系统性红斑狼疮SLE002PPT学习教案

1、会计学1症状发生率（%）疲劳发热消瘦关节痛皮肤损害肾脏病变胃肠道病变呼吸道病变心血管损害淋巴系统损害中枢神经症状801008060 95 80 50380.9 9846 5025 75(引自 Textbook of Rheumatology,3rd.,New York,1989)第1页/共94页SLE的皮肤表现的皮肤表现第2页/共94页第3页/共94页系统性红斑狼疮：手背和甲周红色皮疹第4页/共94页系统性红斑狼疮：手指坏疽第5页/共94页亚急性皮肤型红斑狼疮：鳞屑丘疹样皮疹（左）及环形皮疹（右）第6页/共94页系统性红斑狼疮：日晒后出现大疱样皮疹第7页/共94页第8页/共94页视网膜血管闭塞

2、伴视网膜广泛出血。第9页/共94页第10页/共94页第11页/共94页部位表现黏膜食道胃部肠道肝胰溃疡、黏膜干燥运动不良、返酸、血管炎溃疡、恶性贫血、血管扩张运动不良、血管炎、血栓形成、吸收不良、炎性肠病、小肠细菌生长过度、浆膜炎有SLE或药物所致肝炎有SLE或药物所致胰腺炎第12页/共94页从直肠延续到乙状结肠弥漫性黏膜充血、发红、水肿，糜烂红斑呈点状分布，血管纹理欠清晰。上两图为直肠，下两图为乙状结肠。第13页/共94页心脏表现心脏表现第14页/共94页心包炎第15页/共94页Libman-Sacks 心内膜炎：有许多扁平，红褐色赘生物覆盖二尖瓣和腱索。第16页/共94页第17页/共94页

3、肺部表现肺部表现第18页/共94页：弥漫性出血性肺泡炎：弥漫性出血性肺泡炎第19页/共94页第20页/共94页第21页/共94页第22页/共94页白细胞管型红细胞管型第23页/共94页及损害的程度。第24页/共94页第25页/共94页血清抗体荧光素标记的抗免疫球蛋白细胞核细胞浆载片间接免疫荧光检测的原理第26页/共94页第27页/共94页第28页/共94页第29页/共94页第30页/共94页免疫双扩散第31页/共94页第32页/共94页狼疮带试验狼疮带试验第33页/共94页标 准 定 义 1.颧部红斑 颧部，扁平或高出皮面的固定红斑，常不累及鼻唇沟 2.盘状红斑 隆起的红斑，附有角质鳞屑和毛囊

4、栓，陈旧病灶上可有萎缩性瘢痕 3.光过敏 从病史中得知或医生观察到由于对日光异常反应，引起皮疹 4.口腔溃疡 经医生观察到的口腔或鼻咽部溃疡，一般为无痛性 5.关节炎 非侵蚀性关节炎，累及两个或更多外周关节，表现为关节疼痛、肿胀或渗液 第34页/共94页标 准 定 义 6.浆膜炎 a)胸膜炎病史中有胸痛或经医生证实有胸膜摩擦音或存在胸腔积液；或 b)心包炎有ECG异常或心包摩擦音或心包积液 7.肾脏 病变 a)尿蛋白定量0.5g/24h，或定性3+；或b)细胞管型可以是红细胞、血红蛋白、颗粒或混合管型 8.神经系统异常 a)癫痫非药物或代谢紊乱所致，如尿毒症、酮症酸中毒或电解质紊乱或b)精神症

5、状非药物或代谢紊乱所致，如尿毒症、酮症酸中毒或电解质紊乱 第35页/共94页标 准 定 义 9.血液系统异常 a)溶血性贫血伴网织红细胞增多；或 b)白细胞减少两次或两次以上检测 4000/mm3；或c)淋巴细胞减少两次或两次以上检测 1500/mm3；或d) 血小板减少105/mm3，但非药物所致 10.免疫学异常 a)抗-DNA抗体：抗DsDNA抗体滴度异常;或 b)抗-SM抗体：存在抗SM核抗原的抗体；或第36页/共94页标 准 定 义 10.免疫学异常 c)APL阳性，基于血清中IgM或IgG型ACL的水平异常，用标准方法测定狼疮抗凝物结果阳性，或梅毒血清学实验假阳性至少6个月，并经过

