肾性高血压课件

1、2021/3/231肾性高血压2021/3/232肾素-血管紧张素-醛固酮系统活化利钠多肽作用失调PEG2,PGI2,NO生成减少胰岛素抵抗肾小球滤过率下降甲状旁腺激素分泌增加血管平滑肌胞内Ca2+增加激肽、髓质素生成减少水钠潴留血容量增加外周血管阻力增加高血压高血压传入肾反射交感神经系统活化血管壁增厚内皮素生成增加+内源性喹巴因增加2021/3/233什么是肾性高血压什么是肾性高血压? 广义的肾性高血压指继广义的肾性高血压指继发于肾脏疾病的高血压。发于肾脏疾病的高血压。肾脏疾病是指肾实质性疾肾脏疾病是指肾实质性疾病、肾血管性疾病、先天病、肾血管性疾病、先天性肾脏发育异常。高血压性肾脏发育异常

2、。高血压本身可引起肾脏损害本身可引起肾脏损害,后者后者可以使高血压难以控制可以使高血压难以控制,导导致顽固性高血压。因此致顽固性高血压。因此,肾肾损害是高血压的后果损害是高血压的后果,也是也是顽固性高血压的原因。顽固性高血压的原因。2021/3/234病因及发病机制病因及发病机制肾实质疾病引起的高血压肾实质疾病引起的高血压,不同肾实质疾病高不同肾实质疾病高血压发病率有所不同血压发病率有所不同,但是病理出现肾小球硬但是病理出现肾小球硬化及肾间质纤维化、临床表现肾功能不全时化及肾间质纤维化、临床表现肾功能不全时,高血压发病吕均显著增加。高血压发病吕均显著增加。2021/3/235常引起高血压的肾实

3、质疾病v反流性肾病反流性肾病（约（约2050%）v 慢性肾盂肾慢性肾盂肾炎（约炎（约1030%）v肾盂积液肾盂积液（约（约1020%）原发性肾小球疾病原发性肾小球疾病:毛细血管内增生性肾炎毛细血管内增生性肾炎（约（约80%） 新月体肾炎新月体肾炎 （约（约6070%）局灶阶段性硬化（约局灶阶段性硬化（约7580%）膜性肾病膜性肾病 （约（约4060%）系膜增生性肾炎（约系膜增生性肾炎（约3050%）IgA肾病（约肾病（约4050%） 微微小病变肾病（约小病变肾病（约2030%）单侧肾单侧肾脏疾病脏疾病双侧肾双侧肾脏疾病脏疾病继发性肾继发性肾小球疾病小球疾病终末期肾终末期肾脏病脏病 糖尿病肾病糖

4、尿病肾病（约（约7075%）狼疮性肾炎狼疮性肾炎（IV、VI常见）常见） 慢性间质性肾慢性间质性肾炎（约炎（约50%）成人型多囊肾成人型多囊肾（约（约6075%） 溶血性尿素综溶血性尿素综合征（约合征（约70%）慢性肾衰竭（约8090%） 肾移植后（第一年约5060%）2021/3/236肾素-血管紧张素-醛固酮系统活化利钠多肽作用失调PEG2,PGI2,NO生成减少胰岛素抵抗肾小球滤过率下降甲状旁腺激素分泌增加血管平滑肌胞内Ca2+增加激肽、髓质素生成减少水钠潴留血容量增加外周血管阻力增加高血压高血压传入肾反射交感神经系统活化血管壁增厚内皮素生成增加+内源性喹巴因增加肾素-血管紧张素-醛固酮

5、系统（RAAS）活化2021/3/237临床表现临床表现与原发性高血压比较与原发性高血压比较,肾实质性高血压具有以下特点肾实质性高血压具有以下特点:1、易于进展易于进展成成恶性高血压恶性高血压 血压急剧增高血压急剧增高,舒张压超过舒张压超过130mmHg,眼底出血眼底出血,渗出（高血压眼底渗出（高血压眼底级病变）或（和）视神经乳头级病变）或（和）视神经乳头水肿（水肿（级病变）即为恶性高血压。良性高血压后级病变）即为恶性高血压。良性高血压后端变为恶性高血压的发生率在肾实质高血压约比原端变为恶性高血压的发生率在肾实质高血压约比原发性高血压高出一倍。发性高血压高出一倍。2021/3/238临床表现临

6、床表现2、心血管并发症发生率高心血管并发症发生率高 血清肌酐（血清肌酐（Scr）水平是预测肾实质高血压患者）水平是预测肾实质高血压患者心血管事件的一个重要指标。终末期肾衰竭患者约心血管事件的一个重要指标。终末期肾衰竭患者约1/2死亡于心血管并发症死亡于心血管并发症,为第一死亡原因。为第一死亡原因。2021/3/2393、加速肾实质性疾病进展加速肾实质性疾病进展 慢性肾小球疾病的肾小球入球小动脉是舒张慢性肾小球疾病的肾小球入球小动脉是舒张状态状态,系统高血压容易侵入肾小球系统高血压容易侵入肾小球,造成肾小球内造成肾小球内高压力、高灌注及高滤过。此高压力、高灌注及高滤过。此“三高三高”即能加速残即

