内脏疾病康复 向云

1、LOGO内脏疾病的康复内脏疾病的康复南山医院南山医院 向云向云LOGO冠心病的康复冠心病的康复南山医院南山医院 向云向云冠心病定义冠心病定义v冠状动脉粥样硬化性心脏病冠状动脉粥样硬化性心脏病 脂质斑块在冠状动脉壁沉积，造成动脉管腔狭脂质斑块在冠状动脉壁沉积，造成动脉管腔狭窄甚至闭塞，引起心肌供血不足而产生心绞痛窄甚至闭塞，引起心肌供血不足而产生心绞痛或心肌缺血坏死，甚至造成心源性猝死。或心肌缺血坏死，甚至造成心源性猝死。病理生理病理生理v 脂质斑块形成脂质斑块形成 阻塞冠脉阻塞冠脉 心肌供血不足心肌供血不足 v 活动能力障碍活动能力障碍 心功能减退心功能减退 心绞痛心绞痛 心肌缺血心肌缺血v

2、心肌梗死心肌梗死v v 心室末血容量心室末血容量 耗氧量耗氧量v v 冠状血流冠状血流冠心病临床分型冠心病临床分型心绞痛心绞痛v稳定性心绞痛（劳力性心绞痛）稳定性心绞痛（劳力性心绞痛） I I级级重体力活动重体力活动 IIII级级中等日常活动中等日常活动 IIIIII级级较轻体力活动较轻体力活动 IVIV级级轻微体力活动轻微体力活动冠心病临床分型冠心病临床分型心绞痛心绞痛v不稳定性心绞痛：心绞痛发作频率和程度不稳定性心绞痛：心绞痛发作频率和程度进行性增加。进行性增加。 初发型心绞痛初发型心绞痛 心肌梗死后心绞痛心肌梗死后心绞痛 中间综合征中间综合征 变异型心绞痛变异型心绞痛 卧位心绞痛卧位心绞

3、痛冠心病临床分型冠心病临床分型其他其他v心肌梗死心肌梗死v原发性心脏骤停原发性心脏骤停v隐性冠心病隐性冠心病冠心病康复定义冠心病康复定义v研究冠心病的危险因素，开展教育，改变不合理生研究冠心病的危险因素，开展教育，改变不合理生活方式（高脂饮食、吸烟、少活动），保持心理健活方式（高脂饮食、吸烟、少活动），保持心理健康，进行冠心病一级预防，使危险人群免于患病；康，进行冠心病一级预防，使危险人群免于患病；v对于冠心病进行心功能评定，判断预后，有针对性对于冠心病进行心功能评定，判断预后，有针对性地进行二级预防，矫正病人危险因素，减缓甚至逆地进行二级预防，矫正病人危险因素，减缓甚至逆转（消退）动脉硬化病

4、变，减轻症状，降低再次心转（消退）动脉硬化病变，减轻症状，降低再次心肌梗死和猝死的危险，增强体力，提高生活质量，肌梗死和猝死的危险，增强体力，提高生活质量，促进回归社会，恢复工作。促进回归社会，恢复工作。康复问题康复问题v心血管功能障碍心血管功能障碍v呼吸功能障碍呼吸功能障碍v全身运动耐力减退全身运动耐力减退v代谢功能障碍代谢功能障碍v心理障碍心理障碍v其他其他: :不良生活习惯等不良生活习惯等康复目的康复目的v使冠心病患者在生理、心理、社会职业和娱乐方使冠心病患者在生理、心理、社会职业和娱乐方面都达到理想状态。面都达到理想状态。v阻止或逆转潜在发展的动脉粥样硬化过程。阻止或逆转潜在发展的动脉

5、粥样硬化过程。v减少再次心肌梗死或猝死的危险。减少再次心肌梗死或猝死的危险。v缓解心绞痛缓解心绞痛冠心病康复对象冠心病康复对象v病情稳定的心肌梗死患者病情稳定的心肌梗死患者v冠状动脉分流术后和冠状动脉腔内成形术后患者冠状动脉分流术后和冠状动脉腔内成形术后患者v劳力性心绞痛，心律失常患者劳力性心绞痛，心律失常患者v心脏移植术后心脏移植术后v未发病人群的一级预防未发病人群的一级预防冠心病的康复分期冠心病的康复分期v期：急性心肌梗死住院期康复期：急性心肌梗死住院期康复,3-7,3-7天天v期：急性心肌梗死出院后康复，期：急性心肌梗死出院后康复，5-65-6周周v期：期： 2-32-3月月慢性冠心病即

6、陈旧性心肌梗死慢性冠心病即陈旧性心肌梗死稳定性心绞痛（劳力性心绞痛）稳定性心绞痛（劳力性心绞痛）v期：终生维持的锻炼期：终生维持的锻炼期康复期康复v急性心肌梗死后、急性冠脉综合征住院治疗的时急性心肌梗死后、急性冠脉综合征住院治疗的时期，一般在发病后周内。期，一般在发病后周内。期期-康复治疗原理康复治疗原理v主要机制：打破临床传统绝对卧床休息，通过适主要机制：打破临床传统绝对卧床休息，通过适当活动，减少绝对卧床休息带来的不利影响。当活动，减少绝对卧床休息带来的不利影响。绝对卧床休息带来的不利影响绝对卧床休息带来的不利影响v长期卧位下的心肌耗氧量增加：长期卧位下的心肌耗氧量增加：回心血量增加使心脏

