呼吸系统疾病常见症状体征的护理

1、呼吸系统疾病常见症状呼吸系统疾病常见症状体征的护理体征的护理卢寒梅一、呼吸系统解剖特点一、呼吸系统解剖特点 v 呼吸系统由鼻、咽、喉、呼吸系统由鼻、咽、喉、 气管、支气管、肺泡、气管、支气管、肺泡、 胸膜、胸廓及膈等组成。胸膜、胸廓及膈等组成。上呼吸道上呼吸道：鼻、咽、喉；：鼻、咽、喉；下呼吸道下呼吸道：气管：气管 支气管支气管终末细支气管终末细支气管 呼吸性细支气呼吸性细支气管管 肺实质；肺实质；环状软骨环状软骨一、呼吸系统解剖特点一、呼吸系统解剖特点 v 呼吸系统的主要呼吸系统的主要功能是进行气体交功能是进行气体交换，并具有防御功换，并具有防御功能、免疫功能和内能、免疫功能和内分泌代谢功能

2、。分泌代谢功能。二、呼吸系统常见症状体征二、呼吸系统常见症状体征1、咳嗽和咳痰咳嗽和咳痰2、咯血咯血3、呼吸困难呼吸困难4、胸痛胸痛咳嗽与咳痰咳嗽与咳痰-定义定义咳嗽：是因咳嗽感受器受刺激引起的一种呈咳嗽：是因咳嗽感受器受刺激引起的一种呈突然、爆发性的呼气运动，以清除气道分泌突然、爆发性的呼气运动，以清除气道分泌物，是人体的一种保护性反射动作。物，是人体的一种保护性反射动作。咳痰：是借助支气管粘膜上皮的纤毛运动、咳痰：是借助支气管粘膜上皮的纤毛运动、支气管平滑肌的收缩及咳嗽反射，将呼吸道支气管平滑肌的收缩及咳嗽反射，将呼吸道分泌物经口腔排出体外的动作。分泌物经口腔排出体外的动作。 n感染：常见

3、感染：常见细菌或病毒细菌或病毒n理化因素：理化因素：异物、灰尘、刺激性气体、过冷或过热空气等n过敏：如花粉、油漆等过敏：如花粉、油漆等n其他：胃食管返流、其他：胃食管返流、自发性气胸、肺水肿、自发性气胸、肺水肿、肺淤血肺淤血咳嗽与咳痰咳嗽与咳痰-病因病因咳嗽与咳痰咳嗽与咳痰-护理评估护理评估1.病史病史 诱因：询问有无受凉、粉尘吸入服用诱因：询问有无受凉、粉尘吸入服用ACEI类药物等类药物等 咳嗽：评估咳嗽发生的急缓、性质、出现及持续时间、咳嗽：评估咳嗽发生的急缓、性质、出现及持续时间、有无咳嗽无效或不能咳嗽。有无咳嗽无效或不能咳嗽。 咳痰：评估痰液的颜色、性质、量、气味和有无肉眼可咳痰：评估

4、痰液的颜色、性质、量、气味和有无肉眼可见的异物等。见的异物等。 伴随症状：伴发热提示感染；伴胸痛提示病变已累及胸伴随症状：伴发热提示感染；伴胸痛提示病变已累及胸膜膜 心理社会反应：评估患者有无焦虑或抑郁等不良情绪心理社会反应：评估患者有无焦虑或抑郁等不良情绪咳嗽与咳痰咳嗽与咳痰-护理评估护理评估2.身体评估身体评估 生命体征及意识状态生命体征及意识状态 尤其是体温和呼吸型态；尤其是体温和呼吸型态； 营养状态及体位：有无消瘦及营养不良，是否存在强营养状态及体位：有无消瘦及营养不良，是否存在强迫体位等；迫体位等； 皮肤粘膜：有无脱水、多汗、发绀；皮肤粘膜：有无脱水、多汗、发绀； 胸部：两肺呼吸运动

