胸腔闭式引流的护理2015

1、胸腔闭式引流的护理案例 患者男性，73岁，反复咳、痰、喘6年余，加重伴呼吸困难2小时，查：T36.5，P100次/分，R30次/分，BP135/75mmHg，血气分析示：PH7.216 PO 52mmHg,PCO267.9mmHg. 第二天胸片示：喘证（痰热郁肺胸腔闭式引流术胸腔闭式引流术概念概念目的目的临床意义临床意义适应证禁忌证操作方法胸腔闭式引流术胸腔闭式引流术自发性气胸，肺压缩大于50%者。外伤性血、气胸。大量胸腔积液或持续胸腔积液，需彻底引流，便于诊断和治疗者。脓胸早期彻底引流，有利于炎症消散和促进肺复张。开胸术后引流。(1)引流气体的部位，在锁骨中线第二肋间，引流液体的部位，在腋中

2、线第七肋间或者根据B超定位；引流脓胸的部位，在脓液积聚的最低位。(2)患者取半坐位，局麻后做一小切口约2 cm，以血管钳钝性分离肌层直达胸膜腔，将引液导管插入胸腔，用丝线缝合切口的一端并固定引流导管然后引流管连接于水封瓶。结核性脓胸。u当胸膜腔内因积液或积气形成高压时, ,胸膜腔内的液体或气体可排至引流瓶内。u当胸膜腔内恢复负压时，水封瓶内的液体被吸至引流管下端形成负压水柱, ,阻止空气进入胸膜腔。胸腔闭式引流术的部位胸腔闭式引流术的部位引流气体的部位：在锁骨中线第二肋间引流液体的部位：在腋中线或腋后线第6-8肋间 一个无菌引流瓶，内装无菌一个无菌引流瓶，内装无菌蒸馏水或无菌生理盐水；瓶口用蒸

3、馏水或无菌生理盐水；瓶口用带两个圆孔的橡皮塞封柱；长、带两个圆孔的橡皮塞封柱；长、短两根玻璃管分别插入圆孔；长短两根玻璃管分别插入圆孔；长管应在水面下管应在水面下3-4cm3-4cm，且保持直，且保持直立，另一端与病人的胸腔引流管立，另一端与病人的胸腔引流管相连，短管作为空气通路。相连，短管作为空气通路。 局部浸润麻醉壁层胸膜后，进针少许，再行胸局部浸润麻醉壁层胸膜后，进针少许，再行胸膜腔穿刺抽吸确诊。沿肋间做膜腔穿刺抽吸确诊。沿肋间做2 23CM3CM的切口，依次的切口，依次切开皮肤及皮下组织切开皮肤及皮下组织 用2 2把弯止血钳交替钝性分离胸壁肌层达肋骨上缘，于肋间穿破壁层胸膜进入胸膜腔，

4、此时可有突破感，同时切口有液体或气体溢出。 立即将引流管顺止血钳进入胸膜腔立即将引流管顺止血钳进入胸膜腔; ; 侧孔位于胸腔侧孔位于胸腔2 23CM.3CM.影响引流的因素影响引流的因素水封瓶胸腔闭式引流瓶是指将胸膜腔内的气体或液体引流到体外，且引流系统与大气压不相通。它主要是利用半卧位达到顺位引流，当肺组织本身扩张及病人有效咳嗽时，利用呼吸时的压力差，将胸膜腔内的气体或液体引流到体外，从而达到治疗的作用。位置在胸部水平下60100cm，禁高于胸部。引流管引流管长短要适度，一般为6070cm，过长不易引流，容易扭曲、增大呼吸道死腔 不易引流影响肺膨胀；过短易滑脱，易引发咳嗽，深呼吸，导致胸水回

5、流、感染。引流管的质地要柔韧。如引流瓶内有大量泡沫存在影响气体的引流时，可在引流瓶内加入数滴95%的酒精，以降低泡沫的表面张力，消除泡沫。为保持管道通畅，还需定时挤压，3060min一次，每次1530min，避免管口被血凝块堵塞。保证引流通畅。在患者翻身活动时要防止引流管受压、打折、扭曲、脱出。存在的护理问题存在的护理问题疼痛疼痛清理呼吸道低效清理呼吸道低效有感染的危险有感染的危险有引流不畅的可能有引流不畅的可能潜在并发症潜在并发症开放性气胸开放性气胸(1)胸壁伤口；(2)引流管放置的位置。(1)患者诉引流管处伤口疼痛，咳嗽及深呼吸时加剧；(2) 呼吸浅快；(3)患者不愿咳嗽排痰，听诊双肺可闻