7、前负荷增加回心血量增加使心脏前负荷增加总血容量减少使心率增快总血容量减少使心率增快心脏射血阻力增加心脏射血阻力增加v血流慢，血液粘滞增加，易致静脉血栓。血流慢，血液粘滞增加，易致静脉血栓。v呼吸影响：呼吸影响：肺功能减退，呼吸道不畅，肺部感染，肺不张肺功能减退，呼吸道不畅，肺部感染，肺不张v运动能力：运动能力：肌力，肌耐力，全身耐力肌力，肌耐力，全身耐力v内分泌改变：内分泌改变：胰岛素调节功能异常，肾上腺皮质激素分泌胰岛素调节功能异常，肾上腺皮质激素分泌v心理改变心理改变康复时机选择康复时机选择v生命体征稳定且没有并发症生命体征稳定且没有并发症 无明显心绞痛无明显心绞痛 安静心率安静心率110

8、110次次/min/min 无心力衰竭无心力衰竭 无严重心律失常和心源性休克无严重心律失常和心源性休克 血压基本在正常范围血压基本在正常范围 体温正常体温正常康复禁忌康复禁忌v不稳定性心绞痛不稳定性心绞痛v血液流动学不稳定血液流动学不稳定 血压异常、严重心律失常或心力衰竭血压异常、严重心律失常或心力衰竭v严重并发症严重并发症 体温超过体温超过3838C C，急性心肌炎，未控制糖尿病、血栓形成，急性心肌炎，未控制糖尿病、血栓形成v出现新的心电图缺血改变出现新的心电图缺血改变v患者对康复治疗不合作患者对康复治疗不合作康复治疗目标康复治疗目标v防止绝对卧床的不利影响和并发症。防止绝对卧床的不利影响和

9、并发症。v能够进行一般家庭活动而不出现心血管症状。能够进行一般家庭活动而不出现心血管症状。v日常活动：走日常活动：走100-200米，上下米，上下1-2层楼，无症状。层楼，无症状。v运动能力达到运动能力达到2-3METS。康复治疗内容康复治疗内容v康复教育康复教育v心理治疗心理治疗v控制危险因素控制危险因素v床上、床边和床下活动床上、床边和床下活动 呼吸训练：腹式呼吸呼吸训练：腹式呼吸v个人生活活动、大小便处理及步行训练个人生活活动、大小便处理及步行训练 避免上肢高于心脏的活动避免上肢高于心脏的活动 坐位大便坐位大便训练量的控制训练量的控制v训练中心率增加在训练中心率增加在10-2010-20

10、次次/ /分左右，无不适症状。分左右，无不适症状。v训练时应注意以下几点：训练时应注意以下几点： 心率增加心率增加102020次次/ /分，退前一级分，退前一级作业治疗作业治疗v改善日常活动能力改善日常活动能力v康复教育康复教育 改善睡眠质量改善睡眠质量 调节醒觉状态调节醒觉状态 有效的呼吸调节和控制有效的呼吸调节和控制 调整休息和用力之间的平衡调整休息和用力之间的平衡 培养自尊培养自尊作业治疗作业治疗v能量保存技术能量保存技术v自我反馈和监测自我反馈和监测 加强对身体外观变化的认识加强对身体外观变化的认识 监测心率与血压监测心率与血压 监测皮肤温度监测皮肤温度期康复期康复v介于急性与陈旧性心

11、梗之间介于急性与陈旧性心梗之间v自患者能够完成低水平运动试验，并从出院开始自患者能够完成低水平运动试验，并从出院开始至病情稳定性完全确立为止。至病情稳定性完全确立为止。v5-6周周康复目标康复目标v防止心脏功能衰退，保持和进一步改善出院时心脏防止心脏功能衰退，保持和进一步改善出院时心脏功能水平，维持和巩固急性期康复效果。功能水平，维持和巩固急性期康复效果。v从日常生活自理逐步过渡到恢复正常的社会生活从日常生活自理逐步过渡到恢复正常的社会生活v在出院前运动试验的基础上，在确保安全的前提下，在出院前运动试验的基础上，在确保安全的前提下，按运动处方从低水平的体力训练开始，使体力恢复按运动处方从低水平

12、的体力训练开始，使体力恢复到病前水平。到病前水平。v避免危险因素的负面影响。避免危险因素的负面影响。v获得心理的恢复，克服获得心理的恢复，克服“重病重病”和和“残疾残疾”心态心态。康复适应症康复适应症v临床病情稳定，出院时心脏功能容量临床病情稳定，出院时心脏功能容量4-6METS。康复措施康复措施v最初的适应：最初的适应： 回家后的第回家后的第1 12 2周内，保持出院前相同的运动水平。周内，保持出院前相同的运动水平。即保持每日的步行和出院计划中的身体活动。即保持每日的步行和出院计划中的身体活动。 确认无任何不适后，逐渐增加活动内容、延长活动时确认无任何不适后，逐渐增加活动内容、延长活动时间、

