ICU患者营养支持与护理PPT课件

1、 营养支持基本概述 ICU患者代谢特点 ICU患者营养评估与风险筛查 ICU患者营养需要 肠内营养治疗的途径 ICU患者的血糖及代谢应激调理 ICU患者营养支持的护理第1页/共83页营养支持应用于20世纪上半叶 发展于20世纪下半叶 v临床营养支持临床营养支持为为ICUICU治疗的三大支柱技术之一，与治疗的三大支柱技术之一，与ICUICU技技术、器官移植并称术、器官移植并称2020世纪医学发展世纪医学发展里程碑里程碑第2页/共83页 第3页/共83页过剩第4页/共83页通常描述蛋白质-能量营养不良,为能量或蛋白质摄入不足或吸收障碍者，常常造成特异性的营养缺乏症状。 描述因疾病或手术造成的急性或

2、潜在的营养代谢受损，可能因有或无营养支持带来更好或更差的临床结局Hill GL. JPEN,1992,16:197 H. Lochs, S.P. Allison, R. Meier et al. Introductory to the ESPEN Guidelines on Enteral Nutrition: Terminology, Definitions and General Topics ,Clinical Nutrition, Volume 25, Issue 2, April 2006, 180-186 第5页/共83页流行病学( (营养不足） 住院患者营养不良发生率40-60%

3、 年龄75岁住院患者营养不良发生率65% 呼吸道疾病营养不良发生率45% 恶性肿瘤营养不良发生率85% ICU患者营养不良发生率40-100%第6页/共83页营养不良在营养不良在ICU患者中非常常见，曾报道发生率最高可达到患者中非常常见，曾报道发生率最高可达到40%，并且与发病率和死亡率的增加相关。，并且与发病率和死亡率的增加相关。Malnutrition is prevalent in intensive care unit (ICU) patients, has been reported as being as high as 40% and is associated with inc

4、reased morbidity and mortality.Heyland DK et al, JPEN 2003; 27(5):355-373.第7页/共83页ICU患者患者营养不良营养不良免疫功能损害换气动力损害发病率死亡率上升呼吸肌衰弱换气依赖延长Heyland DK et al, JPEN 2003; 27(5):355-373.需要营养支持治疗需要营养支持治疗第8页/共83页营养支持治疗的意义促进伤口愈合减少损伤的分解代谢反应改善消化道结构改善临床结果降低并发症率缩短住院期减少相关花费Heyland DK et al, JPEN 2003; 27(5):355-373.第9页/共8

5、3页 与单纯的饥饿时发生的营养障碍有所不同，在饥饿病人，机体尚能利用脂肪作为部分的能源，而在危重病人中脂肪的利用也受到了限制。 危重病人在病程的初期： 合并水、电解电解质与酸硷平衡的紊乱，易于产生水钠潴留，代谢性酸中毒机体内亢进的分解代谢并不能为外源性的营养支持所改变 在这种情况下，不适当地进行营养支持，不但不能达到营养支持的目的，反而会引起更多的代谢紊乱第10页/共83页中国重症加强治疗病房危重患者营养支持指导意见(2006)早期早期l 侧重于对热侧重于对热卡和多种基卡和多种基本营养素的本营养素的补充补充现代现代l 超越了以往提供能量、恢复超越了以往提供能量、恢复“正正氮平衡氮平衡”的范畴，

6、而通过代谢调的范畴，而通过代谢调理和免疫功能调节，从结构支持理和免疫功能调节，从结构支持向功能支持发展，发挥着向功能支持发展，发挥着“药理药理学营养学营养”的重要作用，成为现代的重要作用，成为现代危重病治疗的重要组成部分。危重病治疗的重要组成部分。第11页/共83页 重症患者常合并代谢紊乱与营养不良，需给予营养支持 重症患者的营养支持应尽早开始 重症患者的营养支持应充分考虑到受损器官的耐受能力 严重肝功能障碍、肝性脑病、严重氮质血症、严重高血糖未得到有效控制情况下，营养支持很难有效实施中国重症加强治疗病房危重患者营养支持指导意见(2006)第12页/共83页营养评估 主观症状和体格检查：食欲、