5、的一致性，有无干湿性啰音；胸部：两肺呼吸运动的一致性，有无干湿性啰音；3.实验室及其他检查实验室及其他检查 痰液有无致病菌；血气分析结果；痰液有无致病菌；血气分析结果；胸片、肺功能情况等。胸片、肺功能情况等。咳嗽的观察：咳嗽的观察：（1 1）性质：性质：干性咳嗽、湿性咳嗽干性咳嗽、湿性咳嗽（2 2）节律：节律：单发性、发作性、周期性单发性、发作性、周期性（3 3）出现时间：出现时间：晨咳加剧、夜间咳嗽晨咳加剧、夜间咳嗽（4 4）音色：音色：嘶哑、金属调、无声嘶哑、金属调、无声（5 5）伴发症状：伴发症状：发热、胸痛、咯血、呕吐等发热、胸痛、咯血、呕吐等咳嗽与咳痰咳嗽与咳痰-临床观察临床观察咳嗽

6、与咳痰咳嗽与咳痰-特点特点咳嗽的特点咳嗽的特点 疾病疾病干性或刺激性咳嗽干性或刺激性咳嗽 上呼吸道炎症、气管异物、胸膜炎上呼吸道炎症、气管异物、胸膜炎慢性连续性咳嗽慢性连续性咳嗽 慢性支气管炎、支气管扩张慢性支气管炎、支气管扩张夜间咳嗽明显夜间咳嗽明显 左心衰竭、肺结核左心衰竭、肺结核 犬吠样咳嗽犬吠样咳嗽 会厌、喉部疾患、气管受压或异物等会厌、喉部疾患、气管受压或异物等 金属音调咳嗽金属音调咳嗽 纵隔肿瘤、支气管癌压迫气管纵隔肿瘤、支气管癌压迫气管 嘶哑性咳嗽嘶哑性咳嗽 声带炎、喉炎声带炎、喉炎咳嗽与咳痰咳嗽与咳痰-特点特点痰的颜色及性状痰的颜色及性状 可能提示的疾病可能提示的疾病 大量黄脓

7、痰大量黄脓痰 肺脓肿或支气管扩张（化脓性感染）肺脓肿或支气管扩张（化脓性感染） 铁锈色痰铁锈色痰 肺炎链球菌感染（大叶性肺炎）肺炎链球菌感染（大叶性肺炎） 红棕色胶冻样痰红棕色胶冻样痰 肺炎克雷白杆菌感染肺炎克雷白杆菌感染 粉红色泡沫痰粉红色泡沫痰 肺水肿肺水肿 咖啡样痰咖啡样痰 肺阿米巴病肺阿米巴病 果酱样痰果酱样痰 肺吸虫病肺吸虫病 痰有恶臭味痰有恶臭味 厌氧菌感染厌氧菌感染 咳嗽与咳痰咳嗽与咳痰护理诊断护理诊断清理呼吸道无效清理呼吸道无效焦虑焦虑有窒息的危险有窒息的危险咳嗽与咳痰咳嗽与咳痰-护理措施护理措施1.1.病情观察病情观察 密切观察咳嗽、咳痰情况，记录痰液的颜色、量、性质；密切观

8、察咳嗽、咳痰情况，记录痰液的颜色、量、性质；2.2.环境与休息环境与休息 环境安静、舒适，保持空气清新，注意通风，保持适宜的环境安静、舒适，保持空气清新，注意通风，保持适宜的温度（温度（18-2018-20）和湿度（）和湿度（50%-60%50%-60%）3.3.饮食饮食 给予足够的热量，避免油腻和刺激性食物，无心、肾功能障碍，给予足够的热量，避免油腻和刺激性食物，无心、肾功能障碍，应给予充足的水。应给予充足的水。4.4.促进有效排痰促进有效排痰 有效咳嗽有效咳嗽 气道湿化气道湿化 胸部叩击胸部叩击 体位引流体位引流 机械吸痰机械吸痰5.用药护理用药护理 观察药物的疗效及不良反应观察药物的疗效