13、增加活动频率。间、增加活动频率。康复措施康复措施v进入正规康复训练进入正规康复训练 散步、医疗体操、园艺活动等散步、医疗体操、园艺活动等 活动强度：活动强度：40%40%50%50%最大心率，最大心率，RPERPE不超过不超过13131515。v主动控制危险因素，改变不良生活习惯，建立良主动控制危险因素，改变不良生活习惯，建立良好生活方式。好生活方式。作业治疗作业治疗v逐渐改善日常活动能力逐渐改善日常活动能力 澳大利亚作业治疗方案（澳大利亚作业治疗方案（6 6阶段）阶段） 监测方法监测方法v重返就业岗位重返就业岗位v采用能量保护技术采用能量保护技术v健康教育健康教育v动态追踪动态追踪期康复期康

14、复v慢性冠心病康复慢性冠心病康复v是指病情处于较长期稳定状态的冠心病患者的康是指病情处于较长期稳定状态的冠心病患者的康复，包括：复，包括：陈旧性心肌梗死陈旧性心肌梗死稳定性心绞痛稳定性心绞痛隐性冠心病隐性冠心病v自急性心肌梗死、手术或介入治疗自急性心肌梗死、手术或介入治疗2-3个月开始。个月开始。康复目标康复目标v在安全前提下，制定一个强化的、高水平的个体化在安全前提下，制定一个强化的、高水平的个体化康复运动训练计划，使心脏功能发挥最大的潜力。康复运动训练计划，使心脏功能发挥最大的潜力。v进一步改善患者的心理状态和主动地控制危险因素，进一步改善患者的心理状态和主动地控制危险因素，保持良好生活方

15、式。保持良好生活方式。v最大限度地提高患者的生活质量，使患者有信心、最大限度地提高患者的生活质量，使患者有信心、有能力、有活力参与社会生活的各个方面。有能力、有活力参与社会生活的各个方面。康复机理康复机理v外周外周作用机理：作用机理： 运动训练使外周组织产生的适应性的改变。运动训练使外周组织产生的适应性的改变。v中心中心作用机理：作用机理： 运动训练使心脏本身产生的适应性改变。运动训练使心脏本身产生的适应性改变。v降低冠心病的易患因素。降低冠心病的易患因素。外周作用机理外周作用机理长期的有氧训练长期的有氧训练骨骼运动肌适应性改变，提高骨骼运动肌适应性改变，提高外周肌肉对氧的利用率外周肌肉对氧的

16、利用率（1 1）肌细胞氧化酶的活性）肌细胞氧化酶的活性（2 2）毛细血管的）毛细血管的 数量和口径数量和口径（3 3）肌纤维机械效率提高）肌纤维机械效率提高氧氧运运输输效效率率的的提提高高定量运动时，定量运动时，循环需求相对循环需求相对神经适应神经适应性改变性改变交感神经兴奋性交感神经兴奋性血液儿茶酚胺含量血液儿茶酚胺含量HR运动反应运动反应SBP运动反应运动反应心输出量心输出量心脏作功量心脏作功量心肌耗氧量心肌耗氧量外周效应需数周训练形成，停训后外周效应需数周训练形成，停训后2周左右消失周左右消失中心效应中心效应v指训练对心脏的直接作用，主要为心脏侧支循指训练对心脏的直接作用，主要为心脏侧支

17、循环形成，冠状动脉供血量提高，心肌内在收缩环形成，冠状动脉供血量提高，心肌内在收缩力的提高。力的提高。中心效应中心效应缺血阈缺血阈中心效应中心效应安安静静运运动动1 1运运动动2 2运运动动3 3运运动动4 450100150200250康康复复前前康康复复后后缺血阈缺血阈外周外周效应效应运动运动能力能力提高提高心肌心肌缺血缺血阈不阈不变变中心中心效应效应运动运动能力能力提高提高心肌心肌缺血缺血阈提阈提高高肥胖肥胖高脂血症高脂血症高血糖高血糖 高血压高血压 高凝状态高凝状态 戒烟戒烟 危险因素的控制危险因素的控制运动训练可以改善运动训练可以改善适应证适应证v 病情稳定者病情稳定者陈旧性心梗陈旧

18、性心梗稳定型劳力性心绞痛稳定型劳力性心绞痛冠状动脉分流术和腔内成形术后冠状动脉分流术和腔内成形术后心脏移植术后心脏移植术后安装起博器以后安装起博器以后v 相对的概念，过去列为禁忌证现列为适应证相对的概念，过去列为禁忌证现列为适应证病情稳定的心功能减退病情稳定的心功能减退室壁瘤室壁瘤 禁忌症禁忌症v病情不稳定者病情不稳定者 未控制的心力衰竭或急性心功能衰竭未控制的心力衰竭或急性心功能衰竭 严重左心功能障碍严重左心功能障碍 血液动力学不稳定的严重的心律失常血液动力学不稳定的严重的心律失常 不稳定型心绞痛、增剧型心绞痛、近期心梗后的非稳定期不稳定型心绞痛、增剧型心绞痛、近期心梗后的非稳定期 严重的未