7、能加速残存肾小球硬化（局灶阶段性肾小球硬化至球性存肾小球硬化（局灶阶段性肾小球硬化至球性)。同时同时,长期高血压又能导致肾脏小动脉硬化长期高血压又能导致肾脏小动脉硬化,使小使小动脉壁增厚官腔变窄动脉壁增厚官腔变窄,肾小球缺血肾小球缺血,最后进展至肾最后进展至肾小球硬化（缺血性硬化）小球硬化（缺血性硬化）,所以肾实质性高血压所以肾实质性高血压患者病情常较重患者病情常较重,预后差。预后差。临床表现临床表现2021/3/2310治疗治疗积极治疗肾实质性高血压对预防心、脑血管并发症及延缓肾损害进展均有重要意义,合理治疗是指对慢性肾脏病患者的治疗性生活方式调查以及降压药物治疗。1、降压目标值、降压目标值

8、: 要想有效地保护靶器官,必须将高血压降低至目标值。不同的靶器官要求的降压目标值可能不同,它必须由大样本、前瞻、随机、对照临床循证医学测试来确定。目前被公认的肾实质性高血压降压目标值、主要是来自于90年代初、中期美国国立卫生研究院领导完成的MDRD研究。该研究显示,尿蛋白超过1g/d（尤其是出现大量蛋白尿）的慢性肾脏病患者,平均动脉压（MAP）需控制达92mmHg才能有效延缓肾损害进展。而且,在相同MAP水平上,降低收缩压（及脉压）比降低舒张压更重要,因此,他们推荐将血压125/75mmHg作为这类蛋白尿较多患者的降压目标值。2021/3/2311 至于尿蛋白量小于1g/d的慢性肾脏病患者,血

9、压应控制到什么水平,MDRD研究未下结论。但是,他们比较了MAP被控制达92mmHg时患者的肾损害进展情况,结果两者无异。因此,此后一些国际高血压指南即已将血压130/80mmHg定为这类蛋白尿较少患者的降压目标值。 高血压降到如此水平肯定对延缓慢性肾脏病进展有利,但是是否会增加心、脑血管事件?MDRD协作组对此也做了研究,结果显示:高血压降达上述目标值对患者（至少对未伴心、脑血管疾病的患者）十分安全,并未增加心、脑血管事件。但是,对伴有脑血管疾病的慢性肾脏病高血压患者（尤其已有脑卒中病史者）,这一目标值是否真正安全尚存争议,需待进一步研究澄清。治疗治疗2021/3/2312治疗2、降压药物的

10、选择、降压药物的选择 在治疗肾实质性高血压时,首要任务是将血压降达目标值,凡能有效降压、把血压降达目标值的药物均可应用。不过,在将血压降达目标值的前提下,不同降压药在肾脏保护作用上仍存在差异,应首选肾脏保护作用最强的药物,目前公认为RAAS阻断药。2021/3/2313治疗1、阻断肾素、阻断肾素-血管紧张素血管紧张素-醛固酮药物醛固酮药物2、钙通道阻滞剂、钙通道阻滞剂 钙通道阻滞剂分为双氢吡啶类CCB及非双氢吡啶类CCB,它们能通过扩张血管减少血管阻力、排钠利尿减少血容量两个环节的作用起到降压作用。与ACEI/ARB比较,CCB还有如下优点:降血压效果强,疗效不受食盐入量影响,（反而有不同程度

11、的利钠效应）,故而ACEI或ARB降压疗效不佳时,常需并用CCB;无咳嗽副作用（ACEI有此副作用）,不诱发高血钾,不升高Scr,肾功能不全或双侧肾动脉狭窄患者仍能应用,故在ACEI及ARB用药禁忌时,仍可选用CCB。3、其他降压药物、其他降压药物 已证实现代常用的其他降压药,如利尿剂、受体阻滞剂及受体阻滞剂等,都具有血压依赖性肾脏保护效应,使用这些药物治疗肾实质性高血压时,只要把系统高血压降达目标值,均能延缓肾功能损害进展。但是,至今并未发现这些药物具有非血压依赖性肾脏保护效应,所以一般仅作为降压药与前述药物联合应用。2021/3/2314最佳抗蛋白尿剂量的肾脏保护（最佳抗蛋白尿剂量的肾脏保