7、有无进食和吞咽困难、味嗅觉异常、腹胀腹泻等 人体测量：体重、体重指数、皮褶厚度和臂围 实验室检查：血浆白蛋白（30g/l）、净蛋白利用率、肌酐身高指数、3-甲基组氨酸、免疫功能第13页/共83页营养评估人体测量体重体重：最简单、最直接可靠的方法，总体上反映人 体营养状况。北方理想体重（kg）=身高(cm)-1500.6+50南方理想体重（kg）=身高(cm)-1500.6+48标准测量方法：晨起时，空腹，排大小便后，拙内衣裤测定。体重减少：是营养不良的最重要指标之一应结合内脏功能的测定指标（握力、血浆蛋白）综合评估。第14页/共83页第15页/共83页第16页/共83页第17页/共83页第18

8、页/共83页 （五）氮平衡（NB） 按下列公式计算 NB=摄入氮量（g/d）-尿中尿氮量（g/d）+3 1克蛋白质中含有16%的氮 +3指粪氮、体表丢失氮及非蛋白氮营养评估第19页/共83页营养评估 （六）血浆氨基酸谱 营养不良时，血浆总氨基酸值明显下降，但不同种类氨基酸浓度下降并不一致。 必须氨基酸下降较非必须氨基酸更明显 非必须氨基酸/必须氨基酸3，可考虑蛋白质营养不良第20页/共83页营养风险筛查由医务人员进行的快速、简便方法，决定是否需要制订营养计划营养评定由营养专业人员对患者的营养代谢、机体功能等进行全面检查，用于制订营养支持计划，考虑适应证和可能的副作用第21页/共83页营养风险

9、基于机体本身的营养状态，结合因临床疾病的代谢性应激等因素所造成营养代谢及功能障碍的风险。 能够动态评估患者有无营养风险并籍此判断有无进一步发生营养不足的危险。第22页/共83页第23页/共83页疾病严重程度营养需要量增加没有：0分正常营养量轻度：1分营养量轻度提高：髋关节骨折、慢性疾病有急性并发症、肝硬化、血液透析、糖尿病、一般肿瘤患者中度：2分营养量中度增加：腹部大手术、脑卒中、重度肺炎、血液恶性肿瘤重度：3分营养量明显增加：颅脑损伤、骨髓移植、大于APACHE10分的ICU患者第24页/共83页0分正常营养状态 轻度（1分）3个月内体重丢失5%或食物摄入为正常需要量的5075中度（2分）2

10、个月内体重丢失5%或前一周食物摄入为正常需要量的2550 或BMI18.5-20.5伴有一般情况差重度（3分）1个月内体重丢失5%（3个月内体重下降15）或BMI 18.5 并伴有一般情况差或者前一周食物摄入为正常需要量的025 3项问题任一个符合就按照其分值，几项都有按照高分值为准项问题任一个符合就按照其分值，几项都有按照高分值为准第25页/共83页 总评分与营养风险的关系 总评分3分者重度营养风险或营养不良可能，即应该使用营养支持 总评分10%-15% BMI18.5 NRS3分或SGA C级评分 血浆白蛋白12小时 第41页/共83页第42页/共83页 对危重症病人来说，维持机体水、电解

11、质平衡为第一需要 营养液的容量应根据病情及每个病人具体需要，综合考虑每日液体平衡与前负荷状态确定，并根据需要予以调整 CRRT时水、电解质等丢失量较大，应注意监测血电解质 每日常规所需要的电解质主要包括钾、钠、氯、钙、镁、磷第43页/共83页 推荐意见5: 维生素与微量元素应作为重症病人营养支持的组成成分。创伤、感染及ARDS病人，应适当增加抗氧化维生素（C级）及硒的补充量（B级） 可添加VitC、VitE和-胡萝卜素等抗氧化物质 -2006中华医学会重症医学分会指南第44页/共83页 维持和改善肠粘膜屏障功能 促进肠蠕动功能的恢复 加速门静脉系统的血液循环 促进胃肠道激素的分泌 营养物质中的