19、控制的高血压（安静血压严重的未控制的高血压（安静血压200/110mmHg)200/110mmHg) 急性肺动脉栓塞或梗塞、肺水肿急性肺动脉栓塞或梗塞、肺水肿 全身急性炎症、发热、传染病和下肢功能障碍者全身急性炎症、发热、传染病和下肢功能障碍者 确诊或怀疑主动脉瘤、严重的主动脉瓣狭窄确诊或怀疑主动脉瘤、严重的主动脉瓣狭窄 血栓性脉管炎或心脏血栓、血栓性脉管炎或心脏血栓、 精神疾病发作期间或严重神经官能症精神疾病发作期间或严重神经官能症运动的安全性运动的安全性v运动危险有关的三个因素：年龄、心脏病的病情、运动危险有关的三个因素：年龄、心脏病的病情、运动强度运动强度v冠心病患者训练时猝死的发生率为

20、冠心病患者训练时猝死的发生率为-16万运动小时万运动小时例例v心脏病患者可控性运动时心脏病患者可控性运动时(步行、骑车、和活动平板步行、骑车、和活动平板步行）心源性猝死率最低，慢跑时猝死率较高步行）心源性猝死率最低，慢跑时猝死率较高（Hartley,1/6000)康复训练的基本原则康复训练的基本原则v个体化原则个体化原则 年龄、性别、爱好、生活习惯年龄、性别、爱好、生活习惯 疾病诊断和病情疾病诊断和病情 康复治疗目的康复治疗目的v循序渐进原则循序渐进原则v持之以恒的原则持之以恒的原则v兴趣性原则兴趣性原则v全面性原则全面性原则运动处方运动处方v定义（定义（exercise prescripti

21、on）：为达到增强体质、）：为达到增强体质、提高心、肺、代谢功能以及神经肌肉、内分泌功能，提高心、肺、代谢功能以及神经肌肉、内分泌功能，促进机体健化及适应性变化，而对所采取运动训练促进机体健化及适应性变化，而对所采取运动训练的的方式方式、强度强度、时间时间、频率频率和和注意事项、目的注意事项、目的等内等内容进行科学、全面的制定，并以书面形式记录的运容进行科学、全面的制定，并以书面形式记录的运动或康复治疗计划，以保证运动康复治疗的有效性动或康复治疗计划，以保证运动康复治疗的有效性和安全性。和安全性。运动方式的选择运动方式的选择v原则：安全性、目的性、有效性、合理性、可行性。原则：安全性、目的性、

22、有效性、合理性、可行性。v目的：改善心肺、代谢功能，减少高血压、冠心病目的：改善心肺、代谢功能，减少高血压、冠心病等危害大的风险因素的影响，多采用有氧运动，即等危害大的风险因素的影响，多采用有氧运动，即耐力运动。耐力运动。 大肌群运动大肌群运动v常用运动方式：步行、健身跑、游泳、骑自行车、常用运动方式：步行、健身跑、游泳、骑自行车、划船、跳绳以及中国传统运动方式（拳术、各种练划船、跳绳以及中国传统运动方式（拳术、各种练功法）。功法）。运动强度的选择运动强度的选择v运动处方的核心运动处方的核心v运动强度的选择直接关系到患者的安全和治疗效果。运动强度的选择直接关系到患者的安全和治疗效果。v选择原则

23、：个体化、安全性选择原则：个体化、安全性v靶强度：必须达到一定训练域值或水平，才能产生靶强度：必须达到一定训练域值或水平，才能产生充分的心血管训练效应，达到这种域值的训练强度充分的心血管训练效应，达到这种域值的训练强度称靶强度。称靶强度。运动强度的表达指标一运动强度的表达指标一vVO2max%： 心电运动实验中直接或间接计算。心电运动实验中直接或间接计算。 50%-70% VO2max作为运动处方适宜的强度范围。作为运动处方适宜的强度范围。 80%，则对老年人和患者危险性增加。，则对老年人和患者危险性增加。 女女 北北 南南v死因顺位：全球第死因顺位：全球第4 4v经济负担：全球第经济负担：全

24、球第5 5v发病情况：随年龄增长发病情况：随年龄增长 主要病因主要病因v 吸烟：烟量、种类、易感性（基因）吸烟：烟量、种类、易感性（基因）v 职业粉尘职业粉尘v 先天性：抗胰旦白酶缺乏先天性：抗胰旦白酶缺乏有证据支持的因素有证据支持的因素 v 空气质量下降空气质量下降v 吸二手烟吸二手烟v 烟量、距离、儿童烟量、距离、儿童v 呼吸道感染呼吸道感染个体因素个体因素v 气道高反应性气道高反应性v 遗传、种族、特异体质遗传、种族、特异体质v 营养环境：儿童缺乏营养环境：儿童缺乏VITVITv IgAIgA分泌缺乏：气道免疫球旦白缺乏分泌缺乏：气道免疫球旦白缺乏临床特点临床特点v 发病缓慢，病程长，反