6、梅毒螺旋体固定术或荧光螺旋体抗体吸收试验证实11.抗核抗体 用免疫荧光法或其它相当的测定方法测出某个时间的抗核抗体滴度异常，并除外“药物性狼疮”综合症。某患者如果在观察期间先后或同时出现11条中的4条或4条以上标准，就可确认为SLE。摘自：Hochberg MC. Updating the American College of Rheumatology revised criteria for the classification of systemic lupus erythematosus letter. Arthritis Rheum 1997;40:1725第37页/共94页第38页

7、/共94页心脏心脏 冠状动脉血管炎、心包填塞、心肌炎 、 Libman-Sacks 心内膜炎、恶性高血压肺脏肺脏肺动脉高压 、肺出血、肺炎、 肺梗塞 、肺萎缩（Shrinking lung）、肺间质纤维化血液系血液系统统WBC 1,03/mm3 、Plt5104/mm3 、血栓性血小板减少性紫癜、血栓形成消化系统消化系统 肠系膜血管炎胰腺炎第39页/共94页肾脏肾脏 肾小球肾炎持续不缓解、急进性肾小球肾炎、肾病综合征神经神经系统系统抽搐、急性意识障碍、昏迷、脑卒中、横贯性脊髓炎、单神经炎/多神经炎、视神经炎、精神性发作、 脱髓鞘综合征皮肤皮肤 血管炎、弥漫性严重的皮损、溃疡、大泡肌肉肌肉 肌炎

8、第40页/共94页病情活动性评估病情活动性评估- -国际上几个国际上几个SLESLE活动性判断标准活动性判断标准- -第41页/共94页项 目 说 明 分值 抽搐癫痫 近期出现。除外代谢、感染和药物等原因 8精神病 因严重认知障碍，导致活动能力改变。包括幻觉；思维不连贯；marked loose association；思维内容贫乏，无条理，行为怪异、混乱或精神紧张等，除外尿毒症及药物引起。8第42页/共94页项目 说明 分 值器质性脑综合 定向力或记忆力或其他智力差，意识模糊，精神不集中，至少有下列两项感知异常：语言不连贯，失眠或白天困倦，精神运动减低或亢进。8视力障碍狼疮视网膜病变，cyt

9、oid body视网膜出血，脉络膜浆液渗出或出血，视神经炎（非高血压、药物或感染所致）8颅神经受损 新出现的知觉或运动神经病，涉及脑神经 8第43页/共94页项目说明分值 狼疮性头痛 严重持续性头痛，可为偏头痛，麻醉性止痛剂无效 8脑血管意外 新出现，除外动脉粥样硬化 8血管炎 溃疡、坏疽，压痛性手指结节，甲周梗死，线状出血，活检和血管造影证实为血管炎 8关节炎 至少两个关节痛并有炎症征象，如压痛、肿或积液 4第44页/共94页项目说明分值 肌炎 肢端肌痛或无力并伴有肌酸磷酐激酶升高，肌电图改变或活检证实有肌炎 4管型尿 血红素或颗粒管型或红细胞管型 4血尿 5个红细胞高倍视野，除外其它原因（

10、结石、感染） 4蛋白尿 0.5g24h，新出现或近期增加0.5g24h以上 4脓尿 5个白细胞高倍视野，除外感染 4第45页/共94页项目说明分值 颧部皮疹 新出现或反复出现的炎性皮疹 2脱发 新出现或反复出现的斑秃或弥散性脱发 2粘膜溃疡 新出现或反复出现的口或鼻黏膜溃疡 2胸膜炎 胸膜性胸痛，并有摩擦音或积液或胸膜肥厚 2心包炎 心包痛伴心包摩擦音和/或积液(心电图或超声证实) 2第46页/共94页项目说明分值 低补体血症 CH50，C3，C4下降（低于正常值的最低限） 2抗ds-DNA抗体2发热 38（除外感染） 1血小板减少 100109/L 1白细胞减少 3109/L（非药物所致）