6、及痰鸣音。患者疼痛得到缓解和消失。(1)告之患者有关密闭式引流的知识，使之了解置管的重要性并能很好地配合医护人员;(2)患者咳嗽排痰时轻提引流管，防止摆动导致疼痛;(3)保持引流通畅，及时提供医师拔管指征，以尽早拔管;(4)遵医嘱使用镇静剂或在排痰前给予止痛药物。(1)患者疼痛的程度、时间及性质;(2)控制疼痛的措施有效与否。相关因素主要表现护理目标护理措施重点评价存在的护理问题：疼痛存在的护理问题：疼痛(1)胸腔闭式引流插管不利咳痰;(2)因疼痛而不愿咳痰。(1)呼吸浅快;(2)喉头可闻及痰鸣音;(3)可出现发绀、低氧血症和高碳酸血症，甚至可致窒息。(1)指导并协助患者排痰；(2)呼吸道通畅

7、，听诊无痰鸣音。(1)协助患者咳嗽排痰，可扶坐起拍背，咳痰时协助轻提引流管，以免管道摩擦引起疼痛，致咳嗽无效;(2)给予雾化吸入，稀释痰夜;(3)患者咳嗽排痰前适当给予止痛剂，使疼痛减轻，增加咳痰效果;(4)每班仔细听肺呼吸音，发现异常，及时处理;(5)必要时鼻异管吸痰和支气管纤维镜吸痰。(1)双肺呼吸音是否清晰;(2)患者是否能正确掌握咳嗽排痰的方法;(3)患者是否了解咳嗽排痰的重要性。相关因素主要表现护理目标护理措施重点评价存在的护理问题：清理呼吸道低效存在的护理问题：清理呼吸道低效(1)与胸壁切口有关;(2)引流装置消毒不严;(3)患者家属缺乏无菌知识，与护士向其家属交待不清有关。患者可

8、有发热，白细胞增高，插管周围红肿，引流管内可有脓性液体流出。(1)无因引流装置处理不当而发生的逆行性感染;(2)插管局部无感染发生。(1)向家属传授引流装置的管理知识，如不要自将引流管与引流瓶分开，不要自行更换引流瓶中液体，引流瓶是无菌瓶，不可用生水冲洗等;(2)插管周围保持干燥，勤换药;(3)更换引流瓶时严格无菌操作;(4)注意观察插管局部皮肤有无红，肿、疼痛加剧;(5)观察和记录引流液量和颜色。(1)引流液性质有无异常;(2)引流管周围有无红肿、热、痛等现象。相关因素主要表现护理目标护理措施重点评价存在的护理问题：有感染的危险存在的护理问题：有感染的危险(1)密闭式引流管脱出；(2)引流管

9、口堵塞；(3)引流管位置处置不当或粗细不适当。引流管水柱波动微弱，挤压有阻力感，引流液体突然减少，患者则呼吸明显减弱等。保证胸腔引流的有效功能。(1)观察引流情况，每2 h 1次，将插管与皮肤接触处做好标记，观察是否有引流管脱出;(2)每2h挤压胸腔引流管1次，方法是夹紧引流管的远端，向胸腔方向挤压，再轻轻慢慢地松开夹紧的引流管，以免发生倒吸引流管中的液体;(3)发现有引流管液突然减少，要查找原因，将引流管的位置进行调整，或嘱患者变换体位，确定引流管是否通畅;(4)仔细听双肺呼吸音，将两侧进行对照，发现患者呼吸音极低，应及时查找原因对症处理;(5)必要时遵医嘱带管照X线胸片，确定插管位置是否正

10、常，有无胸腔积液。(1)复查X线胸片了解是否引流液储留;(2)患者自觉症状是否与引流不畅有关。相关因素主要表现护理目标护理措施重点评价存在的护理问题：有引流不畅的可能存在的护理问题：有引流不畅的可能(1)密闭式引流管脱出，胸膜腔与外界相通；(2)水封瓶内水太少，长管与外界相通。(1)进行性呼吸困难；(2)皮下广泛气肿，插管周围可及捻发感；(3)患侧呼吸音减弱。(1)患者及家属能了解胸腔闭式引流的护理要求；(2)无因引流装置管理不当所致的气胸发生。(1)向患者及家属交待引流装置的重要性及发生意外紧急处理方法;(2)妥善固定处理好引流装置的各个接口，引流瓶中长管必须浸入水中2 cm以上;(3)观察