25、复发作和缓解发病缓慢，病程长，反复发作和缓解v 慢性支气管炎慢性支气管炎+ +肺气肿肺气肿v 咳、痰、喘、炎咳、痰、喘、炎v 合并肺气肿：合并肺气肿： 咳嗽、咳痰咳嗽、咳痰+ +逐渐加重的呼吸困难逐渐加重的呼吸困难肺气肿肺气肿（Pulmonary EmphysemaPulmonary Emphysema）定义定义 v终末细支气管远端气腔的永久性扩大；终末细支气管远端气腔的永久性扩大；v伴有气腔壁破坏伴有气腔壁破坏v没有明显纤维化（病理学诊断）没有明显纤维化（病理学诊断）发病机制发病机制 v 支气管阻塞：支气管阻塞： 慢性炎症慢性炎症 细支气管狭窄，管壁支架破坏细支气管狭窄，管壁支架破坏 气体陷

26、闭气体陷闭 气腔膨胀，压力上升气腔膨胀，压力上升 气腔破裂气腔破裂 大泡大泡v 蛋白酶溶解：蛋白酶溶解： 蛋白酶蛋白酶/ /抗蛋白酶抗蛋白酶 失衡失衡 蛋白酶蛋白酶 组织破坏组织破坏 间隔破坏间隔破坏 气肿气肿发病机制发病机制 发病机制发病机制v先天性：先天性：a1-a1-抗胰蛋白酶缺乏症抗胰蛋白酶缺乏症v后天性：后天性： 有害因子有害因子 中性粒细胞中性粒细胞 巨噬细胞活化巨噬细胞活化 释放弹性蛋白酶释放弹性蛋白酶症状和体征症状和体征 症症 状状v 慢支症状慢支症状v 逐渐加重的呼吸困难逐渐加重的呼吸困难v 全身症状全身症状症状和体征症状和体征体体 征征v 胸腔过度充气体征胸腔过度充气体征

27、v 呼气延长呼气延长 v 罗音罗音实验室检查实验室检查vX X 线线 肺纹理改变肺纹理改变 肺气肿征肺气肿征v肺功能肺功能 容量增大容量增大-RV RV/TLC 40%-RV RV/TLC 40% 气流阻塞气流阻塞-FEV1 % 70%-FEV1 % 70% MVV80% MVV80%v血气血气 PaO2 - PaCO2 PaO2PaO2 - PaCO2 PaO2康复评定康复评定v 呼吸功能评估呼吸功能评估肺活量肺活量FEV1FEV1：轻、中、重：轻、中、重v 运动功能评定运动功能评定平板或功率车试验：平板或功率车试验：VO2MAXVO2MAX、最大心率等、最大心率等定量行走试验：定量行走试验

28、：6/126/12分钟步行分钟步行v COPDCOPD患者患者ADLADL评定：评定：0-50-5级级3 3级：慢走不及百步即有气短级：慢走不及百步即有气短5 5级：安静时有气短级：安静时有气短康复治疗康复治疗1 1、呼吸训练：重建正常呼吸模式、呼吸训练：重建正常呼吸模式2 2、排痰训练、排痰训练3 3、运动训练、运动训练4 4、中国传统康复方法、中国传统康复方法5 5、自然因子治疗、自然因子治疗6 6、日常生活指导、日常生活指导7 7、健康宣教、健康宣教呼吸训练呼吸训练v 为什么要腹式呼吸（膈式呼吸）？为什么要腹式呼吸（膈式呼吸）？v 深而慢的呼吸深而慢的呼吸u增加通气量增加通气量40%40

29、%、减少肺内残气，降低呼吸功耗、减少肺内残气，降低呼吸功耗u吸吸 鼓起、呼鼓起、呼 收缩收缩v 放松呼吸机放松呼吸机v 缩唇呼吸：防止小气道狭窄，陷闭影响吸气量缩唇呼吸：防止小气道狭窄，陷闭影响吸气量u由鼻子吸气由鼻子吸气u呼气时双唇向前突出呈呼气时双唇向前突出呈 吹口哨样，让气体均匀出吹口哨样，让气体均匀出u吸呼比为吸呼比为1 1：2 2v 暗示呼吸法：双手放置上腹部法、抬臀呼气法暗示呼吸法：双手放置上腹部法、抬臀呼气法等等v 缓慢呼吸：缓慢呼吸：1010次次/ /分钟为宜分钟为宜v 膈肌体外反搏呼吸法：低频电膈肌体外反搏呼吸法：低频电排痰训练排痰训练v 体位引流：餐前进行为宜体位引流：餐前

30、进行为宜v 胸部叩击、震颤胸部叩击、震颤v 咳嗽训练咳嗽训练深吸气深吸气短暂闭气短暂闭气关闭声门关闭声门增加腹内压、胸内压增加腹内压、胸内压声门开放声门开放v 理疗：超短波、超声雾化理疗：超短波、超声雾化运动训练运动训练v 采用有氧训练和医疗体操采用有氧训练和医疗体操v 包括下肢、上肢、呼吸肌训练等包括下肢、上肢、呼吸肌训练等下肢：快走、划船、骑车、登山等下肢：快走、划船、骑车、登山等上肢：手摇车、提重物等上肢：手摇车、提重物等呼吸肌：腹肌训练呼吸肌：腹肌训练- -沙袋法沙袋法 吹蜡烛法、吹瓶法吹蜡烛法、吹瓶法 中国传统康复方法中国传统康复方法v 太极拳、八段锦、五禽戏太极拳、八段锦、五禽戏v