12、护（ROAD）研究）研究:贝那普利与氯沙坦治疗慢性肾功能不全患者的贝那普利与氯沙坦治疗慢性肾功能不全患者的随机对照研究随机对照研究文献解读文献解读2021/3/2315研究背景研究背景 越来越多的证据显示,除有效控制血压外,蛋白尿应被当作一种独立的危险因子和肾脏保护的基本治疗靶点 无论患者是否合并糖尿病,应用血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）或血管紧张素II 受体拮抗剂（ARB）干预肾素血管紧张素轴均可延缓慢性肾功能不全的进展LVH:左心室肥大;UACR:尿蛋白肌酐比值;HDL-C:高密度脂蛋白胆固醇J Am Soc Nephrol 2007; 18: 18891898.2021/3/2316

13、最佳抗蛋白尿剂量的肾脏保护（ROAD） 研究:贝那普利与氯沙坦治疗慢性肾功能不全患者的随机对照研究J Am Soc Nephrol 2007; 18: 18891898.2021/3/2317研究目的研究目的 主要目的是评价与常规剂量相比,贝那普利或氯沙坦的最佳抗蛋白尿剂量能否安全地改善伴有蛋白尿、非糖尿病性慢性肾功能不全患者的肾脏预后 次要目的是比较最佳抗蛋白尿剂量的贝那普利和氯沙坦的长期肾脏保护作用J Am Soc Nephrol 2007; 18: 18891898.2021/3/2318研究设计研究设计研究方法 南方医院肾脏科进行的前瞻性、随机化、开放性、盲法终点（PROBE）研究 3

14、60例伴有蛋白尿、非糖尿病肾病患者 患者随机接受贝那普利常规剂量（10mg/天,第1组）、贝那普利最佳抗蛋白尿剂量（中位数 :20mg/天,范围:1040mg/天,第2组）、氯沙坦常规剂量（50mg/天,第3组）或氯沙坦最佳抗蛋白尿剂量（中位数:100mg/天,范围:50200mg/天,第4组）治疗。平均随访时间为3.7 年 主要终点为至血清肌酐加倍、终末期肾病（ESRD）或死亡这一复合终点的时间 次要终点包括蛋白尿水平和肾脏疾病进展速率的变化J Am Soc Nephrol 2007; 18: 18891898.2021/3/2319研究设计研究设计患者入选标准 筛选前至少6周没有服用过AC

15、EI或ARB 血清肌酐水平1.55.0mg/dl（133442 mol/L） 肌酐清除率为2070ml/min/1.73m2,在筛选前3个月的变异 1.0g/d,且3个月J Am Soc Nephrol 2007; 18: 18891898.2021/3/2320研究设计研究设计患者排除标准: 需要立即透析 正接受皮质类固醇、非甾体类抗炎药或免疫抑制剂治疗 高钾或低钾血症（血清钾浓度5.6或3.5mmol/L） 肾血管疾病 在试验开始前一年内发生过心肌梗死或脑血管事件 结缔组织病以及阻塞性尿路疾病J Am Soc Nephrol 2007; 18: 18891898.2021/3/2321患者

16、基线特征患者基线特征患者基线特征a贝那普利氯沙坦患者基线特征a贝那普利氯沙坦常规剂量组(n=90)倍增剂量组(n=90)常规剂量组(n=90)倍增剂量组(n=90)常规剂量组(n=90)倍增剂量组(n=90)常规剂量组(n=90)倍增剂量组(n=90)年龄(岁)51.912.649.114.351.513.351.013.5 SBP150.726.6148.929.7149.324.5152.022.1男性(n,%)59(66)56(62)56(62)55(61) DBP86.217.386.315.786.113.586.113.6体重指数(Kg/m2:平均值标准偏差)22.53.922.8

17、4.222.75.823.33.1肾功能(m2:平均值标准偏差)c体表面积(m2:平均值标准偏差)1.70.21.70.21.70.21.70.2 血清肌酐(mg/ml)2.70.92.80.92.81.12.91.0肾病(n,%)b eGFR(mL/min/ 1.73m2)30.611.330.514.031.414.129.912.4 肾小球病变52(58)56(62)56(62)61(68) 肌酐清除率 (mL/min/ 1.73m2)33.914.735.112.234.415.533.814.0 高血压23(26)26(29)21(23)17(19) 尿蛋白排泄量(g/天) 多囊肾6

18、(7)3(3)2(2)2(2)中位数（Q1Q3）1.4(1.62.1)2.1(1.82.4)1.6(1.62.3)2.0(1.82.3) 间质性8(9)5(6)9(10)8(9)实验室参数(mmol/l:平均值标准偏差)d 原因未知1(1)0(0)2(2)2(2) 血清胆固醇5.41.65.31.55.51.45.41.5高血压(n,%)58(64)57(63)58(64)56(62) 血清甘油三酯1.91.51.91.42.01.22.11.7 抗高血压药物种类 血钾4.20.54.30.64.20.54.30.5 中位数2222血红蛋白(g/l:平均值标准偏差)105.024.1106.5