12、营养因子直接进入肝脏黎介寿, 中国临床营养杂志 2003; 11(3):171-172.第45页/共83页 胃肠道功能存在（或部分存在），但不能经口正常摄食的重症病人，应优先考虑给予肠内营养 只有肠内营养不可实施时才考虑肠外营养 多项临床研究得出肠外营养能增加感染并发症，肠内营养无论是在支持效果、花费、安全性还是可行性上都要明显优于肠外营养 第46页/共83页经口摄食不能、不足或禁忌者；营养的需要量增加，而摄食不足者：大面积烧伤、创伤、脓毒症、恶性肿瘤等；胃肠道疾病：短肠综合征、胃肠道瘘、炎性肠道疾病、胰腺疾病等；其它：术前、后的营养补充，肝、肾功能不全的患者等。只有肠内营养不可实施时才考虑肠

13、外营养Q：早期早期肠内营养与肠内营养与延迟延迟肠内营养，哪个更好？肠内营养，哪个更好？中国重症加强治疗病房危重患者营养支持指导意见(2006)第47页/共83页 当重症病人出现肠梗阻、肠道缺血时，肠内营养往往造成肠管过度扩张，肠道血运恶化，甚至肠坏死、肠穿孔 严重腹胀或腹腔间室综合症时，肠内营养增加腹腔内压力，高腹压将增加返流及吸入性肺炎的发生率，并使呼吸循环等功能进一步恶化 对于严重腹胀、腹泻，经一般处理无改善的病人，建议暂时停用肠内营养 第48页/共83页 肠内营养途径 经口 管饲 鼻胃管 鼻空肠 经皮内镜下胃造口（percutaneous endoscopic gastrostomy,

14、PEG) 经皮内镜下空肠造口术（percutaneous endoscopic jejunostomy, PEJ） 术中胃/空肠造口 经肠瘘口第49页/共83页 经鼻胃管途径 常用于胃肠功能正常，非昏迷以及经短时间管饲即可过渡到口服饮食的患者 优点：简单易行 缺点：返流、误吸、鼻窦炎、上呼 吸道感染的发生率增加 经鼻空肠置管 优点：返流与误吸的发生率降低、 患者对肠内营养的耐受性增 加 缺点：喂养开始阶段，营养液渗透 压不宜过高中国重症加强治疗病房危重患者营养支持指导意见(2006)第50页/共83页经鼻胃管途径经鼻胃管途径经鼻空肠置管经鼻空肠置管经胃经胃/空肠造口空肠造口经皮内镜下胃造口术经

15、皮内镜下空肠造口术肠内营养的途径第51页/共83页鼻胃管饲否鼻肠管饲是高度肺吸入风险鼻胃(肠)管饲否胃造口术否空肠造口术是高度肺吸入风险胃肠造口术是预测时间6周?管饲喂养第52页/共83页 推荐意见2：对不耐受经胃营养或有返流和误吸高风险的重症病人，宜选择经空肠营养。（B级） 减少胃潴留、呕吐和误吸与肺炎的发生 提高重症病人的热卡和蛋白的摄取量 缩短达到目标肠内营养量的时间 第53页/共83页 分次给予： 分次推注100-200ml，10-20min完成 分次输注：每次量在2-3h完成，间隔2-3h 连续输注：20ml/h起，逐渐维持滴速100-120ml/h 宜从少量开始，250-500ml