31、 防感冒按摩操防感冒按摩操按揉迎香穴：鼻翼外缘沟按揉迎香穴：鼻翼外缘沟擦鼻两侧擦鼻两侧按太阳穴按太阳穴浴面拉耳浴面拉耳捏风池穴：枕骨下发迹捏风池穴：枕骨下发迹v 自然因子治疗自然因子治疗日光浴日光浴冷水浴冷水浴v 日常生活指导日常生活指导能量节省技术能量节省技术物品摆置有序化物品摆置有序化活动程序合理化活动程序合理化操作动作简化操作动作简化劳动工具化劳动工具化营养营养v 健康宣教健康宣教氧气使用氧气使用感冒预防感冒预防戒烟戒烟小结及重点小结及重点 v COPDCOPD的定义、危险因素及控制的定义、危险因素及控制v COPDCOPD常用康复治疗手段常用康复治疗手段v 重建正常呼吸模式的训练方法重

32、建正常呼吸模式的训练方法LOGO糖尿病的康复糖尿病的康复南山医院南山医院 向云向云糖尿病的康复糖尿病的康复v 一、概述一、概述v 二、康复评定二、康复评定v 三、康复治疗三、康复治疗v 四、糖尿病足的康复四、糖尿病足的康复v 五、代谢综合征五、代谢综合征v 六、小结六、小结v 七、复习思考题七、复习思考题一、概述一、概述v（一）定义（一）定义v（二）病因（二）病因v（三）现状（三）现状v（四）分型（四）分型v（五）临床表现（五）临床表现v（六）并发症（六）并发症（一）定义（一）定义v糖尿病（糖尿病（diabetes mellitusdiabetes mellitus）是一组以慢性血葡）是一组以

33、慢性血葡萄糖（简称血糖）水平增高为特征的代谢疾病群。萄糖（简称血糖）水平增高为特征的代谢疾病群。v高血糖是由于胰岛素分泌缺陷和（或）胰岛素作高血糖是由于胰岛素分泌缺陷和（或）胰岛素作用缺陷而引起。用缺陷而引起。v除碳水化合物外，尚有蛋白质、脂肪代谢异常。除碳水化合物外，尚有蛋白质、脂肪代谢异常。一、概述一、概述v（一）定义（一）定义v（二）病因（二）病因v（三）现状（三）现状v（四）分型（四）分型v（五）临床表现（五）临床表现v（六）并发症（六）并发症（二）病因（二）病因v尚未完全阐明。尚未完全阐明。v糖尿病不是单一病因所致的疾病，而是复合病因糖尿病不是单一病因所致的疾病，而是复合病因的综合征

34、。的综合征。v发病与遗传、自身免疫及环境因素有关。发病与遗传、自身免疫及环境因素有关。（二）病因（二）病因v从胰岛从胰岛B细胞合成和分泌胰岛素，经血循环到达细胞合成和分泌胰岛素，经血循环到达体内各组织器官的靶细胞，与特异受体结合，引体内各组织器官的靶细胞，与特异受体结合，引发细胞内物质代谢的效应，在这整体过程中任何发细胞内物质代谢的效应，在这整体过程中任何一个环节发生异常均可导致糖尿病。一个环节发生异常均可导致糖尿病。一、概述一、概述v（一）定义（一）定义v（二）病因（二）病因v（三）现状（三）现状v（四）分型（四）分型v（五）临床表现（五）临床表现v（六）并发症（六）并发症（三）现状（三）现

35、状v糖尿病是常见病、多发病，其患病率正随着人民糖尿病是常见病、多发病，其患病率正随着人民生活水平的提高，人口老化，生活方式的改变而生活水平的提高，人口老化，生活方式的改变而迅速增加。迅速增加。vWHOWHO：全球目前超过：全球目前超过1 1亿多糖尿病患者，亿多糖尿病患者，20252025年可年可达到达到3 3亿。亿。（三）现状（三）现状v我国：现有糖尿病患者我国：现有糖尿病患者5 5千万，约占世界糖尿病患千万，约占世界糖尿病患者总人数的者总人数的1/41/4。v对社会和经济带来沉重负担。对社会和经济带来沉重负担。v成为严重威胁人类健康的世界性公共卫生问题。成为严重威胁人类健康的世界性公共卫生问

36、题。一、概述一、概述v（一）定义（一）定义v（二）病因（二）病因v（三）现状（三）现状v（四）分型（四）分型v（五）临床表现（五）临床表现v（六）并发症（六）并发症（四）分型（四）分型v新的分类法建议将糖尿病分成四大类型。新的分类法建议将糖尿病分成四大类型。v1 1型糖尿病：胰岛素绝对不足型糖尿病：胰岛素绝对不足v2 2型糖尿病：胰岛素抵抗和代偿性分泌不足型糖尿病：胰岛素抵抗和代偿性分泌不足v其他特殊类型糖尿病：遗传、药品等其他特殊类型糖尿病：遗传、药品等v妊娠期糖尿病妊娠期糖尿病一、概述一、概述v（一）定义（一）定义v（二）病因（二）病因v（三）现状（三）现状v（四）分型（四）分型v（五）临