19、20.9105.720.9105.619.7 Q1Q303030303尿液中尿素排泄量(g/天:平均值标准偏差)5.21.95.21.75.11.75.21.4 血压(mmHg:平均值标准偏差)尿液中氯化物排泄量(mmol/天:平均值标准偏差)106.314.0107.112.6106.413.4107.712.3a 各组之间比较没有显著性差异。eGFR 为估算的肾小球滤过率;Q1 为第25 百分位数;Q3 为第75 百分位数。b 依据以往病史（包括肾活检）和当时的临床诊断结果（例如超声或CT 检查）c 将肌酐的单位转换为mmol/L,乘以88.4。酶法（肌氨酸氧化酶过氧化酶抗过氧化酶）测定血

20、清和尿液中肌酐水平。采用4 要素MDRD 等式计算eGFR:186 血清肌酐水平（mg/dl）-1.154 年龄（岁）-0.203。对于女性患者,该等式再乘以校正系数0.742。通过缩二脲方法 24 检测 小时尿样中尿蛋白排泄量。d 将胆固醇的单位转换为mg/dl,除以0.02586。将甘油三酯的单位转换为mg/dl,除以0.01129。J Am Soc Nephrol 2007; 18: 18891898.2021/3/2322研究流程研究流程评估入选资格（n=406）排除（n=46） 不符合入组标准（n=33） 拒绝入组（n=13）入组（n=360）随机分组进入为期8周的剂量倍增前期第1组

21、（n=90）进入为期8周的剂量倍增前期第2组（n=90）进入为期8周的剂量倍增前期第3组（n=90）进入为期8周的剂量倍增前期第4组（n=90）撤药（n=19）咳嗽16例（失访5例）血清肌酐升高1例高钾血症1例依从性差（失访）1例撤药（n=20）咳嗽14例（失访4例）血清肌酐升高2例高钾血症2例依从性差（失访）2例撤药（n=5）血清肌酐升高2例高钾血症1例依从性差（失访）2例撤药（n=6）血清肌酐升高2例高钾血症1例依从性差（失访）3例进入治疗期（n=84）接受药物剂量倍增（n=71）进入治疗期（n=84）接受药物剂量倍增（n=70）进入治疗期（n=88）接受药物剂量倍增（n=85）进入治疗期

22、（n=87）接受药物剂量倍增（n=84）撤药（n=4）咳嗽1例高钾血症1例低血压1例搬迁（失访）1例撤药（n=5）咳嗽1例血清肌酐升高1例高钾血症1例低血压2例撤药（n=3）血清肌酐升高1例高钾血症1例低血压1例撤药（n=6）高钾血症2例低血压1例搬迁（失访）3例完成试验（n=83）完成试验（n=84）完成试验（n=88）完成试验（n=84）J Am Soc Nephrol 2007; 18: 18891898.2021/3/2323氯沙坦倍增剂量降低主要终点事件风险优于常规剂量J Am Soc Nephrol 2007; 18: 18891898.高危患者人数第1组:贝那普利常规剂量组 83

23、 77 63 57第2组:贝那普利倍增剂量组 84 83 78 69第3组:氯沙坦常规剂量组 88 83 70 62第4组:氯沙坦倍增剂量组 84 82 79 71根据意向性治疗（ ITT）分析评估达到主要复合终点（血清肌酐加倍、ESRD或死亡）的患者比例估计的Kaplan-Meier生存曲线2021/3/2324氯沙坦倍增剂量降低主要终点事件风险优于常规剂量J Am Soc Nephrol 2007; 18: 18891898.高危患者人数第1组:贝那普利常规剂量组 67 64 53 47第2组:贝那普利倍增剂量组 65 65 62 55第3组:氯沙坦常规剂量组 82 77 67 58第4组

24、:氯沙坦倍增剂量组 78 75 72 66根据符合方案原则分析评估达到主要复合终点（血清肌酐加倍、ESRD或死亡）的患者比例估计的Kaplan-Meier生存曲线2021/3/2325氯沙坦倍增剂量降低蛋白尿优于常规剂量J Am Soc Nephrol 2007; 18: 18891898.2021/3/2326氯沙坦倍增剂量延缓eGFR下降优于常规剂量J Am Soc Nephrol 2007; 18: 18891898.2021/3/2327氯沙坦倍增剂量不显著影响肌酐清除率J Am Soc Nephrol 2007; 18: 18891898.2021/3/2328氯沙坦倍增剂量降压疗效与常规剂量相当J Am Soc Nephrol 2007; 18: 18891898.2021/3/2329氯沙坦倍增剂量组尿液中尿素和氯化物排泄量与常规剂量组相当J Am Soc Nephrol 2007; 18: 18891898.2021/3/2330常规降压药的使用