16、/d，5-7d达到全量第54页/共83页 推荐意见3：重症病人在接受肠内营养（特别经胃）时应采取半卧位，最好达到3045 头高位可以减少误吸，及其相关肺部感染的可能性 第55页/共83页 在肠内营养输注过程中，以下措施有助增加对肠内营养的耐受性： 对肠内营养耐受不良（胃潴留200ml、呕吐）的病人，可促胃肠动力药物 肠内营养开始营养液浓度应由稀到浓 使用动力泵控制速度，输注速度逐渐递增 在喂养管末端夹加温器，有助于病人肠内营养的耐受第56页/共83页病人能经口进食吗?否胃肠是否有功能？经口进食(能摄入80以上的营养)有消化吸收功能？肠外营养高 血 脂？预消化配方否否是无是是是是是否高 血 糖？

17、肠道功能问题？（腹泻便秘）需要限制水的摄入标 准 配 方否否膳食纤维配方低 糖 配 方低 脂 配 方高 热 卡 配 方第57页/共83页腹泻高血糖腹胀第58页/共83页 应激性高血糖 ICU中普遍存在的一种临床现象 直接影响各类重症患者预后的独立因素 高血糖的发病原因 接受高热卡膳：(6.288.37) 103kJ/L 糖尿病 高代谢或皮质激素治疗期间 老年患者：糖耐量不足中国重症加强治疗病房危重患者营养支持指导意见(2006)彭承宏等, 中国实用外科杂志 1995; 15(6):362-364.第59页/共83页 严格控制血糖的意义 降低病死率 (多器官功能衰竭引起的死亡) 降低并发症 (感

18、染、脓毒血症等等) 缩短机械通气时间与住院时间 降低住院总费用中国重症加强治疗病房危重患者营养支持指导意见(2006)E理想的目标血糖：理想的目标血糖：6.1-8.3 mmol/L第60页/共83页 密切检测血糖，及时调整胰岛素用量，防止低血糖发生 控制葡萄糖的摄入量与速度在200g/d 营养液的输入应当注意持续、匀速输注，避免血糖波动E任何形式的营养支持，应配合强化胰岛素任何形式的营养支持，应配合强化胰岛素治疗，严格控制血糖水平治疗，严格控制血糖水平8.3mmol/L，并应避免低血糖发生并应避免低血糖发生中国重症加强治疗病房危重患者营养支持指导意见(2006)第61页/共83页 推荐意见：任

19、何形式的营养支持，应配合强化胰岛素治疗，严格控制血糖水平150mg/dl，并应避免低血糖发生。（A级） 在实施强化胰岛素治疗期间，应当密切监测血糖，及时调整胰岛素用量，防治低血糖发生 重症病人的营养支持中，葡萄糖常作为非蛋白质热量的主要组成部分,葡萄糖的摄入的量与速度，直接影响血糖水平。一般情况下，葡萄糖的输入量应当控制在200g/d 营养液的输入应当注意持续、匀速输注，避免血糖波动 第62页/共83页 同服治疗药物 抗生素治疗改变了肠道内正常菌群 营养不良或低蛋白血症 小肠绒毛数目和高度减少及血管内胶体渗透压下降 膳食因素 膳食中乳糖、脂肪、纤维素含量及渗透压 细菌污染 配制、输送、室温下时间过长彭承宏等, 中国实用外科杂志 1995; 15(6):362-364.第63页/共83页高热、脱水补充液体，纠正血容量补充液体，纠正血容量+ +退热退热+ +避免抗生素过分使避免抗生素过分使用用脂肪吸收不良建议短肽配合胰酶，帮助脂肪吸收建议短肽配合胰酶，帮助脂肪吸收+ +避免使用脂肪避免使用脂肪含量过高的营养制剂含量过高的营养制剂长期禁食后先用葡萄糖盐水进行过渡，耐受后再行肠内营先用葡萄糖盐水进行过渡，耐受后再行肠内营养养药物影响暂停肠内营养暂停肠内营养+ +尽量停用药物尽量