使用研究者使用PUBMED, EMBASE和和CENTRAL检索了检索了1965年至年至

16、2010年年10月期间，在月期间，在2型型糖尿病患者或空腹血糖异常糖尿病患者或空腹血糖异常/糖耐量受损患者进行的降压治疗随机糖耐量受损患者进行的降压治疗随机临床试验临床试验 这些试验均入组这些试验均入组100例以上的患者，例以上的患者，强化降压组收缩压控制在强化降压组收缩压控制在135 mmHg，标准降压组，标准降压组140 mmHg，对患者进行了，对患者进行了1年以上的随访并评估了大血管和微血管年以上的随访并评估了大血管和微血管事件事件 共有共有13项项随机临床试验，包括随机临床试验，包括37736例例患者符合纳入标准而进入该患者符合纳入标准而进入该Meta分析分析Meta分析显示：糖尿病合

17、并高血压患者目标SBP为130-135mmHg最佳强化降压组患者的全因死亡率降低10%，但主要归因于130mmHgSBP135mmHg 2型糖尿病/空腹血糖异常/糖耐量受损患者的收缩压治疗目标控制在130-135 mmHg是可以接受的。然而，对于更积极的目标(130 mmHg)，靶器官有不同反应，卒中危险继续降低，但对其他大血管和微血管(心、肾、视网膜)事件危险则无益，严重不良事件危险甚至增加将收缩压降低至130 mmHg以下 可以更为明显的降低卒中发生率，但其他心血管事件未减少，不良反应事件发生率却显著增高Bangalore S, et al. Circulation. 2011 Jun 2

18、1;123(24):2799-810. Epub 2011 May 31.2015AHA刚公布的ACCORDION研究则显示，糖尿病患者目标血压为120mmHg以下更佳Cushman WC, Evans GW, Cutler JA. American Heart Association 2015 Scientific Sessions; November 10, 2015; Orlando, FLSPRINT Research Group. The New England journal of medicine, 2015.ACCORDION研究糖尿病患者强化组心血管风险较标准组下降9%, (

19、P= 0.037)9%对3957例ACCORD受试者继续随访了54到60个月。患者可从强化降压获益。（HR=0.79，95% CI 0.650.96）“在强化降压方面，糖尿病人与非糖尿病人不应该被区别对待。” 美国芝加哥大学（University of Chicago，Chicago，IL）的George Bakris博士对Medscape的心脏在线评论综合SPRINT和ACCORDION的研究结果，120 mm Hg降压目标同样适用于糖尿病患者人群ACCORDION结果与SPRINT结果形成了良好配合，SBP120 mm Hg的降压目标同样适用于糖尿病患者人群。Cushman WC, Eva

20、ns GW, Cutler JA. American Heart Association 2015 Scientific Sessions; November 10, 2015; Orlando, FLSPRINT Research Group. The New England journal of medicine, 2015.SPRINT研究共纳入9,361例根据排除标准筛选出的高血压患者，随机分为强化降压组与标准降压组，中位随访时间为3.26年。随访期间ACCORD试验强化降压组患者不再进行强化降压。25%强化组较标准组的心血管事件减少25%。强化降压组患者获益更大。（HR=0.75，9

21、5% CI0.64-0.89）“综合SPRINT和ACCORD的研究结果以后，120 mm Hg降压目标同样适用于糖尿病患者人群。” ACCORD研究的首席科学家美国德克萨斯州VA医学中心（VA Medical Center，Memphis，TN）的William C Cushman博士评论糖尿病患者的目标收缩压值应该是多少？140,135,130还是120？需要更多的临床研究去探寻！高伴糖患者需关注血压与MAU双达标1明确降压目标值2严格筛查MAU3合理选择降压药物微量白蛋白尿是心血管疾病绝对的高危因子84%161%心血管死亡风险无微量白蛋白尿患者微量白蛋白尿患者蛋白尿患者研究者对840例成