37、床表现（五）临床表现v（六）并发症（六）并发症（五）临床表现（五）临床表现v代谢紊乱症状群：糖尿病的表现常被描述为代谢紊乱症状群：糖尿病的表现常被描述为“三三多一少多一少”，即多尿、多饮、多食和体重减轻。，即多尿、多饮、多食和体重减轻。v并发症和（或）伴发病：相当一部分患者并无明并发症和（或）伴发病：相当一部分患者并无明显显“三多一少三多一少”症状，仅因各种并发症或伴发病症状，仅因各种并发症或伴发病而就诊，化验后发现高血糖。而就诊，化验后发现高血糖。 （五）临床表现（五）临床表现v反应性低血糖：反应性低血糖： 2 2型糖尿病患者进食后胰岛素分型糖尿病患者进食后胰岛素分泌高峰延迟，餐后泌高峰延迟

38、，餐后3-53-5小时血浆胰岛素水平不适当小时血浆胰岛素水平不适当地升高，其所引起的反应性低血糖可成为这些患地升高，其所引起的反应性低血糖可成为这些患者的首发表现。者的首发表现。v其他：其他：因各种疾病需手术治疗，在围手术期化因各种疾病需手术治疗，在围手术期化验发现高血糖。验发现高血糖。并无明显症状，仅于健康检查并无明显症状，仅于健康检查时发现高血糖。时发现高血糖。一、概述一、概述v（一）定义（一）定义v（二）病因（二）病因v（三）现状（三）现状v（四）分型（四）分型v（五）临床表现（五）临床表现v（六）并发症（六）并发症（六）并发症（六）并发症v急性并发症：急性并发症： 糖尿病酮症酸中毒和高

39、渗性非酮症糖尿病昏迷糖尿病酮症酸中毒和高渗性非酮症糖尿病昏迷 感染感染（六）并发症（六）并发症v慢性并发症：慢性并发症： 大血管病变大血管病变 微血管病变微血管病变 神经病变神经病变 眼的其他病变眼的其他病变 糖尿病足糖尿病足糖尿病的康复糖尿病的康复v 一、概述一、概述v 二、康复评定二、康复评定v 三、康复治疗三、康复治疗v 四、糖尿病足的康复四、糖尿病足的康复v 五、代谢综合征五、代谢综合征v 六、小结六、小结v 七、复习思考题七、复习思考题二二、康复评定康复评定v（一）诊断标准（一）诊断标准v（二）糖化血红蛋白（二）糖化血红蛋白A A1 1v（三）糖尿病的控制指标（三）糖尿病的控制指标（

40、一）诊断标准（一）诊断标准v糖尿病诊断是基于空腹（糖尿病诊断是基于空腹（FPGFPG）、随机血糖或）、随机血糖或OGTTOGTT中中2 2小时血糖值（小时血糖值（2h PG2h PG）。）。v空腹指空腹指8-108-10小时内无任何热量摄入。小时内无任何热量摄入。v任意时间指一日内任何时间，无论上一次进餐时任意时间指一日内任何时间，无论上一次进餐时间及食物摄入量。间及食物摄入量。vOGTTOGTT采用采用75g75g无水葡萄糖负荷。无水葡萄糖负荷。（一）诊断标准（一）诊断标准v糖尿病症状指多尿、烦渴多饮和难于解释的体重糖尿病症状指多尿、烦渴多饮和难于解释的体重减轻。减轻。（一）诊断标准（一）诊

41、断标准v正常：正常： FPG 3.9-6.0mmol/LFPG 3.9-6.0mmol/L（70-108mg/dl70-108mg/dl）OGTT 2h OGTT 2h PG7.7mmol/LPG15.0mmol/L15.0mmol/L或有严重的低血糖倾向；或有严重的低血糖倾向； 感染；感染； 心力衰竭或心律失常；心力衰竭或心律失常；（四）运动疗法（四）运动疗法v适应证和禁忌证：适应证和禁忌证： 糖尿病患者发生以下情况时禁忌运动：糖尿病患者发生以下情况时禁忌运动： 严重糖尿病肾病；严重糖尿病肾病； 严重糖尿病视网膜病变；严重糖尿病视网膜病变； 严重糖尿病足；严重糖尿病足； 新近发生的血栓。新近

42、发生的血栓。三三、康复治疗康复治疗v（一）概要（一）概要v（二）饮食治疗（二）饮食治疗v（三）药物治疗（三）药物治疗v（四）运动疗法（四）运动疗法v（五）糖尿病健康教育（五）糖尿病健康教育v（六）自我监测血糖（六）自我监测血糖（五）糖尿病健康教育（五）糖尿病健康教育v是重要的基本治疗措施之一。是重要的基本治疗措施之一。v被公认是其他治疗成败的关键。被公认是其他治疗成败的关键。三三、康复治疗康复治疗v（一）概要（一）概要v（二）饮食治疗（二）饮食治疗v（三）药物治疗（三）药物治疗v（四）运动疗法（四）运动疗法v（五）糖尿病健康教育（五）糖尿病健康教育v（六）自我监测血糖（六）自我监测血糖（六）自