11、1 1、上述项目在就诊时或就诊前10天内存在 2、一般而言,5分以下为稳定； 610分为轻度活动； 1112分为中度活动；20分以上为重度活动。 第47页/共94页狼疮危象狼疮危象第48页/共94页第49页/共94页危及生命或严重脏器受累危及生命或严重脏器受累？有无保守治保守治疗疗NSAIDs、局部激素、防晒、抗疟药、AHEA生活质量生活质量满意无变化不满意小量激素需要免疫抑制剂需要免疫抑制剂？是否其他治疗抗凝、脾切除、精神病药物大剂量激素疗效和副疗效和副作用可以作用可以接受接受疗效不满意或副作用大逐渐减量逐渐减量至维持治至维持治疗疗加用细胞毒或免疫抑制加用细胞毒或免疫抑制药药依木兰或环磷酰胺

12、疗效和副作用可以接受疗效不满意或副作用大激素和细胞毒药物缓慢减量，直至停用加用实验性治疗加用实验性治疗骁悉、环孢霉素、血浆置换，以上各种联合第50页/共94页第51页/共94页第52页/共94页第53页/共94页大剂量免疫球蛋白静脉注射 血浆处理 双膜滤过法， 冷却过滤法，免疫吸附法 体外光化学疗法 病人服用光敏药物8-甲氧补骨质素后，体外低能量UVA照射循环白细胞。 性激素 去氢表雄酮，达那唑 全身淋巴结放射治疗20GY/4-6周，肾小球滤过率上升，抗DNA抗体下降，也有报告引起严重感染者。骨髓移植* 生物治疗 第54页/共94页NClNHCHCH2CH2CH2HC3NCH2CH2CH2CH

13、2OHH2SO4 磷酸氯喹是二战时生产出来的，当时被广泛用于治疗疟疾。1945年合成了HCQ。50年代Page第一次使用抗疟药治疗CTD，从此人们逐渐认识到它在治疗CTD方面的作用。第55页/共94页第56页/共94页第57页/共94页020406080100DLESLESCLE羟氯喹对D L E 、SLE、S CLE的疗效总有效率第58页/共94页第59页/共94页第60页/共94页第61页/共94页第62页/共94页第63页/共94页第64页/共94页下丘脑-垂体-肾上腺轴调节糖皮质激素的基础和应激时的释放。每天分泌的基础量约为10-20mg氢化可的松。凌晨为分泌高峰，傍晚为低谷。应激刺激

14、包括冷、运动、感染、手术可增加糖皮质激素的分泌。下丘脑-垂体-肾上腺轴对负反馈敏感，长期负反馈可引起肾上腺皮质萎缩，钝化下丘脑-垂体-肾上腺轴反应。因此给予ACTH或在应激情况下，患者不能分泌足够的糖皮质激素。第65页/共94页皮质激素受体皮质激素防止activator protein-1和NF-kB与DNA结合，从而减少促炎症因子基因的表达内分泌和代谢作用IL-4、IL-10、IL-13、TGF、Lipocortin-1抑制促炎症因子的产生第66页/共94页药药 物物等效剂量等效剂量半衰期半衰期抗炎效力抗炎效力 水钠潴留水钠潴留 Hydrocortisone208-12h 1+ cortis

15、one258-12h 0.8 + Prednisone512-36h4+Prednisolone5 12-36h4 +methylprednisolone4 12-36h50Triamcinalone412-36h 50Betamethasone0.6 36-54h20-30 0Dexamethasone0.75 36-54h20-30 0第67页/共94页随剂量增加，随剂量增加，几秒钟起效。与膜相关几秒钟起效。与膜相关的理化作用占优势的理化作用占优势。第68页/共94页第69页/共94页第70页/共94页第71页/共94页第72页/共94页第73页/共94页第74页/共94页第75页/共94页皮质激素治疗的副作用治疗早期的副作用：通常不可避免-情绪不稳定、失眠、食欲或/和体重增加在有危险因素或并用其他药物时，下列副作用出现频率增加-痤疮、糖尿病、高血压、溃疡病持续应用超生理剂量治疗时-柯兴氏面容、抑制下丘脑-垂体-肾上腺轴、影响伤口愈合、肌病、骨坏死、易感染