9、及不良反应咯血的定义咯血的定义 凡喉部及喉以下的呼吸道及肺组织的血凡喉部及喉以下的呼吸道及肺组织的血管破裂导致的出血并经咳嗽动作从口腔管破裂导致的出血并经咳嗽动作从口腔排出。我国引起咯血的前三位病因是肺排出。我国引起咯血的前三位病因是肺结核、支气管扩张症和支气管肺癌。结核、支气管扩张症和支气管肺癌。 观察重点：观察重点：1 1、先兆症状先兆症状：咽痒、喉部作响、胸部发：咽痒、喉部作响、胸部发 热、听热、听诊水泡音。诊水泡音。 2 2、观察咯血的颜色、量、速度、次数、观察咯血的颜色、量、速度、次数3 3、咯血与呕血的鉴别：病史、先兆症状、出血、咯血与呕血的鉴别：病史、先兆症状、出血特点、酸碱性、

10、大便潜血试验。特点、酸碱性、大便潜血试验。4 4、并发症的观察：窒息、吸入性肺炎、肺不张、并发症的观察：窒息、吸入性肺炎、肺不张、失血性休克。失血性休克。咯血的护理咯血的护理护理评估护理评估1 1、致病因素：、致病因素：肺结核、支气管扩张、肺癌等肺结核、支气管扩张、肺癌等2 2、按咯血量分、按咯血量分n痰中带血痰中带血n小量咯血：小量咯血： 100500500毫升毫升/ /日或日或300300毫升毫升/ /次。次。注意：注意：与口鼻和咽部出血鉴别；与消化道出血（呕血）鉴别与口鼻和咽部出血鉴别；与消化道出血（呕血）鉴别咯血的护理咯血的护理护理评估护理评估咯血窒息先兆咯血窒息先兆：胸闷气促，唇甲发

11、绀，面色苍胸闷气促，唇甲发绀，面色苍白，冷汗淋漓，烦躁不安；白，冷汗淋漓，烦躁不安；咯血窒息咯血窒息：咯血突然减少或中止，表情紧张或咯血突然减少或中止，表情紧张或惊恐，大汗淋漓，两手乱动或指喉头，继而惊恐，大汗淋漓，两手乱动或指喉头，继而出现发绀、呼吸音减弱、全身抽搐甚至呼吸出现发绀、呼吸音减弱、全身抽搐甚至呼吸心跳停止而死亡。心跳停止而死亡。 咯血的护理咯血的护理 护理诊断护理诊断1 1、恐惧；与突然大咯血或咯血不止有关、恐惧；与突然大咯血或咯血不止有关2 2、潜在并发症：、潜在并发症：窒息窒息咯血的护理咯血的护理 护理措施护理措施 休息和卧位：大咯血患者绝对休息和卧位：大咯血患者绝对卧床休

12、息，卧床休息，取患侧卧位取患侧卧位或或平平卧头偏向一侧，卧头偏向一侧，保持病房安静，避免交谈保持病房安静，避免交谈； 鼓励患者尽量将血轻轻咳出鼓励患者尽量将血轻轻咳出，不能故意憋气不能故意憋气，以免诱发喉以免诱发喉头痉挛、血流不畅形成血块，导致窒息；头痉挛、血流不畅形成血块，导致窒息； 心理支持：陪伴在床边，安慰，解释病情，使之有安全感心理支持：陪伴在床边，安慰，解释病情，使之有安全感; 饮食护理：大量咯血者禁食；小量咯血者进少量凉或温的饮食护理：大量咯血者禁食；小量咯血者进少量凉或温的流质饮食；流质饮食； 遵医嘱用药：垂体后叶素、镇静剂；遵医嘱用药：垂体后叶素、镇静剂； 密切观察病情（表情、