43、我监测血糖（六）自我监测血糖v自我监测血糖（自我监测血糖（self-monitoring of blood self-monitoring of blood glucose,SMBGglucose,SMBG）是近）是近1010年来糖尿病患者管理方法年来糖尿病患者管理方法的主要进展之一，为糖尿病患者和保健人员提供的主要进展之一，为糖尿病患者和保健人员提供一种动态数据，应用便携式血糖计可经常观察和一种动态数据，应用便携式血糖计可经常观察和记录患者血糖水平，为调整药物剂量提供依据。记录患者血糖水平，为调整药物剂量提供依据。（六）自我监测血糖（六）自我监测血糖v此外，每此外，每2-32-3个月定期复查

44、个月定期复查GHbAGHbA1 1c c，了解糖尿病病，了解糖尿病病情控制程度，以便及时调整治疗方案。每年情控制程度，以便及时调整治疗方案。每年1-21-2次次全面复查，并着重了解血脂水平，心、肾、神经全面复查，并着重了解血脂水平，心、肾、神经功能和眼底情况，以便尽早发现大血管、微血管功能和眼底情况，以便尽早发现大血管、微血管并发症，给予相应的治疗。并发症，给予相应的治疗。糖尿病的康复糖尿病的康复v 一、概述一、概述v 二、康复评定二、康复评定v 三、康复治疗三、康复治疗v 四、糖尿病足的康复四、糖尿病足的康复v 五、代谢综合征五、代谢综合征v 六、小结六、小结v 七、复习思考题七、复习思考题

45、四四、糖尿病足的康复糖尿病足的康复v（一）概要（一）概要v（二）高危因素（二）高危因素v（三）康复评定（三）康复评定v（四）康复治疗（四）康复治疗v（五）康复预防（五）康复预防（一）概要（一）概要v定义：糖尿病足是与下肢远端神经异常和不同程定义：糖尿病足是与下肢远端神经异常和不同程度的周围血管病变相关的足部感染、溃疡和（或）度的周围血管病变相关的足部感染、溃疡和（或）深部组织的破坏。深部组织的破坏。v后果：足溃疡和截肢后果：足溃疡和截肢（一）概要（一）概要v现状：在美国，每年大约有现状：在美国，每年大约有55,000-60,00055,000-60,000糖尿病糖尿病患者下肢截肢，占非创伤性截

46、肢的患者下肢截肢，占非创伤性截肢的50%-70%50%-70%，糖尿，糖尿病患者下肢截肢的危险性是非糖尿病者的病患者下肢截肢的危险性是非糖尿病者的15-1715-17倍。倍。下肢截肢给患者、家庭和社会造成沉重负担。下肢截肢给患者、家庭和社会造成沉重负担。（一）概要（一）概要v然而至少然而至少50%50%的下肢截肢是可以预防的。糖尿病患的下肢截肢是可以预防的。糖尿病患者中有者中有5%-15%5%-15%面临下肢截肢的危险。及早识别危面临下肢截肢的危险。及早识别危险因素、找出高危人群并加强糖尿病教育和足部险因素、找出高危人群并加强糖尿病教育和足部护理是预防下肢截肢的关键。护理是预防下肢截肢的关键。

47、四四、糖尿病足的康复糖尿病足的康复v（一）概要（一）概要v（二）高危因素（二）高危因素v（三）康复评定（三）康复评定v（四）康复治疗（四）康复治疗v（五）康复预防（五）康复预防（二）高危因素（二）高危因素v有溃疡或截肢史；有溃疡或截肢史；v伴保护性感觉丧失的周围神经病变；伴保护性感觉丧失的周围神经病变；v非神经病变的足部生物力学的改变，包括足部压非神经病变的足部生物力学的改变，包括足部压力增加的证据（如皮肤红斑，力增加的证据（如皮肤红斑，胼胝下的出血）和胼胝下的出血）和骨骼变形；骨骼变形；v周围血管改变（足背动脉搏动减弱）；周围血管改变（足背动脉搏动减弱）；（二）高危因素（二）高危因素v严重趾

48、甲病变和足畸形；严重趾甲病变和足畸形；v跟腱反射缺如；跟腱反射缺如；v不适当的鞋袜；不适当的鞋袜；v缺乏教育。缺乏教育。四四、糖尿病足的康复糖尿病足的康复v（一）概要（一）概要v（二）高危因素（二）高危因素v（三）康复评定（三）康复评定v（四）康复治疗（四）康复治疗v（五）康复预防（五）康复预防（三）康复评定（三）康复评定v神经病变评定：神经病变评定： 应用应用Semmes-Weinstein 5.07Semmes-Weinstein 5.07（10g10g）的尼龙单）的尼龙单纤维丝进行检查：将尼龙丝垂直地置于皮肤表面，纤维丝进行检查：将尼龙丝垂直地置于皮肤表面，沿着足的周边接触，整个按压尼龙丝，问患者是沿着足的周边接触，整个按压尼龙丝，问患者是否有感觉，同一点重复两次，但是至少有一次是否有感觉，同一点重复两次，但是至少有一次是假接触。假接触。（三）康复评定（三）康复评定v神经病变评定：神经病变评定： 应用应用Semmes-Weinstein 5.07Semmes-Weinstein 5.07（10g10g）的尼龙单）的尼龙单纤维丝进行检查：如果患者能在每一处都准确地纤维丝进行检查：如果患者能在每一处都准确地感受到尼