11、胸腔闭式引流情况，每2 h 1次，及时发现并处理意外情况;(4)注意插管周围皮下有无气肿、捻发感;(5)听诊双肺呼吸音，及时发现和了解双肺呼吸音不对称的原因，并采取相应措施;(6)发现有引流管脱出，应立即通知医师，并用凡士林纱布覆盖，用纱布棉垫封闭引流管口，并且严密观察对症处理。(1)引流装置是否处理于密闭状态，各接口及引流瓶中液体是否符合要求;(2)患者呼吸困难的程度有否得到改善;(3)皮下气肿、捻发感减轻或消失与否。相关因素主要表现护理目标护理措施重点评价存在的护理问题：存在的护理问题：潜在并发症潜在并发症开放性气胸开放性气胸将患者置半卧位，以利呼吸和引流，鼓励病人进行有效咳嗽和深呼吸运动

12、，利于积液排除，恢复胸膜腔负压，使肺扩张。体位体位胸腔闭式引流术的护理胸腔闭式引流术的护理使用前严格检查引流管是否通畅和整个装置是否密封，引流管有无裂缝，各连接处，包括皮肤切口处均要求密封，以避免发生漏气或滑脱，并按无菌操作法安装，防止感染。水封瓶长玻璃管以浸入水面下34 cm为宜，记住水平面处的刻度，以便观察和记录引流量。床边备一把血管钳以防水封瓶打破或接头滑脱时迅速夹管，以免空气进入胸腔。更换引流瓶内液体时，先钳闭引流管再换液体，同时使用两把血管钳，钳夹住玻璃接头上方的引流管，防止接头处滑脱而漏气。保持管道密封保持管道密封胸腔闭式引流术的护理胸腔闭式引流术的护理 水封瓶压力管中水柱的波动情

13、况表示胸腔压力的高低，并提示引流管是否通畅。引流管通畅时，可见到引流管中的水柱随呼吸上下波动;若无波动，可让患者做深呼吸或咳嗽;若仍无波动，表示引流管不通，应检查原因及时处理，一般可挤捏引流管使其畅通，所以应定时挤压引流管，并可防止血块、纤维块堵塞;若波动过大，提示肺粗糙而有漏气、余肺扩张不全或肺不张。正常情况下水柱波动幅度为46 cm。未夹闭引流管时，不能将水封瓶提高至床面以上，以防液体逆流。保证引流管不受压和打折，有规律地挤捏引流管。保持引流通畅保持引流通畅胸腔闭式引流术的护理胸腔闭式引流术的护理 将留有足够长度的引流管固定在床缘上，以免因翻身、摆动、牵拉等引起疼痛或引流管脱出。搬动患者时

14、，须将引流管钳闭，以防导管脱落、漏气或液体逆流。若引流管自胸壁创口脱出，应立即用手捏紧引流口周围皮肤，使引流口创缘闭合，然后用凡士林纱布、厚层纱布及胶布封闭引流口，报告医生并做进一步处理、若导管连接处滑脱，应立即将近端引流管钳闭或折叠捏紧，消毒后重新安装。每天定时更换水封瓶1次。妥善固定胸腔闭式引流管妥善固定胸腔闭式引流管胸腔闭式引流术的护理胸腔闭式引流术的护理 除严格执行无菌操作外，每天更换水封瓶液体，注意观察水封瓶中液体的量和性状，每天更换敷料。如有体温升高、畏寒、胸痛加剧，提示有发生感染的可能，应及时报告医生给予抗生素治疗。预防胸腔感染预防胸腔感染胸腔闭式引流术的护理胸腔闭式引流术的护理

15、 拔管过早会影响疗效，过晚易造成感染，因此选择合适时机拔出引流管十分重要。一般胸部手术后，如引流液明显减少，引流管末端无气体排出，经X线胸透证实，肺膨胀良好，无漏气现象，可先夹管24 h，观察患者全身情况，若无异常，即可拔管。拔管24 h内，应密切观察患者的呼吸情况。对血胸、脓胸的引流，拔管时间应待胸腔内出血停止、脓液充分引流干净、脓腔容量少于10 ml，才可拔管。拔管后，患者取健侧卧位，注意观察局部有无渗血、漏气、皮下气肿等。如有异常，及时通知医生给予处理。拔管的护理拔管的护理胸腔闭式引流术的护理胸腔闭式引流术的护理胸腔积液健康教育1）.休息与活动：休息与活动：指导患者合理安排休息与活动，逐渐增加活指导患者合理安排休息与活动，逐渐增加活动量，避免过度劳累。动量，避免过度劳累。2）.加强营养：加强营养：向病人及家属讲解加强营养为胸腔积液治疗向病人及家属讲解加强营养为胸腔积液治疗的重要组成部分，需合理调配饮食，进高能的重要组成部分，需合理调配饮食，进高能量