13、神志、咯血情况等），做好记录；密切观察病情（表情、神志、咯血情况等），做好记录； 备好急救物品；备好急救物品；咯血的护理咯血的护理咯血窒息咯血窒息的急救的急救v体位：倒立位，体位：倒立位，或将上半身移至或将上半身移至床边，使头和上床边，使头和上半身下垂，与床半身下垂，与床边呈边呈6060度角度角咯血的护理咯血的护理咯血窒息咯血窒息的急救的急救v清除血块清除血块v气管内插管或纤支镜吸引气管内插管或纤支镜吸引v持续高流量吸氧持续高流量吸氧v遵医嘱用药遵医嘱用药咯血的护理咯血的护理 呼吸困难呼吸困难是指呼吸时有异常的不舒适感，病人主是指呼吸时有异常的不舒适感，病人主观上感觉空气不足，呼吸费力，客观上

14、有呼吸频观上感觉空气不足，呼吸费力，客观上有呼吸频率、节律的改变以及辅助呼吸肌参与呼吸运动等率、节律的改变以及辅助呼吸肌参与呼吸运动等体征。肺源性呼吸困难是由于呼吸系统疾病引起体征。肺源性呼吸困难是由于呼吸系统疾病引起的通气和（或）换气功能障碍致缺氧和（或）二的通气和（或）换气功能障碍致缺氧和（或）二氧化碳潴留所致。氧化碳潴留所致。 呼吸困难的定义呼吸困难的定义护理评估护理评估呼吸困难的分类呼吸困难的分类吸气性呼吸困难吸气性呼吸困难：上呼吸道上呼吸道狭窄，出现吸气相高调狭窄，出现吸气相高调哮鸣音，哮鸣音，三凹征三凹征；系喉、气管、大支气管狭窄或阻系喉、气管、大支气管狭窄或阻塞所致，如异物、肿瘤

15、、水肿等；塞所致，如异物、肿瘤、水肿等；呼气性呼吸困难呼气性呼吸困难：下呼吸道下呼吸道广泛支气管痉挛，出现广泛支气管痉挛，出现呼气性哮鸣音；系肺泡弹性减弱、小支气管痉挛，呼气性哮鸣音；系肺泡弹性减弱、小支气管痉挛，如支气管哮喘、慢阻肺等；如支气管哮喘、慢阻肺等；混合性呼吸困难混合性呼吸困难：见于重症肺炎、大量胸腔积液见于重症肺炎、大量胸腔积液等；等；按按临临床床特特点点分分 胸骨上窝、锁骨上窝、肋胸骨上窝、锁骨上窝、肋间隙吸气时显著凹陷。间隙吸气时显著凹陷。三凹征三凹征 呼吸困难的护理诊断呼吸困难的护理诊断v 气体交换受阻：与肺部病变（气体交换受阻：与肺部病变（呼吸道痉挛、呼呼吸道痉挛、呼吸面

16、积减少、换气功能障碍）吸面积减少、换气功能障碍）致通气不足或换气减致通气不足或换气减少有关少有关v 焦虑：与呼吸困难有关焦虑：与呼吸困难有关v 活动无耐力：与低氧血症及营养摄入不足有关活动无耐力：与低氧血症及营养摄入不足有关 呼吸困难的护理措施呼吸困难的护理措施1.1.气体交换受损气体交换受损1 1）病情观察）病情观察 判断呼吸困难类型并动态评估病人呼吸困判断呼吸困难类型并动态评估病人呼吸困难的严重程度，监测血氧饱和度；难的严重程度，监测血氧饱和度；2 2）环境与休息）环境与休息 环境安静舒适，温湿度适宜，避免过敏环境安静舒适，温湿度适宜，避免过敏原；原；3 3）保持呼吸道通畅）保持呼吸道通畅 清除呼吸道分泌物等清除呼吸道分泌物等4 4）氧疗和机械通气的护理）氧疗和机械通气的护理 合理氧疗及机械通气合理氧疗及机械通气5 5）用药护理）用药护理 给予呼吸兴奋剂等，观察疗效及不良反应给予呼吸兴奋剂等，观察疗效及不良反应6 6）心理护理）心理护理 给予安慰及关心。给予安慰及关心。 3.呼吸