22、年发作的糖尿病患者进行了12年随访，发现出现微量蛋白尿的患者与无微量白蛋白尿患者相比，心血管死亡的相对危险性是184，而蛋白尿患者心血管死亡的相对危险性是261，微量白蛋白和蛋白尿与心血管死亡率显著相关。刘建.中华医学会肾脏病学分会学术年会专题讲座, 2006高血压伴糖尿病患者更易出现MAU单纯高血压患者高血压伴糖尿病患者10.7%18.1%P0.05 单纯高血压 vs. 高伴糖患者在纳入的2510例在心内科确诊为高血压、或在内分泌科确诊为糖尿病的患者中，在进行病史采集及筛选后，进行MAU检测，结果如下：研究观察表明：与单纯高血压患者相比，高血压伴糖尿病患者更容易出现微量白蛋白尿。ATTEND

23、研究报告指南明确推荐对糖尿病患者进行蛋白尿监测中华糖尿病杂志.2014.6(7):447-498监测项目初访随访每季度随访年随访体重/身高腰围血压空腹/餐后血糖糖化血红蛋白尿常规总胆固醇/高、低密度蛋脂蛋白胆固醇/甘油三酯尿白蛋白/尿肌酐*肌酐/血尿素氮肝功能促甲状腺激素心电图眼：视力及眼底足：足背动脉搏动神经病变的相关检查临床监测方案临床监测方案*条件允许的情况下进行Oh SW et al.Int J Qual Health Care. 2011 Aug;23(4)413-9. 接受蛋白尿检测的患者，即使出现蛋白尿，预后也优于未接受蛋白尿检测的患者11.211.913.30

24、2468101214死亡死亡和/或ESRD事件发生率（%）蛋白尿水平与预后关联30-299300无蛋白尿数据P0.001P=0.001接受蛋白尿检测的患者，即使出现蛋白尿，预后也优于未接受蛋白尿检测的患者。*ESDR：End-stage Renal Disease，终末期肾病监测指标：UACR（尿白蛋白与肌酐比值），mg/g2012年高血压与糖尿病患者微量白蛋白尿的筛查干预中国专家共识 2013年高血压伴糖尿病患者血压和微量白蛋白尿诊治简化流程 血压目标值：一般人群为140/90mmHg； 伴MAUMAU者为130/80mmHg 尿微白蛋白达标值：UACRUACR30mg/g， 或24h尿蛋白

25、排泄量30mg中华高血压杂志.2012;20(5):423-8. 中华高血压杂志.2013;21(5):413-4.UACR：尿白蛋白与肌酐比值中国专家共识指出：高血压伴糖尿病合并MAU治疗应强调BP/MAU双达标如何提升高血压伴糖代谢异常患者血压达标水平？1明确降压目标值2严格筛查MAU3合理选择降压药物指南同样指出：高血压伴糖代谢异常患者RAAS抑制剂是优选糖尿病患者血压控制的建议推荐推荐推荐类别证据水平选用RAAS抑制剂（ACEI或ARB）治疗糖尿病患者的高血压，尤其是存在蛋白尿或微量白蛋白尿时IA糖代谢异常与动脉粥样硬化性心血管疾病临床诊断和治疗指南. 中华心血管病杂志, 2015,4

26、3(6):488-506其他权威指南亦推荐将ACEI/ARBACEI/ARB作为糖尿病患者高血压和蛋白尿管理的首选用药之一指南指南时间时间人群人群起始药物选择起始药物选择2015糖尿病ACEI/ARB2013糖尿病ACEI/ARB2013糖尿病ACEI/ARBDiabetes Care.2015 Jan;38(Supplement 1)S1-S93.Mancia G, et al. Eur Heart J. 2013 Jul;34(28):2159-219.Hackam DG et al.Can J Cardiol. 2013 May;29(5):528-42. 荟萃分析显示ACEI/ACEI/ARBARB可显著降低高伴糖患者心血管风险Hao G et al.BMC Cardiovasc Disord. 2014 Oct 25;14:148. 一项荟萃研究，包含10项RCT，共纳入21871例使用ACEI/ARB患者，评估伴高血压2型糖尿病患者服用ACEI/ARB对心梗、卒中、CV事件和全因死亡的影响。ACEI/ARBACEI/ARB 显著降低高血压伴糖尿病患者心血管风险10%HR(95%CI)0.90(0.82-0.98)荟萃分析显示